黃桂花

【摘要】 目的：術(shù)中自體血液回收（intraoperative blood salvage，IBS）可有效緩解庫存血供需矛盾，降低異體血回收并發(fā)癥的風(fēng)險，探討品管圈活動對于心臟手術(shù)自體血液回收的意義。方法：選取2016年6月-2017年5月在本院進行心臟手術(shù)且實施IBS的患者60例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，各30例。對照組進行常規(guī)IBS，研究組由QCC小組負(fù)責(zé)進行IBS，比較兩組回收血液的紅細(xì)胞畸形及紅細(xì)胞回收率。結(jié)果：研究組紅細(xì)胞畸形率（13.26±5.49）%，對照組為（15.19±6.52）%，兩組紅細(xì)胞畸形率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.002，P=0.220）。研究組紅細(xì)胞回收率為（76.83±10.19）%，明顯高于對照組的（69.98±6.26）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.135，P=0.003）。結(jié)論：品管圈活動可顯著提高心臟手術(shù)中自體血液回收率，同時亦可提高QCC小組成員的綜合素質(zhì)及學(xué)術(shù)水平，可于臨床上推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 品管圈； 自體血液回收； 心臟手術(shù)； 回收率

【Abstract】 Objective：Intraoperative blood salvage （IBS） can effectively alleviate the contradiction between supply and demand of blood supply，reduce the risk of allogeneic blood recovery complications. To explore the significance of quality control circle activities in autologous blood recovery during cardiac surgery.Method：A total of 60 patients with heart surgery and IBS who were enrolled in our hospital from June 2016 to May 2017 were selected as the study objects.According to the random number table method，they were divided into study group and control group，30 cases in each group.The control group was given routine IBS，the study group was given responsible for IBS by the QCC team.The erythrocyte deformity and erythrocyte recovery rates between the two groups were compared.Result：The rate of erythrocyte deformity in the study group was （13.26±5.49）%，and in the control group was （15.19±6.52）%，there was no significant difference in the rate of erythrocyte deformity between the two groups （t=2.002，P=0.220）.The rate of erythrocytes recovery in the study group was （76.83±10.19）%，which was significantly higher than （69.98±6.26）% in the control group，the difference was statistically significant （t=3.135，P=0.003）.Conclusion： Quality control circle activities can significantly improve the recovery rate of autologous blood in cardiac surgery，and also improve the comprehensive quality and academic level of members of the QCC group，which can be further promoted in clinical practice.

【Key words】 Quality control circle； Intraoperative blood salvage； Cardiac surgery； Recovery rate

First-authors address：The Peoples Hospital of Gaozhou City，Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.21.024

心臟手術(shù)一直都被稱為“用血大戶”，心血管手術(shù)異體輸血需求率居所有手術(shù)種類之首[1]。目前，我國成人心臟手術(shù)平均輸血率約為70%，部分醫(yī)院心臟手術(shù)輸血率達到100%，在西方發(fā)達國家，行心臟外科手術(shù)的輸血率亦超過50%[2-3]。由于血庫臨床用血短缺，且異體輸血的風(fēng)險較大，不僅增加血源傳播性疾病和輸血相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險，還增加了患者感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，如何減少異體輸血率一直是心臟手術(shù)血液保護的臨床研究熱點[4]。術(shù)中自體血液回收（intraoperative blood salvage，IBS）技術(shù)是指將患者術(shù)中的出血經(jīng)過血液回收設(shè)備，收集、過濾、離心、洗滌等處理后，再安全輸給患者本人的技術(shù)[5]。IBS能有效緩解臨床用血的供需壓力，減少異體輸血帶來的不良風(fēng)險，如疾病傳播、輸血反應(yīng)等，目前此技術(shù)已在臨床上廣泛應(yīng)用[6]。近年來IBS成為心臟手術(shù)的主要供血來源，心臟手術(shù)中自體血液回收率的高低直接影響到血液保護的效果與成敗[7]。品管圈（quality control circle，QCC）由相同、相近或互補性質(zhì)的工作場所的人們自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體（亦稱QCC小組），團內(nèi)人員遵循一定的活動程序，相互合作并且集思廣益，解決問題時運用的科學(xué)統(tǒng)計方法[8]。本研究由手術(shù)室內(nèi)部7名護士自愿組成QCC小組，確立以提高心臟手術(shù)患者術(shù)中自體血液回收率為活動目標(biāo)，對影響心臟手術(shù)患者自體血液回收率因素進行分析并制定和落實整改措施?，F(xiàn)具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2017年5月在本院進行心臟手術(shù)且實施IBS的患者60例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；BMI 18～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查具有IBS禁忌證（結(jié)核、惡性腫瘤、手術(shù)血污染等）；肝、腎功能、電解質(zhì)等存在異常；存在感染性疾病及血液疾病。按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，各30例。所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書，該研究已經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 對照組進行常規(guī)IBS，研究組由QCC小組負(fù)責(zé)進行IBS。

1.2.1 成立QCC 由手術(shù)室內(nèi)部7名護士組成QCC，年齡21～47歲，平均（31.2±2.7）歲，平均手術(shù)室工作時間（6.3±1.4）年。選取資歷最長的護士任圈長，負(fù)責(zé)主持工作，其余圈員按計劃實施工作。QCC小組遵循品質(zhì)管理（PDCA）的原則開展活動。QCC活動一般步驟：主題選定、制定活動計劃、現(xiàn)狀調(diào)查、目標(biāo)設(shè)定、原因分析、要因確認(rèn)、對策制定、實施、效果評價及標(biāo)準(zhǔn)化。

1.2.2 主題確定 圈長組織QCC小組成員進行內(nèi)部討論，采取頭腦風(fēng)暴法提出多個可實施的主題，通過領(lǐng)導(dǎo)重視度、問題解決的急迫性、可行性、圈員能力等項目的進行評分比較和討論，確定活動主題方向：如何提高心臟手術(shù)中自體血液回收率。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查 召開圈會、制訂出影響心臟手術(shù)中自體血液回收率的調(diào)查表，內(nèi)容包括護理人員的關(guān)注度、設(shè)施操作要點、護理人員專業(yè)知識技能等，影響心臟手術(shù)中自體血液回收率的柏拉圖，見圖1。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 擬定目標(biāo)為：心臟手術(shù)中自體血液紅細(xì)胞回收率超過70%。

1.2.5 原因分析及要因確認(rèn) 圈員通過討論分析，從以下幾個方面探討影響心臟手術(shù)血液回收率的影響因素：人為因素、操作方法、儀器設(shè)施、環(huán)境等進行分析。最終確定主要的影響因素：血液回收的時機；清洗血墊紗布方法；浸泡鹽水的溫度；回收血液的吸引壓力；防止血液凝結(jié)的方法。

1.2.6 對策制定 要因確定后，圈員們再次以統(tǒng)計圖方法、80/20原則及頭腦風(fēng)暴，提出以可實施的具體對策，擬定出對策條，圈員們就每一條對策從效果性、可行性、自主性等指標(biāo)評分，評價方式仍然按5、3、1打分，其中圈長不參與打分，每條對策滿分90分，根據(jù)80/20原則，結(jié)合實際因素，評價總分超過72分本次品管圈擬實施的對策。

1.2.7 對策的實施、效果評價及標(biāo)準(zhǔn)化 術(shù)前正確連接自體血液回收機（Haemonetics Cell Saver 5，美國），將無菌儲血器與負(fù)壓吸引器相連，吸引力壓力設(shè)為（-150 mm Hg）[9]。于手術(shù)過程中，將術(shù)野內(nèi)的出血、積血等吸入無菌儲血器。雙腔引流管與無菌儲血器另一端相連，配置肝素作為抗凝劑

（50 IU/L），滴入速度與血液回收的速度比為1︰5，每隔10 min左右搖動儲血器，使血液與抗凝劑充分混勻。離心轉(zhuǎn)速設(shè)為5 600 r/min，待紅細(xì)胞分離至離心杯，杯內(nèi)的探頭探測到血層后，以4 ℃的0.9% NaCl作為洗滌液，洗滌速度為500 mL/min，洗滌至收血潔凈為止，洗滌液為回收血液的1.5倍左右。經(jīng)離心、洗滌處理后的血液泵入輸血袋儲存。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 在顯微鏡下觀察兩組紅細(xì)胞的畸形率，計算紅細(xì)胞回收率（%）=×100%（V2=洗滌后血容量；Hct2=洗滌后紅細(xì)胞壓積；V1=洗滌前血容量；Hct1=洗滌前紅細(xì)胞壓積）。伴隨成果的判定：采用自制評分表對圈員進行團隊精神、溝通技巧、QCC手法應(yīng)用、腦力開發(fā)、責(zé)任與榮譽、工作熱情共6項內(nèi)容進行調(diào)查，每項分值1～10分，分別計算出QCC實施前后的分值，并繪制雷達圖。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、身高、體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組紅細(xì)胞畸形及回收情況比較 研究組紅細(xì)胞畸形率（13.26±5.49）%，對照組為（15.19±6.52）%，兩組紅細(xì)胞畸形率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.002，P=0.220）。研究組紅細(xì)胞回收率為（76.83±10.19）%，明顯高于對照組的（69.98±6.26）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.135，P=0.003），見表2。

2.3 QCC實施前后伴隨成果比較 QCC實施后，各圈員的團隊精神、工作熱情、溝通技巧、責(zé)任與榮譽、腦力開發(fā)、QCC手法的應(yīng)用均得到了顯著提高，效果喜人，見圖2。

3 討論

近年來由于種種原因，血庫異體血源儲備不足，不能完全滿足日常的臨床需要，致使臨床用血的供需矛盾日益突出[10]。且異體輸血還會大大增加肝炎、梅毒、獲得性免疫綜合征等傳染性疾病傳染的風(fēng)險[11]。因此提高節(jié)約用血的意識及開展相關(guān)工作顯得十分必要，其中IBS因有降低傳染風(fēng)險，緩解臨床用血壓力等，于臨床上具有廣泛應(yīng)用[12]。研究顯示，自體回收血其細(xì)胞變形能力、ATP及DPG等各項指標(biāo)均顯著高于庫存血[13]，且其攜氧能力亦更高，可有效降低輸血后高鉀血癥及代性酸中毒等病發(fā)風(fēng)險[14]。同時自體回收血無須轉(zhuǎn)運及配型，大大降低了操作失誤率，也可以避免異體輸血引起溶血、發(fā)熱及過敏反應(yīng)[15]。

研究顯示，庫存血儲存時間超過3周，紅細(xì)胞懸液中畸形細(xì)胞的比率達80%，而儲存時間超過

6周，畸形細(xì)胞的比率超過95%[16]。有數(shù)據(jù)顯示，庫存血的紅細(xì)胞畸形率超過40%[17]。而本研究中，不論是采用QCC小組的研究，還是對照組，自體回收血中紅細(xì)胞的畸形率均不超過25.0%。采用QCC小組的研究組，其紅細(xì)胞回收率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.135，P=0.003）。說明品管圈對于IBS技術(shù)有一定的提高作用。開展品管圈活動有利于解決存在的問題，有效提高血液回收率，更好地為患者服務(wù)。品管圈活動激發(fā)了護理人員參與管理的積極性。通過此次品管圈活動，充分調(diào)動了圈員的工作積極性，提高了圈員學(xué)習(xí)自主性和團隊合作意識，并且提高了其創(chuàng)新能力、科研思維能力及策劃能力，從而進一步提高了護理質(zhì)量。QCC具有領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)和團隊結(jié)合的特點，側(cè)重于技能總結(jié)與學(xué)術(shù)水平的提高，同時可調(diào)動護理人員的積極性并提高其創(chuàng)造思維，發(fā)揮個人所長[18]。心臟手術(shù)出血回收有一定的突發(fā)性與不確定性，且IBS過程對醫(yī)療操作技術(shù)和知識水平有較高的要求，特別適合實施QCC活動。于實際實施過程中，圈長負(fù)責(zé)調(diào)動和發(fā)揮全體圈員的功能，引導(dǎo)圈員發(fā)表意見，發(fā)揮圈員們特長及聰明才智，解決實際操作中的各種問題[19]。通過創(chuàng)造積極向上的工作及討論氛圍，臨床操作得到規(guī)范，同時使各圈員的綜合素質(zhì)得到提高，亦使儀器得到了良好的保養(yǎng)。

綜上所述，品管圈活動不僅可以提高心臟手術(shù)自體血液回收率，還提高了圈內(nèi)工作人員的綜合素質(zhì)，對于異體血回輸有十分積極的意義。品管圈活動節(jié)約了庫存血的用量，進而降低了異體輸血并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改進效果較為明顯，保證了患者的安全。

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（收稿日期：2018-05-09） （本文編輯：李瑩瑩）