趙明明 張媛媛

【摘 要】目的：探討經(jīng)有效的動(dòng)脈置管管理降低先心患兒動(dòng)脈置管并發(fā)癥的方法與措施。方法：通過(guò)隨機(jī)選擇268例于2017年5月至6月來(lái)我科治療的先心病患兒作為研究對(duì)象，入組患兒為使用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的患兒，對(duì)照組患者給予常規(guī)導(dǎo)管維護(hù)，實(shí)驗(yàn)組患兒在對(duì)照組護(hù)理措施的基礎(chǔ)上實(shí)施安全護(hù)理。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組動(dòng)脈置管并發(fā)癥的發(fā)生率以及重新置管率明顯低于對(duì)照組。結(jié)論：動(dòng)脈置管患兒在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上實(shí)施安全護(hù)理，有利于降低動(dòng)脈置管并發(fā)癥發(fā)生以及重新置管率，減少患兒疼痛，降低患兒住院費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】 先心患兒 動(dòng)脈置管 安全護(hù)理 并發(fā)癥

動(dòng)脈置管在小兒先天性心臟病中扮演重要角色，它能夠監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改變、方便動(dòng)脈血?dú)夥治龊蛣?dòng)脈血乳酸濃度測(cè)定，還能夠用于動(dòng)脈注射及動(dòng)脈輸血。因此做好動(dòng)脈置管護(hù)理尤為重要。患兒在缺乏安全感、疼痛，麻醉失效后都會(huì)出現(xiàn)不同程度的躁動(dòng)，如果此時(shí)護(hù)理不當(dāng)，則會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管脫出、滲血、血腫等現(xiàn)象。嚴(yán)重者可危及患兒生命安全。一旦發(fā)生并發(fā)癥將會(huì)為患兒帶來(lái)疼痛以及住院費(fèi)用的增加，降低患兒家屬滿意度。故我科于2017年4月開(kāi)展了降低先心患兒動(dòng)脈置管并發(fā)癥的護(hù)理專(zhuān)案?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 一般資料

2017年5月至2017年6月我科收治先心病患兒305例，其中留置動(dòng)脈置管302例，根據(jù)設(shè)定的納入標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)拋硬幣的方法分為實(shí)驗(yàn)組130例和對(duì)照組138例。實(shí)驗(yàn)組先心病類(lèi)型為房間隔缺損20例，室間隔缺損54例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉7例，法洛氏四聯(lián)癥14例，室間隔缺損合并房間隔缺損5例，室間隔缺損合并卵圓孔未閉4例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，房間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例，肺動(dòng)脈狹窄合并房間隔缺損2例，主動(dòng)脈弓中斷2例，部分性肺靜脈異位引流1例，部分性肺靜脈異位引流合并房間隔缺損2例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位3例，部分型心內(nèi)膜墊缺損1例，肺動(dòng)脈狹窄5例，右室雙出口5例，主動(dòng)脈縮窄2例。對(duì)照組先心病類(lèi)型為房間隔缺損16例，室間隔缺損62例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉7例，法洛氏四聯(lián)癥11例，室間隔缺損合并房間隔缺損8例，室間隔缺損合并卵圓孔未閉2例，室間隔缺損、房間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉2例，室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并卵圓孔未閉1例，肺動(dòng)脈閉鎖1例，肺動(dòng)脈狹窄合并房間隔缺損3例，主動(dòng)脈弓中斷1例，主動(dòng)脈縮窄3例，大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例，部分型心內(nèi)膜墊缺損3例，肺動(dòng)脈狹窄6例，右室雙出口2例，部分性肺靜脈異位引流合并房間隔缺損1例，完全型肺靜脈異位引流1例，室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄合并主動(dòng)脈瓣狹窄1例，主動(dòng)脈瓣下隔膜合并二尖瓣返流1例，二尖瓣關(guān)閉不全1例，血管環(huán)2例，左冠脈起源異常1例。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)

⑴研究對(duì)象為2017年5月至6月入住我科的0-14歲先天性心臟病患兒

⑵入住ICU時(shí)間≥12小時(shí)

⑶入住ICU期間留置動(dòng)脈置管的患兒

3 要因分析

3.1患兒與家屬分離，無(wú)安全感。

ICU是特殊單元，入住ICU的患兒家屬不能陪同。在陌生的環(huán)境，離開(kāi)親人，患兒沒(méi)有安全感，易哭鬧，不能配合治療。

3.2麻醉失效后患兒煩躁

躁動(dòng)是全身麻醉并發(fā)癥之一，加之術(shù)后傷口疼痛，患兒在麻醉清醒早期躁動(dòng)異常，此過(guò)程中牽扯動(dòng)脈置管，導(dǎo)致滲血、滲液，甚至脫管。

3.3術(shù)后傷口疼痛

先心手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，術(shù)后傷口疼使患兒煩躁、哭鬧、擊打等均易牽拉、刺激動(dòng)脈置管，導(dǎo)致動(dòng)脈穿刺處滲血、滲液甚至脫管。

3.4更換體位時(shí)牽拉作用

患兒年齡小，對(duì)動(dòng)脈置管無(wú)意識(shí)。自主翻身時(shí)，約束帶強(qiáng)行牽拉動(dòng)脈留置針，導(dǎo)致置管脫出。

3.5先心術(shù)后液體負(fù)平衡導(dǎo)致皮膚松弛

先心患兒術(shù)后要求液體負(fù)平衡以減輕心臟做功，液體負(fù)平衡導(dǎo)致皮膚松弛，皮膚輕微的牽拉可致動(dòng)脈置管的移位脫出。

3.6對(duì)不能配合患兒更換敷貼時(shí)鎮(zhèn)靜不充分

更換敷貼時(shí)，對(duì)于不能配合的患兒未充分鎮(zhèn)靜，在更換過(guò)程中患兒肢體移動(dòng)，導(dǎo)致置管脫出。

3.7約束帶使用不當(dāng)

對(duì)于帶有動(dòng)脈置管肢體使用約束帶時(shí)，約束帶使用不當(dāng)，導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管牽拉脫出；帶有動(dòng)脈置管肢體從約束帶脫出，患兒自行改變體位，導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管牽拉脫出。

3.8輸液加壓袋漏氣

責(zé)任護(hù)士未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液加壓袋漏氣，導(dǎo)致動(dòng)脈血液回流至留置針內(nèi)，血液凝固，導(dǎo)致動(dòng)脈置管堵塞。

3.9護(hù)理人員對(duì)動(dòng)脈置管危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足

護(hù)理人員工作任務(wù)重，在工作當(dāng)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致動(dòng)脈置管并發(fā)癥以及脫管的危險(xiǎn)因素，例如未發(fā)現(xiàn)輸液加壓袋漏氣，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)脈血液回流至留置針內(nèi)，導(dǎo)致堵管或血栓形成。護(hù)理人員在更換敷貼時(shí)未按無(wú)菌操作規(guī)范執(zhí)行，導(dǎo)致感染。

3.10缺乏評(píng)估工具

為了具體了解動(dòng)脈置管并發(fā)癥以及脫管的原因，分析在臨床工作中可能存在的問(wèn)題，找出其中原因，針對(duì)其原因，繪制出了本科室發(fā)生動(dòng)脈置管并發(fā)癥以及脫管現(xiàn)象的魚(yú)骨圖如下。（見(jiàn)圖一）。

問(wèn)題確立如下

1.患兒缺乏安全感

2.患兒煩躁、疼痛

3.護(hù)理人員對(duì)動(dòng)脈置管危險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不足

4.護(hù)理人員缺乏責(zé)任心、操作不規(guī)范

5.缺乏評(píng)估護(hù)理成效的工具

專(zhuān)案的目的

1.識(shí)別動(dòng)脈置管并發(fā)癥的高危因素。

2.建立并完善動(dòng)脈置管安全護(hù)理規(guī)范性流程。

3.加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)。

4.降低本科室動(dòng)脈置管并發(fā)癥的發(fā)生率。

解決方法

1.成立專(zhuān)案小組 由組長(zhǎng) 1 名，副組長(zhǎng) 1 名 ，護(hù)師 3 名及護(hù)士3 名，組成專(zhuān)案小組。小組展開(kāi)分析討論并制訂對(duì)策，制定培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)內(nèi)容、督導(dǎo)專(zhuān)案改善措施的落實(shí)。

2.專(zhuān)案執(zhí)行計(jì)劃 本專(zhuān)案執(zhí)行期間為2017年4月至2017年7月，執(zhí)行過(guò)程分為計(jì)劃期、執(zhí)行期和評(píng)價(jià)期，依照此三期建立專(zhuān)案的進(jìn)度表，列表如下。（見(jiàn)表1）

執(zhí)行過(guò)程

1.對(duì)沒(méi)有安全感的患兒，提供盡可能的幫助和安撫，如適時(shí)的陪伴、 聊天、給予聽(tīng)音樂(lè)放松心情，或者將新生兒安置于輻射臺(tái)上，包被做成鳥(niǎo)巢狀等。

2.與醫(yī)生進(jìn)行溝通，對(duì)煩躁易動(dòng)患兒給予個(gè)體化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。適度的鎮(zhèn)靜可避免患兒突然清醒或躁動(dòng)所致的不良后果（如自我拔管、意外拔除有創(chuàng)檢測(cè)導(dǎo)管等）[1]。

3.對(duì)于皮膚松弛的患兒，移動(dòng)置管肢體時(shí)，應(yīng)多加小心。

4.對(duì)不能配合的患兒，更換敷貼時(shí)應(yīng)給予充分鎮(zhèn)靜。

5.對(duì)于帶有動(dòng)脈置管肢體使用約束帶時(shí)應(yīng)注意松緊適宜，經(jīng)常觀察動(dòng)脈置管處的情況。

6.經(jīng)常檢查輸液加壓袋是否漏氣，保證其處于功能狀態(tài)。

7.在進(jìn)行管道維護(hù)時(shí)必須遵循無(wú)菌原則，防止感染發(fā)生[2]。

8.采血后及時(shí)沖管，保持管道通暢，避免血栓形成。

9.制定護(hù)理成效評(píng)估的工具，每班評(píng)估動(dòng)脈置管危險(xiǎn)因素，做好防控工作。

10.提高護(hù)士安全意識(shí)，加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，做到全面把握患兒病情，對(duì)患兒負(fù)責(zé)。

效果評(píng)價(jià)

對(duì)照組與觀察組干預(yù)結(jié)果比較。如表2：

2017年4月-7月，實(shí)施專(zhuān)案改善活動(dòng)期間，本科室共收治先心病患兒298例，提高動(dòng)脈置管安全管理后有8例滲血，，0例管道堵塞、3例脫管病例發(fā)生，動(dòng)脈置管并發(fā)癥及脫管發(fā)生率由22.67%降至8.84%達(dá)到專(zhuān)案改善的目的。

結(jié)論

有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓提供連續(xù)、迅速的數(shù)據(jù)，有利于對(duì)心臟術(shù)后患者的心功能、血容量的判斷。此外，心臟術(shù)后患者常需進(jìn)行血?dú)夥治?，了解其呼吸功能和酸堿平衡情況，有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓通道的建立，避免了頻繁動(dòng)脈穿刺采血給患者造成的損傷[3]，也減少了護(hù)理人員動(dòng)脈采血的困難。先心病患兒由于年齡小、安全意識(shí)薄弱，對(duì)治療的依從性差，因此很容易出現(xiàn)安全事件[4]。我科對(duì)部分先心病患兒動(dòng)脈置管實(shí)施安全管理，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組動(dòng)脈置管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，成效顯著，有利于減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，值得應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]丁文祥，蘇肇伉.現(xiàn)代小兒心臟外科學(xué)[M].山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2013： 181

[2]王素英，林志霞.28例小兒先天性心臟病圍手術(shù)期的護(hù)理[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010，19（6）：158

[3]曲雪琴，于魯欣，常麗麗.體外循環(huán)下心臟術(shù)后有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士，2017，12：13-15

[4]庾少清，申葉林 ，昌艷軍.小兒先心術(shù)后動(dòng)脈置管的安全護(hù)理[J].醫(yī)藥衛(wèi)生，2016，（39）：177-307