張曉菲

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院采供中心，江蘇 蘇州 215000）

［關(guān)鍵字］ 醫(yī)院；高值耗材；全生命周期；追溯；評(píng)價(jià)分析

據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)醫(yī)用耗材費(fèi)用約占醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用40%～50%［1］，總醫(yī)用耗材收入占比也居高不下，醫(yī)用耗材的不合理使用，經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上性價(jià)比不高問(wèn)題突出。《關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)用耗材專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案的通知》（蘇衛(wèi)辦醫(yī)政〔2017〕27號(hào)），要求醫(yī)院要嚴(yán)格整治醫(yī)用耗材的管理，特別是高值耗材。我院從醫(yī)用高值耗材入院后的使用周期管理體系的角度出發(fā)，堅(jiān)持持續(xù)改進(jìn)的理念，從準(zhǔn)入前的循證分析、使用過(guò)程中的追溯管理、后期的評(píng)價(jià)分析三個(gè)方面來(lái)加強(qiáng)臨床醫(yī)用高值耗材的管理。

1 高值耗材準(zhǔn)入前的循證分析

“高值醫(yī)用耗材”主要指植介入類耗材，包括關(guān)節(jié)假體、心臟支架、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等，在歐美國(guó)家這類器械被稱為醫(yī)生偏好器械。顧名思義，雖然醫(yī)院是這些器械的實(shí)際采購(gòu)者，但是是由醫(yī)生決定對(duì)具體患者使用何種器械。由于這類器械占據(jù)了醫(yī)院供應(yīng)成本的61%，所以越來(lái)越受到醫(yī)院管理者的關(guān)注［2］。一次性高值器具，由于價(jià)值較高，也被歸為高值耗材。高值耗材的耗占比在醫(yī)院整體耗占比中所占份額較大。耗占比既能體現(xiàn)醫(yī)院的醫(yī)療實(shí)力，也能一定程度上反映患者醫(yī)療費(fèi)用的情況。在滿足醫(yī)院各?？普９ぷ鞯那疤嵯拢绾螠p輕患者均次醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)用高值耗材的合理使用，防止過(guò)度浪費(fèi)擠占新技術(shù)的擴(kuò)展，醫(yī)院管理者須重視高值耗材的準(zhǔn)入。

高值耗材的循證分析，在國(guó)外已形成HB-HTA模式，并已廣泛得到認(rèn)可。HTA指專門基于特定醫(yī)院背景，來(lái)幫助醫(yī)院對(duì)各類衛(wèi)生技術(shù)做管理決策而進(jìn)行的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估活動(dòng)［3］。我國(guó)HTA起步尚晚，目前上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院在醫(yī)用耗材管理人員中普及推廣循證管理、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估概念［3］，無(wú)錫市人民醫(yī)院對(duì)Mini-HTA在醫(yī)院醫(yī)用器械評(píng)價(jià)中的運(yùn)用做了深入分析［4］。HTA循證應(yīng)用將會(huì)在高值耗材管理中幫助管理者做出最科學(xué)的決策。我院在探索建設(shè)醫(yī)用耗材循證管理體系時(shí)，將高值耗材的中標(biāo)情況作為一個(gè)量化指標(biāo)，同時(shí)自去年起，我院高值耗材的準(zhǔn)入需在建立耗材簡(jiǎn)易評(píng)估模式的醫(yī)用耗材管理小組會(huì)議上通過(guò)，與HB-HTA里的內(nèi)部委員會(huì)類似。

高值耗材的循證首先從查找文獻(xiàn)開(kāi)始，以陶瓷膜封堵器與普通鈦鎳合金封堵器對(duì)比為例，對(duì)于臨床申請(qǐng)使用陶瓷膜封堵器，我們查文獻(xiàn)得知普通鎳鈦合金含鎳較高，較陶瓷膜封堵器相容性差，術(shù)后1個(gè)月血鎳濃度達(dá)最高值，術(shù)后6～9個(gè)月封堵器完全內(nèi)皮化后血鎳濃度才降至術(shù)前水平，陶瓷膜封堵器血鎳濃度1個(gè)月內(nèi)較置入普通鎳鈦合金封堵器明顯降低；而術(shù)后6個(gè)月基本無(wú)差異［5］。其取證的優(yōu)勢(shì)不是很充分，新產(chǎn)品的價(jià)格較同類產(chǎn)品價(jià)格明顯偏高，預(yù)計(jì)科室消耗的成本將大幅增加，患者負(fù)擔(dān)增加，所以不建議心內(nèi)科使用，心胸外科在小年齡組手術(shù)患者，考慮手術(shù)難度以及成功率，進(jìn)行限量使用。

2 高值耗材使用過(guò)程中追溯系統(tǒng)的溯源管理

我院2013年引入供應(yīng)鏈管理理念，在手術(shù)室、DSA實(shí)施了醫(yī)用高值耗材追溯系統(tǒng)，采用條形碼為出廠廠家原唯一識(shí)別條形碼，配送商需由生產(chǎn)廠家逐級(jí)授權(quán)，杜絕醫(yī)用耗材的假冒、串貨等非法行為。該系統(tǒng)將高值耗材分為兩種類型進(jìn)行管理：一種是備庫(kù)通用自購(gòu)型高值耗材。采供中心掃碼入庫(kù)，條形碼分為主副碼，主條碼代表貨號(hào)，副條碼代表有效期等，此類物資直接入庫(kù)出庫(kù)發(fā)票核對(duì)。另一種是備庫(kù)預(yù)存量型高值耗材。采供中心掃碼入庫(kù)，在輸入病歷號(hào)，調(diào)取HIS手術(shù)數(shù)據(jù)后，根據(jù)術(shù)中已使用的耗材明細(xì)生成入庫(kù)單，其余自動(dòng)退庫(kù)。該系統(tǒng)能夠完成高值耗材的閉環(huán)追溯管理，能追溯耗材批號(hào)使用者、使用醫(yī)生、使用手術(shù)名稱等信息。對(duì)于后期耗材的成本分析，以及耗材的不良事件有重大的意義，完善了耗材入院后全生命周期的監(jiān)控。通過(guò)此系統(tǒng)的使用，能夠使得條碼與實(shí)物一一對(duì)應(yīng)，并減少錯(cuò)收費(fèi)漏收費(fèi)造成患者費(fèi)用的差錯(cuò)，同時(shí)減少手工登記，節(jié)省人力成本。

3 高值耗材的評(píng)價(jià)分析

高值耗材后期的評(píng)價(jià)分析對(duì)高值耗材的管理至關(guān)重要。對(duì)于植入性高值耗材，我院進(jìn)行高值耗材溯源性倒查點(diǎn)評(píng)，從病例的高值耗材條碼開(kāi)始、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)等級(jí)、網(wǎng)上采購(gòu)記錄、發(fā)票、供應(yīng)商資質(zhì)等，確保高值耗材的安全使用。高值耗材臨床應(yīng)用管理專家組將高值耗材的使用與手術(shù)安全事件相結(jié)合，定期公布各級(jí)醫(yī)師具備的手術(shù)診療操作權(quán)限，動(dòng)態(tài)聯(lián)系某種高值耗材的使用，緊密聯(lián)系高值耗材使用中的不良事件，形成對(duì)高值耗材的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

對(duì)于一次性高值器具，建立醫(yī)生等級(jí)分級(jí)分類對(duì)應(yīng)，根據(jù)手術(shù)量限量供應(yīng)。建立各科室耗材占比指標(biāo)體系，將手術(shù)室醫(yī)用高值耗材的使用根據(jù)各?？七M(jìn)行分類，根據(jù)以下公式：

手術(shù)室耗占比=（手術(shù)室耗材收入-手術(shù)室記賬的高植耗材收入）/（手術(shù)室收入總金額-手術(shù)室記賬的高植耗材收入）*100%

病區(qū)耗占比=（各病區(qū)耗材收入-手術(shù)室記賬的非高植耗材收入）/（各病區(qū)收入總金額-手術(shù)室記賬的非高植耗材收入）*100%

將高值醫(yī)用耗材的使用與各科室掛鉤，通過(guò)管理耗占比來(lái)規(guī)范高值醫(yī)用耗材的使用。

2011年以來(lái)，我院通過(guò)定期的數(shù)據(jù)分析，按高值耗材的歸屬?？疲ㄈ绻强?、神經(jīng)外科、心內(nèi)科、放射科等）統(tǒng)計(jì)高值耗材的采購(gòu)金額、按高值耗材單個(gè)品種統(tǒng)計(jì)采購(gòu)金額、按科室統(tǒng)計(jì)高值醫(yī)用耗材的耗占比并與收入增長(zhǎng)幅度來(lái)進(jìn)行對(duì)比、按供應(yīng)商按年統(tǒng)計(jì)供貨金額并繪制相應(yīng)的餅圖等方法，使醫(yī)院管理者更詳細(xì)地了解高值耗材的成本。

4 討論

通過(guò)加強(qiáng)對(duì)使用周期醫(yī)用高值耗材的規(guī)范化管理，達(dá)到降低耗材使用的風(fēng)險(xiǎn)，降低耗占比，降低患者人均費(fèi)用。高值醫(yī)用耗材的循證管理，借助衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估等先進(jìn)工具進(jìn)行論證，從源頭由意識(shí)準(zhǔn)入向?qū)嶋H準(zhǔn)入轉(zhuǎn)變。高值耗材追溯系統(tǒng)的使用，規(guī)范了科室耗材使用的流程，提供了評(píng)價(jià)分析數(shù)據(jù)，為病歷評(píng)價(jià)、手術(shù)等級(jí)、耗材的使用量提供了全程的信息跟蹤。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，進(jìn)行對(duì)應(yīng)高值耗材分級(jí)診療使用品種、建立耗占比指標(biāo)體系、回顧性點(diǎn)評(píng)病歷等行為，來(lái)降低耗占比。合理使用高值耗材并非不讓使用耗材，而是要合理控制。我們不斷探索分析門診量、床位數(shù)以及手術(shù)等級(jí)來(lái)控制耗占比在合理的增長(zhǎng)范圍內(nèi)，同時(shí)基于大數(shù)據(jù)模型的建立，依靠信息化手段來(lái)分析均次費(fèi)用的增長(zhǎng)點(diǎn)、手術(shù)單次單品種耗材的使用量以及同級(jí)專家的不同耗占比情況，自主生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表，這樣才能逐步建立控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。