劉穎斌 王許安

摘 要 胰十二指腸切除術(shù)已經(jīng)開(kāi)展了百余年，從最初的高死亡率和高并發(fā)癥發(fā)生率而不被醫(yī)生所認(rèn)可，到逐漸成為常規(guī)術(shù)式，直至至今的微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)、聯(lián)合臟器切除的胰十二指腸切除術(shù)等等，突破了常規(guī)，也突破了當(dāng)初的很多不可能。胰十二指腸切除術(shù)的歷史是外科醫(yī)生不懈努力、醫(yī)療器械和技術(shù)的不斷發(fā)展的見(jiàn)證。

關(guān)鍵詞 經(jīng)典胰十二指腸切除術(shù) 擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù) 腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù) 機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)

中圖分類號(hào)：R735.9； R730.56 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2018）19-0012-03

A century-old history of pancreaticoduodenectomy*

LIU Yinbin**， WANG Xuan

（Department of General Surgery， Xinhua Hospital affiliated to School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200092， China）

ABSTRACT Pancreaticoduodenectomy has been carried out for more than one hundred years from the initial high mortality and high morbidity without being recognized by surgeons to gradually becoming a routine procedure. In recent years， the minimally invasive pancreaticoduodenectomy such as laparoscopic pancreaticoduodenectomy and robotic-assisted pancreaticoduodenectomy as well as pancreaticoduodenectomy with combined organ resection can be successfully performed， which broke through the routine and many original impossibilities. The history of pancreaticoduodenectomy is a witness to the unremitting efforts of surgeons and to the growing development of medical devices and technology.

KEy WORDS classical pancreaticoduodenectomy； extended pancreaticoduodenectomy； laparoscopic pancreaticoduodenectomy； robotic-assisted pancreaticoduodenectomy

1898年Alessandro Codivilla首次在國(guó)際上實(shí)行了胰十二指腸切除手術(shù)，奠定了現(xiàn)代胰腺外科的開(kāi)篇。至今胰十二指腸切除術(shù)已有120年，經(jīng)歷了從經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、機(jī)器人輔助的胰十二指腸切除術(shù)等幾個(gè)階段。

1 經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)

1898年，據(jù)Imola醫(yī)院的年報(bào)報(bào)道，Codivilla對(duì)一例侵犯了十二脂腸的胰頭部腫瘤患者施行了胰十二脂腸切除術(shù)（切除范圍：胰頭、十二脂腸的大部分以及遠(yuǎn)端胃），是目前有記載的最早的胰十二脂腸切除術(shù)，不幸的是患者術(shù)后可能出現(xiàn)了胰瘺，在術(shù)后21 d左右死亡[1]。

之后，1935年Whipple成功施行了二期胰十二指腸切除術(shù)[2]，成為胰十二脂腸切除術(shù)的原型。但是自Codivilla 到Whipple 跨度的37年期間，所采取的胰十二脂腸切除具體范圍都不一致，直到1937年，Alexander Brunschwig才完成了真正意義上的規(guī)范性的胰十二脂腸切除術(shù)，即在腸系膜上靜脈的右側(cè)切除胰頭，以及遠(yuǎn)端胃和十二指腸。至此，胰十二脂腸切除已經(jīng)定型[3]。1941年，Whipple完成了一期的胰十二指腸切除術(shù)，總結(jié)發(fā)表了41例經(jīng)驗(yàn)[4]，并證實(shí)了一期胰十二指腸切除術(shù)的安全性，也逐漸成為了治療胰頭癌和壺腹部癌的經(jīng)典術(shù)式，因此胰十二指腸切除術(shù)至今都被稱為Whipple術(shù)。另外，因?yàn)閃hipple采用的重建順序是膽腸、胰腸、胃腸，因此也被稱為Whipple法。之后，1944年，Child施行的胰十二指腸切除術(shù)，采用的重建順序是胰腸、膽腸、胃腸[5]，因此也被稱為Child法，是至今最為主流的吻合順序。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，1953年余文光教授首先在國(guó)內(nèi)施行了胰十二指腸切除術(shù)[6]。

這些胰十二指腸切除術(shù)切除的范圍包括了膽囊、膽總管遠(yuǎn)端、胰頭部、全部十二指腸和空腸的上端，以及附近的淋巴結(jié)和脂肪結(jié)締組織，之后采用Child順序重建，被稱為是經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)。

2 擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)

20世紀(jì)80年代以前，胰十二指腸切除術(shù)的死亡率為10%～44%，5年生存率不足5%，因此胰十二指腸切除術(shù)還是受到一定的限制的。到了80年代以后，得益于醫(yī)療水平和技術(shù)的提高，胰十二指腸切除術(shù)的安全性有了很大的提高，手術(shù)死亡率降至5%以下，5年生存率超過(guò)20%[6]，在手術(shù)切除指征和范圍上也突破了原來(lái)的禁忌，切除的適應(yīng)證從胰頭癌和壺腹部癌拓展到十二指腸惡性腫瘤、膽總管中下段癌、胰頭慢性炎癥等。另外切除范圍也擴(kuò)大了，除了擴(kuò)大的淋巴結(jié)切除外，腸系膜上靜脈、門靜脈的切除重建也較多地應(yīng)用于臨床，聯(lián)合肝、橫結(jié)腸等臟器的切除也逐漸被認(rèn)可。

最早提出擴(kuò)大胰十二指腸切除術(shù)的是Fortner，為了提高手術(shù)切除率、根治率和療效，1973年他首先報(bào)道了區(qū)域性胰頭癌切除術(shù)（regional pancreatoduodenctomy， RP）[7]，提出可以采用部分或者全胰及周圍的淋巴結(jié)、肝門以下的膽道、十二指腸及部分空腸、遠(yuǎn)端胃、整塊的橫結(jié)腸系膜，必要時(shí)聯(lián)合肝動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、門靜脈等切除重建。

在這篇文章的影響下，以日本為首的外科學(xué)者相繼支持并開(kāi)展了擴(kuò)大的胰十二指腸切除術(shù)，應(yīng)用較多的是門靜脈切除重建以及擴(kuò)大的淋巴結(jié)清掃術(shù)。使得胰十二指腸切除術(shù)的切除率從20%提高到了46%，聯(lián)合血管切除的5年生存率超過(guò)了20%[8-9]。

3 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)

保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)最早用于胰頭的良性疾病，切除范圍在經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)基礎(chǔ)上保留了胃及幽門下1.5 cm～2.5 cm的十二指腸。1944年Watson首先提出，但并未引起重視。之后1960年Imanaga[10]，1978年Longmire 和 Traverso也報(bào)道了2例保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)[11]，保留了胃的儲(chǔ)存、消化和分泌等生理功能，促進(jìn)了消化，改善了經(jīng)典胰十二指腸切除術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良的狀況，也減少了遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后的膽汁反流性胃炎、傾倒綜合癥等癥狀，但胃排空延遲的發(fā)生率確實(shí)較高。

之后，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)也應(yīng)用于胰頭癌患者，并且大宗病例分析也證實(shí)保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)和經(jīng)典的胰十二指腸切除術(shù)在術(shù)后遠(yuǎn)期生存率上并沒(méi)有顯著差別。但也有學(xué)者質(zhì)疑，胰頭癌易于侵犯周圍神經(jīng)、血管和淋巴結(jié)，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)可能會(huì)影響R0切除率，因此Imaizumi等[12]學(xué)者提出，為提高R0切除率，應(yīng)在術(shù)中對(duì)No 5/6 組淋巴結(jié)進(jìn)行快速檢測(cè)，如果是陰性則可以行保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)。由于患者術(shù)后的生存質(zhì)量較高，該術(shù)式使用的趨勢(shì)逐漸增加。

4 腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)

1994年，Gagner和Pomp完成了首例腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)[13]，對(duì)1例慢性胰腺炎患者施行了腹腔鏡下保留幽門的胰十二指腸切除。之后在他們初期施行的10例患者中，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹達(dá)40%，平均手術(shù)時(shí)間有8.5 h。國(guó)內(nèi)最早的腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)開(kāi)展于2002年，之后得益于超聲刀、切割閉合器等器械的更新，腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)快速發(fā)展，手術(shù)時(shí)間大幅度縮短，術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后生存期和開(kāi)放的并無(wú)差異，但出血量和住院時(shí)間優(yōu)于開(kāi)放的胰十二指腸切除[14]。

經(jīng)過(guò)10余年的發(fā)展，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)已經(jīng)成熟，腹腔鏡下胰腸重建、膽腸重建已可以順利完成。對(duì)胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富并經(jīng)過(guò)腹腔鏡訓(xùn)練的外科醫(yī)生，已經(jīng)成為常規(guī)開(kāi)展的方式了，并且手術(shù)指征也逐漸拓寬到和開(kāi)放手術(shù)的相似了[15]。

5 機(jī)器人輔助的胰十二指腸切除術(shù)

機(jī)器人輔助的胰十二指腸切除術(shù)是胰腺外科的一個(gè)新的熱點(diǎn)，因機(jī)器人系統(tǒng)可以提供三維視野，可以提供更穩(wěn)定的操作平臺(tái)和更精細(xì)化的操作，并且操作者可以坐著完成手術(shù)，因此較腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)更有優(yōu)勢(shì)[16]。

近年的文獻(xiàn)也證實(shí)，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胰十二指腸切除術(shù)，可以降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、提高脾臟保留率、縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間[17]。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和腹腔鏡胰十二指腸切除無(wú)顯著差異。但因?yàn)槠鋬r(jià)格較為昂貴，尚未得到普及。

胰十二指腸切除術(shù)是外科領(lǐng)域高難度手術(shù)的代表，它的發(fā)展和演變，代表了外科醫(yī)生和外科技術(shù)的發(fā)展。胰十二指腸切除術(shù)的發(fā)展史也是整個(gè)外科發(fā)展史的一個(gè)縮影。

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