孟祥英，薛興軍

（天津市第四中心醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)，天津 300010）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，但伴隨而來的工作壓力的增加、不合理的飲食結(jié)構(gòu)、體力活動(dòng)的減少及人口的老齡化等因素使冠心?。╟oronary heart disease，CHD）的發(fā)病率逐年上升［1］。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）因其創(chuàng)傷小、效果好已成為治療CHD的主要手段［2］。PCI術(shù)后常規(guī)服用抗凝藥物可有效降低不良心臟事件的發(fā)生率，而現(xiàn)實(shí)的情況是當(dāng)患者出院后，隨著疾病癥狀的改善，家庭經(jīng)濟(jì)情況及支持系統(tǒng)不足等因素，很多患者不能遵醫(yī)囑服藥［3］。因此，提高患者服藥依從性對(duì)PCI術(shù)后療效至關(guān)重要。延續(xù)護(hù)理是近年來興起的一種院外護(hù)理模式，是將院內(nèi)護(hù)理拓展至社區(qū)、家庭中，可以有效應(yīng)對(duì)患者在院外的健康問題和健康需求［4］。本研究利用微信平臺(tái)對(duì)PCI術(shù)后出院患者行延續(xù)護(hù)理，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 選取我院2015年6月至2016年1月行PCI治療的患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次行PCI治療；小學(xué)以上文化程度，具備一定的認(rèn)知能力和理解能力；擁有智能手機(jī)并能熟練使用微信；簽署知情同意書，能接受隨訪觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知交流障礙的患者；合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；不愿配合研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例。研究進(jìn)行過程中試驗(yàn)組有1例因個(gè)人原因退出研究，對(duì)照組隨訪過程中有2例無法取得聯(lián)系，最終確定試驗(yàn)組49例，對(duì)照組48例。試驗(yàn)組男28例，女21例；年齡38～59歲，平均（48．32±7．65）歲；文化程度：小學(xué)12例，初中17例，高中及以上20例。對(duì)照組男29例，女19例；年齡36～57歲，平均（47．48±7．84）歲；文化程度：小學(xué)14例，初中16例，高中及以上18例。2組患者在性別、年齡、文化程度及病情的嚴(yán)重程度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1．2 方法

1．2．1 成立延續(xù)護(hù)理小組 根據(jù)研究主題確定研究小組成員，包括1名科主任、1名主治醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)、4名護(hù)士及1名后臺(tái)管理員。

1．2．2 對(duì)照組干預(yù)方法 延續(xù)護(hù)理小組采用常規(guī)出院護(hù)理對(duì)PCI出院患者進(jìn)行電話回訪，每月回訪一次，由3名專職電話回訪護(hù)士進(jìn)行。回訪內(nèi)容包括：了解患者血壓及血糖的自測(cè)情況、飲食運(yùn)動(dòng)、有無不良心臟事件發(fā)生、用藥情況，給予健康教育和用藥指導(dǎo)并提醒其按時(shí)復(fù)診?？剖以O(shè)有咨詢電話，24 h提供相關(guān)疾病知識(shí)咨詢。

1．2．3 試驗(yàn)組干預(yù)方法 小組成員采用微信群對(duì)試驗(yàn)組成員進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。研究期內(nèi)，延續(xù)護(hù)理小組成員對(duì)每例患者進(jìn)行電話隨訪1次，每月上門隨訪1次，通過電話和上門隨訪了解患者在自我護(hù)理中存在的問題并進(jìn)行健康指導(dǎo)。

1．2．3．1 搭建微信平臺(tái) 建立PCI術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理微信群，群名為“我健康我快樂”，在患者出院前，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者通過掃描群二維碼進(jìn)群，并教會(huì)患者查看群信息及發(fā)送信息。出院前，向患者介紹研究計(jì)劃，告知患者相關(guān)觀察項(xiàng)目及記錄方法。

1．2．3．2 延續(xù)護(hù)理內(nèi)容 延續(xù)護(hù)理小組成員輪流值日，每天定時(shí)通過微信平臺(tái)推送冠心病相關(guān)知識(shí)及相關(guān)鏈接，并且每天保持一人群聊在線，為患者解答疾病相關(guān)問題。微信平臺(tái)推送內(nèi)容包括：（1）冠心病的相關(guān)知識(shí)：包括病因、癥狀、生活方式與冠心病的關(guān)系、冠心病患者的運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)及冠心病的預(yù)防及治療；（2）冠心病的急救知識(shí)：包括如何正確撥打急救電話、如何正確服藥、教會(huì)家屬心肺復(fù)蘇等急救方法；（3）PCI術(shù)相關(guān)知識(shí)：PCI治療原理、術(shù)后飲食運(yùn)動(dòng)、PCI術(shù)后用藥方法、術(shù)后遵醫(yī)囑用藥的重要性及不按醫(yī)囑服藥可能造成的危害、如何識(shí)別病情變化及病情變化的處理方式等。（4）病情監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者及家屬監(jiān)測(cè)血壓、血糖并進(jìn)行記錄，教會(huì)患者及家屬觀察并記錄有無牙齦出血、血尿、黑便、皮下出血等情況，有無胸悶、胸痛等心絞痛癥狀及咳嗽、氣促、雙下肢浮腫等心衰癥狀。（5）服藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)PCI術(shù)后遵醫(yī)囑服藥的重要性，設(shè)置溫馨提醒，責(zé)任護(hù)士在微信平臺(tái)定時(shí)提醒并督促患者按時(shí)服藥，并要求患者服藥后在微信群進(jìn)行反饋，對(duì)于未及時(shí)反饋的患者則進(jìn)行電話提醒服藥，囑患者定期復(fù)診，遵醫(yī)囑更換藥物和更改藥量，及時(shí)解答患者用藥方面的相關(guān)問題，對(duì)每次群內(nèi)交流的信息及時(shí)做好記錄并存檔。（6）心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士通過微信與患者一對(duì)一進(jìn)行溝通，了解患者心理變化及所擔(dān)心的問題，強(qiáng)調(diào)保持情緒穩(wěn)定的重要性。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 生活質(zhì)量 出院前及出院后6個(gè)月采用西雅圖心絞痛量表［5］測(cè)量2組患者的生活質(zhì)量情況。該量表共19個(gè)條目，5個(gè)維度，其中9個(gè)條目測(cè)量軀體活動(dòng)受限程度（PL），1個(gè)條目評(píng)估患者的心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS），2個(gè)條目反映心絞痛發(fā)作情況（AF），4個(gè)條目評(píng)價(jià)患者對(duì)治療的滿意程度（TS），3個(gè)條目評(píng)價(jià)患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度（DP）等。每個(gè)條目的得分需進(jìn)行正向化處理，即標(biāo)準(zhǔn)得分=（實(shí)際得分-此條目的最低得分）/（此條目最高得分-此條目最低得分）×100。得分越高，說明患者的生活質(zhì)量及生活狀態(tài)越好。

1．3．2 服藥依從性 采用Morisky服藥依從性量表［6］評(píng)價(jià)2組患者術(shù)后6個(gè)月的服藥依從性，該量表包括4個(gè)條目，每個(gè)條目1～4分，總分4～16分，得分越高，說明患者的服藥依從性越好。

1．3．3 不良心臟事件的發(fā)生率 了解并記錄出院后6個(gè)月內(nèi)2組患者心臟不良事件的發(fā)生情況。心臟不良事件包括：不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死、室性心律失常、心源性休克及死亡等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，干預(yù)前后2組生活質(zhì)量及服藥依從性比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，2組不良心臟事件發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 干預(yù)前后試驗(yàn)組和對(duì)照組生活質(zhì)量的變化 出院時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組生活質(zhì)量各維度及總均分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組生活質(zhì)量各維度及總均分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 干預(yù)前后試驗(yàn)組和對(duì)照組生活質(zhì)量的變化（±s，分）

表1 干預(yù)前后試驗(yàn)組和對(duì)照組生活質(zhì)量的變化（±s，分）

維度PL AS AF TS DP總均分干預(yù)前試驗(yàn)組73.41±9.96 62.54±6.54 59.37±8.67 70.41±9.51 54.54±6.54 64.05±8.92對(duì)照組74.17±10.92 61.45±5.99 57.87±8.74 69.87±9.10 53.75±6.14 63.42±8.63 t P t P 0.364 0.869 0.862 0.290 0.623 0.359 0.717 0.387 0.391 0.772 0.535 0.720干預(yù)后試驗(yàn)組89.32±12.36 76.56±8.25 78.62±11.86 89.95±10.51 72.54±9.35 81.40±10.32對(duì)照組83.51±11.96 69.24±7.93 69.31±10.68 79.96±9.53 63.65±8.56 73.13±10.64 2.389 4.523 4.125 4.979 4.959 3.945 0.019 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2．2 干預(yù)前后試驗(yàn)組和對(duì)照組服藥依從性比較 出院時(shí)，試驗(yàn)組和對(duì)照組的服藥依從性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組服藥依從性得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 干預(yù)前后試驗(yàn)組和對(duì)照組服藥依從性比較（x±s，分）

2．3 出院后試驗(yàn)組和對(duì)照組患者不良心臟事件發(fā)生率 隨訪6個(gè)月內(nèi)，根據(jù)患者就診記錄，試驗(yàn)組患者不良心臟事件的發(fā)生率為6例（12．24%），低于對(duì)照組的17例（35．42%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。見表3。

表3 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者不良心臟事件發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

PCI治療是臨床急性心肌梗死的主要治療手段，是采用心導(dǎo)管技術(shù)將狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，以改善心肌的血液關(guān)注。PCI術(shù)后，患者需長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗血小板藥物。然而，許多研究表明接受PCI治療的冠心病患者術(shù)后6個(gè)月能完全遵照醫(yī)囑服藥的僅占 23．0%～39．8%［7-8］，這就使PCI術(shù)后患者不良心臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加。張鴻雁［9］認(rèn)為，PCI術(shù)后患者服藥依從性差的主要原因是由于患者出院后缺乏持續(xù)的健康指導(dǎo)而導(dǎo)致的。張?jiān)频龋?0］通過電話隨訪，大大提高了PCI術(shù)后患者的服藥依從性，并降低了不良心臟事件發(fā)生率。由此可見，持續(xù)性的健康指導(dǎo)及信息支持可提高患者的服藥依從性，建立自我管理意識(shí)，從而提高治療效果。因此，本研究通過微信平臺(tái)這一現(xiàn)代化手段，有效地將患者和醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系起來，利用碎片化的時(shí)間，隨時(shí)隨地保持交流與聯(lián)系，從而及時(shí)解決患者的健康問題。工作人員每天定時(shí)推送疾病相關(guān)知識(shí)、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)等，定時(shí)提醒患者服藥，要求患者服藥后在微信群內(nèi)回復(fù)，確保患者已經(jīng)服藥，適時(shí)地進(jìn)行心理疏導(dǎo)以穩(wěn)定患者的情緒等，為患者提供更快捷、更高效的健康指導(dǎo)，同時(shí)也開辟了醫(yī)護(hù)溝通的新模式。通過為期6個(gè)月的研究，試驗(yàn)組患者的生活質(zhì)量及遵醫(yī)囑服藥依從性明顯高于對(duì)照組（P＜0．05），這說明通過微信平臺(tái)推送疾病相關(guān)健康指導(dǎo)及用藥提醒等服務(wù)已經(jīng)發(fā)揮作用，患者能夠按醫(yī)護(hù)人員要求進(jìn)行服藥，并能按照醫(yī)護(hù)人員推送的健康知識(shí)指導(dǎo)自己的生活，改變不良生活方式，從而提高生活質(zhì)量。這與李世峰等［11］的研究結(jié)果一致。此外，隨訪6個(gè)月內(nèi)，試驗(yàn)組患者不良心臟事件的發(fā)生率為6例（12．24%），低于對(duì)照組的17例（35．42%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。這與張鴻雁等［9］的研究結(jié)果一致，這是由于通過干預(yù)患者的服藥依從性大大提高，而堅(jiān)持服用抗血小板藥物可防止血栓形成，從而降低不良心臟事件的發(fā)生率。

綜上所述，通過微信平臺(tái)對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理的模式優(yōu)于傳統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理模式，其優(yōu)越性表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，采用微信這一現(xiàn)代化手段拉近了患者與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系，可以實(shí)現(xiàn)隨時(shí)交流和指導(dǎo)，大大節(jié)省了人力和時(shí)間；其次，通過微信推送疾病相關(guān)知識(shí)，有圖片、動(dòng)畫或視頻，圖文并茂，有助于患者理解并掌握相關(guān)知識(shí)；最后，通過設(shè)置服藥提醒活動(dòng)有效地督促了患者按時(shí)服藥，也增強(qiáng)了患者的自我管理意識(shí)。因此，采用微信平臺(tái)對(duì)PCI術(shù)后出院患者行延續(xù)性護(hù)理可有效提高患者的服藥依從性及生活質(zhì)量，降低不良心臟事件的發(fā)生率，從而改變臨床結(jié)局，值得在臨床推廣應(yīng)用。然而，本研究仍存在一定的局限性，比如一些患者不習(xí)慣采用微信交流，存在著信息漏看、不看的情況，而且，由于患者隨時(shí)提出問題，需要醫(yī)護(hù)人員全天候關(guān)注，增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量。此外，微信平臺(tái)只能作為出院后延續(xù)護(hù)理的輔助護(hù)理，不能替代醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。