郭宏網(wǎng)，謝?；?，陳成

泰州市姜堰中醫(yī)院骨傷科，江蘇泰州 225530

跟骨粉碎性骨折在臨床上十分常見，跟骨粉碎性骨折的出現(xiàn)不但給患者帶來了痛苦而且也影響了患者的行走功能，跟骨粉碎性骨折在成年人群體中尤其是男性中發(fā)生率較高，可能與男性承擔(dān)的社會角色相關(guān)[1-2]?；颊叩呐R床癥狀主要表現(xiàn)為外傷后足跟腫痛，不能站立行走，查體通常發(fā)現(xiàn)足跟局部腫脹畸形、劇烈壓痛、活動受限等[3]。跟骨粉碎性骨折會導(dǎo)致患者感到較大的痛感，對患者的日常生活和身心健康造成較大影響，跟骨粉碎性骨折的治療工作在近年來受到越來越多的關(guān)注[4]，在該次研究中，選取該院在2017年1月—2018年7月收治的30例跟骨粉碎性骨折患者作為觀察對象，回顧性分析解剖型鎖定板及螺釘內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究中，選取該院收治的30例跟骨粉碎性

骨折患者作為觀察對象，排除：（1）合并有嚴(yán)重臟器病變的患者；（2）智力有問題不能接受調(diào)查的患者；（3）中途轉(zhuǎn)院或停止治療的觀察的患者[5]。所有患者均經(jīng)過X線片、CT等確診為跟骨粉碎性骨折，骨折不穩(wěn)定，影響關(guān)節(jié)面，根據(jù)跟骨骨折Sanders分型均為III、IV型骨折，均需手術(shù)治療，其中單純左側(cè)14例，單純右側(cè)8例，雙側(cè)8例（其中雙側(cè)均手術(shù)2例，一側(cè)手術(shù)另一側(cè)保守治療6例），合并高血壓3例，合并糖尿病1例，排除合并鄰近部位骨折影響療效評價(jià)的患者，排除合并因顱腦損傷致意識障礙不能接受療效評價(jià)的患者。選取的患者中，年齡23～65歲，平均年齡（47.5±3.1）歲；30例均為男性；受傷原因：30例均為直接暴力損傷，多數(shù)因高處墜落所致。所有患者對研究目的等均有所了解，并且在開展此次研究之前簽署了知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者采取解剖型鎖定板及螺釘內(nèi)固定治療。首先對患者進(jìn)行麻醉處理，麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉成功后，取患者側(cè)臥位，切開患者骨折部位，將跟骨外側(cè)壁剝離，剝離方式為由下至上，剝離完成后，使用克氏針固定腓骨、距骨等位置，重點(diǎn)暴露骨折斷端及關(guān)節(jié)面，對骨折部位進(jìn)行整復(fù)復(fù)位，盡量使骨折解剖復(fù)位，保持關(guān)節(jié)面平整，若復(fù)位后有較大的骨缺損空隙，則使用同種異體骨塊對骨缺損空隙進(jìn)行填充，復(fù)位完成后，選擇合適的解剖型鎖定板和鎖定螺釘對跟骨進(jìn)行固定，術(shù)畢切口加壓包扎，常規(guī)放置負(fù)壓引流48～72 h，術(shù)后早期指導(dǎo)患者進(jìn)行積極功能鍛煉。手術(shù)前后影像對比見圖1、圖2、圖3。

圖1 術(shù)前CT（矢狀位）

圖2 術(shù)前CT(橫斷位)

圖3 術(shù)后X線

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療效果：在治療完成后，觀察記錄該組患者的療效情況，根據(jù)Maryland足功能評定標(biāo)準(zhǔn)，治療效果分為三個指標(biāo)：顯效（患者癥狀明顯改善，整體恢復(fù)良好）、有效（患者病情有了一定改善但還需繼續(xù)觀察用藥）、無效（患者的病情沒有任何改善，或者更加惡化），統(tǒng)計(jì)該組患者的治療總有效率（顯效率+有效率）。（2）觀察患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量等指標(biāo)，取各項(xiàng)指標(biāo)的平均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。（3）治療完成后對患者進(jìn)行為期一個月的跟蹤隨訪，觀察記錄患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)患者的并發(fā)癥總發(fā)生率。（4）在治療前后調(diào)查記錄患者的局部疼痛情況，為排除術(shù)后早期切口疼痛，治療后局部疼痛時(shí)間記錄點(diǎn)為治療后第3周，使用VAS疼痛評分表來進(jìn)行評價(jià)，將治療前后的疼痛評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究中的數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，將均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）作為計(jì)量資料表示方法，t作為組間數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 該組患者治療效果

該組患者中，治療顯效、有效的病例數(shù)分別為18例、11例，治療總有效率為96.7%（29/30）；該組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量等指標(biāo)均較傳統(tǒng)手術(shù)方法為優(yōu)，同時(shí)，該組患者中僅有2例患者出現(xiàn)了術(shù)后疼痛加重、切口感染等并發(fā)癥，治療的安全性和可行性較高。見表1。

表1 該組患者治療效果

2.2 患者治療前后的疼痛情況比較

將治療前后患者的疼痛情況進(jìn)行對比分析，得出的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 治療前后患者的疼痛評分比較[(±s)，分]

表2 治療前后患者的疼痛評分比較[(±s)，分]

時(shí)間疼痛評分治療前（n=30）治療后第3周（n=30）t值P值6.3±1.1 3.2±0.8 10.6530＜0.05

3 討論

近年來，隨著生活節(jié)奏加快，許多疾病的發(fā)生率也在逐漸提升，跟骨粉碎性骨折的發(fā)生率也有逐年上升的趨勢，在治療跟骨粉碎性骨折時(shí)，臨床上選用的方法也較多，一般包括外固定非手術(shù)治療和內(nèi)固定手術(shù)治療[6]。手術(shù)治療應(yīng)掌握好適應(yīng)證，一般來說，跟骨粉碎性骨折如果波及關(guān)節(jié)面并且導(dǎo)致跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角也就是Bohler’s角明顯變小，便有手術(shù)指征，通常累及關(guān)節(jié)面的跟骨粉碎性骨折、嚴(yán)重粉碎性跟骨粉碎性骨折、經(jīng)保守治療療效差的陳舊性跟骨粉碎性骨折均應(yīng)該積極采取手術(shù)治療[7]。如果這種情況不手術(shù)會導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，日后行走負(fù)重時(shí)會出現(xiàn)疼痛等癥狀。跟骨粉碎性骨折手術(shù)最佳時(shí)機(jī)是在受傷后7～14 d左右，時(shí)間太長后跟骨已在畸形的位置發(fā)生愈合，不可能再將其復(fù)位，只能日后出現(xiàn)疼痛后做補(bǔ)救性的跟距關(guān)節(jié)融合手術(shù)。需手術(shù)的跟骨粉碎性骨折對復(fù)位要求較高，一般需要恢復(fù)它的長、寬、高及關(guān)節(jié)面的平整和跟骨的內(nèi)外翻，如果達(dá)不到這些可導(dǎo)致外踝撞擊、創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎以及足部其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎，使足部在行走時(shí)疼痛，甚至走路困難，生活質(zhì)量下降。跟骨粉碎性骨折治療不當(dāng)還可能引起許多后遺癥[8]，包括（1）跟骨畸形或骨突形成：是最常見的后遺癥，當(dāng)跟骨畸形或骨突使外周局部壓力增大后，易形成胼胝、疼痛，由于跖側(cè)皮質(zhì)不平刺激跖筋膜，可造成跖筋膜炎而致疼痛。（2）距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；（3）腓骨肌腱卡壓綜合征；（4）跟腱無力、足外翻畸形等。一般來說，跟骨粉碎性骨折患者的治療方法不易統(tǒng)一，康復(fù)期長，對晚期效果難以做出正確評價(jià)，而且無法對每種類型骨折確定一種特殊有效的治療方法。所以針對不同類型的跟骨粉碎性骨折，采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，才能達(dá)到最好的治療效果。該組研究患者均為較復(fù)雜跟骨粉碎性骨折，采用解剖型鎖定板及螺釘內(nèi)固定治療取得了較好的臨床治療效果，解剖型鎖定板及螺釘內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間短，能夠使骨折復(fù)位后達(dá)到較佳的穩(wěn)定性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，在臨床應(yīng)用的效果良好。該次研究中，選取該院在2017年1月—2018年7月收治的30例跟骨粉碎性骨折患者作為觀察對象，回顧性分析解剖型鎖定板及螺釘內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折的臨床效果。結(jié)合實(shí)驗(yàn)觀察的結(jié)果，該組患者中，治療顯效、有效的病例數(shù)為18例、11例，治療總有效率為96.7%（29/30）；該組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量均較少，同時(shí)，該組中僅有2例患者出現(xiàn)了疼痛加重、切口感染等并發(fā)癥，治療的安全性和可行性高。同時(shí)，將治療前后患者的疼痛情況進(jìn)行對比分析，得出的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。可見，解剖型鎖定板及螺釘內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折的效果理想。

綜上所述，解剖型鎖定板及螺釘內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后治療有效率高，值得在臨床推廣應(yīng)用。