燒傷科與ICU聯(lián)合救治特重度燒傷患者體會

謝曉勇 袁海源 黃良通 沈勝生 霍麗貞 梁達(dá)榮

3例同時(shí)燒傷患者, 燒傷總面積均＞90%, Ⅲ度＞75%；合并吸入性損傷。經(jīng)過治療3～4個(gè)月, 患者先后治愈出院。同時(shí)救治3例特重度燒傷患者有相當(dāng)難度。成批患者的搶救成功經(jīng)驗(yàn)國內(nèi)已有不鮮的報(bào)導(dǎo), 然而不同的醫(yī)療單位?？萍夹g(shù)力量和醫(yī)療條件各異, 其取得的成績和獲得的經(jīng)驗(yàn)亦不同,為此, 特作如下報(bào)告。

1 臨床資料

2011年8 月18日～9月3日本科先后收治特重度燒傷患者8例, 其中有3例同時(shí)燒傷, 燒傷總面積均＞90%, Ⅲ度＞75%；合并吸入性損傷。3例患者一般資料, 見表1。

表1 3例患者一般資料

2 治療方法

3例患者其治療方法基本相同。入院后首先建立靜脈輸液通道, 即按第三軍醫(yī)大學(xué)燒傷補(bǔ)液公式計(jì)算抗休克治療［1］, 導(dǎo)尿后, 留置導(dǎo)尿管, 計(jì)算每小時(shí)尿量。隨后在全身麻醉下行氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸, 模式同步間歇指令通氣(SIMV), 同時(shí)對肢體或軀干燒傷焦痂切開減張?？垢腥鹃_始先用亞胺培南+硫酸阿米卡星, 然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)調(diào)整應(yīng)用抗生素?？垢腥局攸c(diǎn)放在創(chuàng)面處理上, 早期首次手術(shù)均在傷后5 d內(nèi), 手術(shù)方法采取切、削痂術(shù), 大約每隔1周做1次手術(shù), 手術(shù)次數(shù)從例1至例3, 分別共做12、9、8次, 有計(jì)劃將燒壞的皮膚(感染灶)去除, 減少細(xì)菌和毒素對身體的損害。創(chuàng)面覆蓋物選用異體皮或異種脫細(xì)胞真皮(豬皮)。創(chuàng)面修復(fù)主要靠移植微粒皮、郵票皮、網(wǎng)狀皮等不同形狀的自體皮膚。3例患者入院后經(jīng)燒傷科初步處理, 保證輸液與氣道通暢后住進(jìn)ICU, 由燒傷科醫(yī)生負(fù)責(zé)與ICU醫(yī)護(hù)人員組成搶救小組。每天組織1次病例討論。在ICU期間,重點(diǎn)做好監(jiān)護(hù)工作。分別在燒傷休克期、術(shù)后疼痛反應(yīng)期、情緒不穩(wěn)定時(shí)采用“睡眠療法”。每天從靜脈輸入保護(hù)重要臟器功能的藥物。定期抽血檢查各項(xiàng)生化指標(biāo), 常規(guī)做創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。休克期過后每天適當(dāng)給腸內(nèi)營養(yǎng), 根據(jù)病情靜脈輸入血漿、白蛋白、丙種球蛋白提高患者的免疫功能。病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回?zé)齻撇》坷^續(xù)治療。

3 結(jié)果

3例燒傷患者休克期補(bǔ)液量均大于公式計(jì)算量, 傷后第1個(gè)24 h輸入量均超過公式計(jì)算量5000～8000 ml, 尿量基本維持在50～100 ml/h。3例患者氣管切開均繼發(fā)了不同程度的肺部感染, 傷后開始選用強(qiáng)力而有效的抗生素, 雖然在防治早期敗血癥方面有一定作用, 但血象顯示全身性感染仍較嚴(yán)重, 主要表現(xiàn)在C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高, 中性粒細(xì)胞百分比持續(xù)在高位, 早期血小板計(jì)數(shù)明顯減少較為突出。血液生化檢查顯示心、肝、腎功能指標(biāo)不同程度異常。3例患者發(fā)生并發(fā)癥基本相同, 其中例3并發(fā)癥較多, 見表2。3例患者出現(xiàn)低蛋白血癥持續(xù)一段較長時(shí)間。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)先后檢查出銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌等。靜脈導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)曾出現(xiàn)1次陽性, 多次血培養(yǎng)均為陰性。雖然3例患者血培養(yǎng)未出現(xiàn)過陽性, 但均符合中華醫(yī)師協(xié)會提供的燒傷膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn), 主要表現(xiàn)為精神異常、體溫持續(xù)在38.5℃以上、呼吸＞35次/min、心率＞120次/min、腹脹、白細(xì)胞明顯升高。監(jiān)測生命指征、血氧飽和度、血?dú)饣菊? 休克期度過平穩(wěn)。3例患者均在2周內(nèi)利用異體(種)皮覆蓋絕大部分創(chuàng)面。治療過程分別共作了12、9、8次手術(shù), 創(chuàng)面基本消滅時(shí)間在2個(gè)月內(nèi)。整個(gè)治療過程生命指征雖有起伏, 但很快控制在相對穩(wěn)定狀態(tài)。3例均救治成功, 先后康復(fù)步行出院。

表2 3例入出院診斷

4 討論

同時(shí)收治3例燒傷總面積＞90%, Ⅲ度＞75%患者。本科自2009年開科以來還是首次遇到的棘手事情。幸好全院給予大力支持。按照救治成批患者的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo), 本院的做法是每例患者收進(jìn)住院。首先, 入住燒傷科, 經(jīng)高級醫(yī)師檢查后,逐一分配給下級醫(yī)生, 要求一個(gè)住院醫(yī)師和一個(gè)護(hù)士負(fù)責(zé)一個(gè)危重患者, 保證及時(shí)為患者補(bǔ)液抗休克治療, 并密切觀察患者病情變化。對特別危重而煩躁不安的患者, 首先考慮抗休克的同時(shí)要保證呼吸道的通暢, 必要時(shí), 直接送入手術(shù)室作氣管切開以及軀干和機(jī)體的焦痂切開減張。術(shù)后由麻醉醫(yī)師連同?？漆t(yī)生和護(hù)士將患者送入中心ICU病房, 隨同ICU醫(yī)護(hù)人員一起搶救患者。本組3例患者入院數(shù)小時(shí)內(nèi)便做了氣管切開術(shù), 同時(shí)也作了軀干及機(jī)體的焦痂切開減張。3例患者進(jìn)入中心ICU后, 本科醫(yī)生與ICU的醫(yī)護(hù)人員一起成立救治小組。燒傷科醫(yī)生負(fù)責(zé)開醫(yī)囑, 做好為患者輸液、用藥、創(chuàng)面修復(fù)等計(jì)劃, 有效地度過休克期和感染期；ICU負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù), 必要時(shí)讓患者采取鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜(即“睡眠療法”), 減輕體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng), 維持心肺功能的正?；顒? 各自優(yōu)勢互補(bǔ),不但順利渡過休克期, 而且患者的病情一直保持在相對的平穩(wěn)狀態(tài)。因此, 認(rèn)為ICU病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員雖然對燒傷專業(yè)知識不熟, 但是在燒傷外科醫(yī)師的指導(dǎo)下一起工作, 互補(bǔ)長短對救治成批特重度燒傷患者是有利、可取。

本組3例患者都有明顯的燒傷膿毒癥表現(xiàn)［2］。除了及時(shí)調(diào)整抗生素外, 更重要是醫(yī)生積極作了創(chuàng)面處理, 有計(jì)劃、有步驟地切除病灶。皮源不足的時(shí)候先給異體皮覆蓋。待供皮區(qū)(如經(jīng)切取過的供皮區(qū)頭、陰囊及其他部位)創(chuàng)面愈合后,又重新取皮及時(shí)移植到創(chuàng)面。經(jīng)過這樣處理, 創(chuàng)面膿毒癥很快得到控制。只有做好創(chuàng)面處理, 才能為救治特重度燒傷患者搶得時(shí)間。

多器官功能障礙綜合征(MODS)在特重度燒傷患者中發(fā)生率較高［3］。3例患者自受傷之日起直至病情尚未完全穩(wěn)定前, 其多個(gè)內(nèi)臟器官都有不同程度的功能障礙。以例3病情反應(yīng)最重, 出現(xiàn)了明顯的繼發(fā)性高血壓和急性膽囊炎。為了避免或減少M(fèi)ODS的發(fā)生, 本院采用的手段是當(dāng)患者一入院就開始應(yīng)用相應(yīng)的藥物保護(hù)各個(gè)重要臟器, 盡管這樣做了也難免MODS的發(fā)生, 這點(diǎn)從表2出院診斷里列出的并發(fā)癥可以得到說明。MODS的發(fā)生除了早期全身嚴(yán)重的創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)外, 主要原因還是創(chuàng)面的感染, 這就迫使醫(yī)生盡快處理病灶。早期切、削痂是唯一的辦法。首次手術(shù)時(shí), 大面積切痂在40%～60%, 然后用異體皮覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果術(shù)后檢查血小板計(jì)數(shù)逐步恢復(fù)正常。隨后經(jīng)過反復(fù)多次的手術(shù), 全身性感染得到較好的控制, 各個(gè)臟器的功能將逐漸恢復(fù)正常。

綜上所述, 救治特重度燒傷患者時(shí), 抗休克的計(jì)算公式只能作為一個(gè)基礎(chǔ)參考數(shù), 必須根據(jù)患者病情實(shí)際需要量作適當(dāng)調(diào)整補(bǔ)充；危及患者生命和損害其內(nèi)臟臟器的原因主要來自創(chuàng)面的感染, 一旦創(chuàng)面得到有效的覆蓋, 全身狀況將明顯改善；當(dāng)搶救成批特重度燒傷患者時(shí), 醫(yī)院中心ICU是燒傷科最佳的合作伙伴, 但必須是由燒傷科醫(yī)生主導(dǎo)。