CBL教學(xué)法聯(lián)合PDCA循環(huán)在兒童口腔醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

劉 佳， 張瑞涵， 李伯琦， 孫大磊， 劉奕杉

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒牙預(yù)防科， 烏魯木齊 830054)

兒童口腔醫(yī)學(xué)作為“口腔小綜合科”具有實(shí)踐性強(qiáng)、診療對(duì)象低齡化等特點(diǎn)，在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中要求學(xué)生以正在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的兒童作為診療對(duì)象，能夠綜合應(yīng)用口腔各亞專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技術(shù)和方法，對(duì)兒童口腔常見(jiàn)疾病進(jìn)行診斷和治療。而目前在口腔本科理論教學(xué)階段，因兒童口腔醫(yī)學(xué)的課程學(xué)時(shí)數(shù)較少，存在理論和臨床聯(lián)系不夠緊密的情況，同時(shí)存在進(jìn)入兒童口腔科實(shí)習(xí)的學(xué)生口腔各亞專(zhuān)業(yè)臨床技能掌握不足的現(xiàn)象。實(shí)習(xí)生進(jìn)入兒童口腔科臨床實(shí)習(xí)時(shí)如何強(qiáng)化綜合能力的提升成為實(shí)習(xí)教學(xué)的關(guān)鍵問(wèn)題。

現(xiàn)代質(zhì)量管理的奠基者Walter A. Shewhart首先提出計(jì)劃-執(zhí)行-檢查(plan-do-see)循環(huán)質(zhì)量管理模型。后由美國(guó)質(zhì)量管理專(zhuān)家Deming修改，故 PDCA 循環(huán)又稱(chēng)為“戴明環(huán)”。 PDCA指： 計(jì)劃 P(plan)、 執(zhí)行 D(do)、 檢查 C(check) 和處理 A(action) 4 個(gè)步驟，4個(gè)步驟循環(huán)進(jìn)行，每循環(huán)一次就能解決一些實(shí)際問(wèn)題，未解決的問(wèn)題進(jìn)入下一循環(huán)再行解決[1]。PDCA循環(huán)廣泛應(yīng)用于質(zhì)量控制領(lǐng)域的研究。

本研究通過(guò)融合CBL教學(xué)法和PDCA循環(huán)教學(xué)管理模式，通過(guò)對(duì)教學(xué)的科學(xué)管理，著重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維方法和能力，強(qiáng)化臨床基本操作規(guī)范訓(xùn)練，及時(shí)形成兒童口腔醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)與技能實(shí)踐培訓(xùn)并重的教學(xué)結(jié)構(gòu)，以促進(jìn)取得較好的兒童口腔實(shí)習(xí)教學(xué)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇新疆醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2012級(jí)口腔醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒牙預(yù)防科實(shí)習(xí)的學(xué)生42人，按照隨機(jī)分為試驗(yàn)組21人和對(duì)照組21人。兩組年齡、性別、文化程度等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)目前在本醫(yī)院實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)學(xué)生；(2)自愿參與本研究且知情同意者。

1.2研究方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)的病例講授式教學(xué)，帶教老師為高年資主治醫(yī)師，實(shí)習(xí)生擬學(xué)習(xí)的內(nèi)容由科室全部帶教老師確定并執(zhí)行，并由巡回高年資主治醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督。試驗(yàn)組則選擇 CBL教學(xué)法聯(lián)合PDCA循環(huán)模式。

1.2.1 CBL教學(xué)法 本研究在兒童口腔實(shí)習(xí)中運(yùn)用CBL(Case Study Based Learning)教學(xué)法，CBL教學(xué)法作為小組討論式教學(xué)法[2]是“以病例為先導(dǎo), 以問(wèn)題為基礎(chǔ), 以學(xué)生為主體, 以教師為主導(dǎo)”。其特點(diǎn)是圍繞真實(shí)臨床案例展開(kāi)教學(xué), 在實(shí)習(xí)教學(xué)中能夠發(fā)揮該教學(xué)法優(yōu)勢(shì)，激發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力，培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣，培養(yǎng)臨床思維能力和創(chuàng)新能力, 提高學(xué)生主動(dòng)獲取前沿知識(shí)，有效運(yùn)用理論知識(shí)解決新問(wèn)題的能力。

緊扣兒童口腔醫(yī)學(xué)本科教學(xué)的大綱要求, 結(jié)合學(xué)生臨床技能培養(yǎng)的需要,對(duì)兒童口腔科常見(jiàn)疾病分為4個(gè)模塊：齲病，牙髓、根尖周疾病，牙外傷，咬合誘導(dǎo)。帶教老師根據(jù)模塊內(nèi)容準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)化臨床病例，實(shí)習(xí)生在帶教老師的指導(dǎo)下完成對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的臨床檢查。教師根據(jù)病例提出相關(guān)問(wèn)題,對(duì)病例做出診斷、鑒別診斷，治療設(shè)計(jì)，操作流程，操作要點(diǎn)、難點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥, 要求學(xué)生根據(jù)問(wèn)題學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，撰寫(xiě)病例匯報(bào)。組織學(xué)生進(jìn)行小組討論，組織學(xué)生代表小組發(fā)言，分析背景知識(shí)，明確診斷，確定治療方案及操作方法。期間帶教老師和學(xué)生隨時(shí)可以提問(wèn)，由匯報(bào)小組團(tuán)隊(duì)集體回答問(wèn)題，并針對(duì)表現(xiàn)，帶教老師點(diǎn)評(píng)以及賦分。其后帶教老師對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行深入闡述及總結(jié)歸納，加深學(xué)生對(duì)病例和相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的理解和掌握。同時(shí)就學(xué)生在病例討論過(guò)程中普遍存在的問(wèn)題，要求學(xué)生在課下時(shí)間補(bǔ)充閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，組織學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，解決存在的問(wèn)題，鞏固所學(xué)知識(shí)。

1.2.2 PDCA循環(huán)教學(xué)管理 (1) 計(jì)劃(P)：組建教學(xué)團(tuán)隊(duì)。成員有科室教學(xué)負(fù)責(zé)人、高年資主治醫(yī)師、教學(xué)秘書(shū)，依照教學(xué)大綱確定教學(xué)方案及內(nèi)容，制定兒童口腔醫(yī)學(xué)帶教具體計(jì)劃及典型病例。教學(xué)內(nèi)容實(shí)施嚴(yán)格按照相關(guān)病例臨床指南進(jìn)行。 (2)執(zhí)行(D)：該步驟是最關(guān)鍵的部分。首先需要培訓(xùn)帶教老師， 制定統(tǒng)一的教學(xué)規(guī)范模式，保證對(duì)學(xué)生統(tǒng)一有效管理。帶教老師實(shí)施CBL教學(xué)法時(shí)，教學(xué)的相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格依照教學(xué)計(jì)劃實(shí)施，科室主任進(jìn)行有效監(jiān)督，抽查帶教老師的教學(xué)進(jìn)度以及學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。 (3) 檢查(C)：由其他高年資老師觀摩教學(xué)過(guò)程，對(duì)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)效果通過(guò)考核進(jìn)行檢查，對(duì)帶教老師進(jìn)行教學(xué)評(píng)價(jià)。學(xué)生考核要依照考核標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行; (4) 處理(A)：總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于檢查過(guò)程中出現(xiàn)的優(yōu)秀表現(xiàn)，納入新一輪的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中。對(duì)于檢查過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向帶教老師反饋，并總結(jié)出現(xiàn)此問(wèn)題的原因，制定有效的改善措施帶入下一個(gè)循環(huán)。之后實(shí)施下一個(gè) PDCA 循環(huán)管理。

1.2.3 觀察指標(biāo) 綜合能力評(píng)價(jià)包括臨床基礎(chǔ)檢查、疾病診斷、臨床基礎(chǔ)操作、病歷書(shū)寫(xiě)四部分，各項(xiàng)賦分均為 25分; 考核結(jié)果包括臨床技能考核、理論知識(shí)考核，各項(xiàng)分值均為100 分。對(duì)理論知識(shí)和臨床技能考核由教師給出成績(jī)分別進(jìn)行量化，理論考試采用統(tǒng)一試卷。

1.2.4 問(wèn)卷調(diào)查 試驗(yàn)組學(xué)生匿名填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，調(diào)查前在征得學(xué)生同意后由課題組專(zhuān)人發(fā)放問(wèn)卷，待資料收集完成后進(jìn)行篩查整理。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件， 采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組臨床綜合能力評(píng)價(jià)、理論和技能考試成績(jī),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.12組綜合能力的比較試驗(yàn)組綜合能力各項(xiàng)指標(biāo)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。臨床基礎(chǔ)檢查和臨床基本操作方面試驗(yàn)組表現(xiàn)更為優(yōu)異。

表1 2組臨床綜合能力評(píng)價(jià)結(jié)果比較

2.22組考核結(jié)果比較試驗(yàn)組在技術(shù)能力考核和理論掌握考核方面的評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組考核結(jié)果比較

2.3教學(xué)效果評(píng)價(jià)本次研究在完成實(shí)習(xí)教學(xué)結(jié)束后對(duì)試驗(yàn)組學(xué)生分別發(fā)放21份問(wèn)卷，回收21份，有效問(wèn)卷21份，有效回收率為100%。作答全部有效。作者編制了一套由10 個(gè)項(xiàng)目組成的調(diào)查表，主要圍繞 PDCA聯(lián)合CBL從學(xué)習(xí)的角度看哪種方法效果更好。實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)CBL教學(xué)方法配合PDCA循環(huán)模式下對(duì)自己臨床實(shí)習(xí)中各項(xiàng)能力提升的評(píng)價(jià)中以非常贊同和贊同為主,結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生對(duì)CBL教學(xué)法聯(lián)合PDCA循環(huán)教學(xué)的整體評(píng)價(jià)

3 討論

CBL教學(xué)法提出教師作為主導(dǎo)，因此對(duì)教學(xué)能力提出了更高的要求,帶教老師不僅要精通兒童口腔醫(yī)學(xué)的理論知識(shí)，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),更要注重對(duì)知識(shí)的歸納與傳授方式。兒童口腔醫(yī)學(xué)新技術(shù)發(fā)展極為迅速,教師要時(shí)刻緊追學(xué)科發(fā)展前沿，要能將學(xué)到的新知識(shí)和新技術(shù)融入臨床教學(xué)中來(lái)。同時(shí)CBL教學(xué)法要求發(fā)揮學(xué)生的主體作用,提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，鼓勵(lì)學(xué)生帶著問(wèn)題來(lái)接診病人，對(duì)臨床所遇到的常見(jiàn)病例保持思考，鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)自己存在的問(wèn)題進(jìn)行小組討論,同學(xué)間分享所掌握的內(nèi)容、知識(shí), 鍛煉學(xué)生自學(xué)能力、臨床思維能力，為之后更深入的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)[3-4]。

國(guó)內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)教育偏重于口腔醫(yī)師的基礎(chǔ)培養(yǎng)，臨床實(shí)習(xí)中存在學(xué)生為了進(jìn)一步深造，將研究生考試相關(guān)內(nèi)容作為重點(diǎn)學(xué)習(xí)的方向，花費(fèi)大量的精力用于應(yīng)試能力的提高，以至于忽視了理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要性，忽視了臨床思維、臨床技能的鍛煉，在解決實(shí)際臨床問(wèn)題方面的能力較弱[5]。

兒童口腔醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性強(qiáng)、 綜合性強(qiáng)并且服務(wù)低齡兒童為主， 要求實(shí)習(xí)生需具備一定的臨床操作能力，才能夠勝任兒童口腔常見(jiàn)疾病的治療。沒(méi)有針對(duì)性的培訓(xùn)，實(shí)習(xí)生無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)獲得臨床技能的快速提高。通過(guò)CBL教學(xué)，使得學(xué)生能夠快速將常見(jiàn)疾病及治療方法步驟進(jìn)行分類(lèi)學(xué)習(xí)及梳理，能夠在深入學(xué)習(xí)理論后理解相關(guān)操作的背景知識(shí)，為操作技能的提高奠定基礎(chǔ)。同時(shí)兒童口腔科實(shí)習(xí)還要求具有良好的溝通能力，不僅需要與患兒同時(shí)還有患兒的家長(zhǎng)進(jìn)行有效的溝通，能夠做到獲得患者及家屬的認(rèn)可，順利開(kāi)展臨床工作，這就要求在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中帶教老師有意識(shí)的培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力及表達(dá)能力。CBL教學(xué)法對(duì)于學(xué)生整體能力的提高作用是不容置疑的。

本研究將CBL教學(xué)法聯(lián)合PDCA循環(huán)質(zhì)量控制體系用于兒童口腔醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)中，結(jié)果表明，單純的傳統(tǒng)理論考試不能夠全面地考核學(xué)生臨床能力的水平，單純使用CBL教學(xué)法，缺乏對(duì)教師的管理和激勵(lì)，缺乏對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中學(xué)習(xí)質(zhì)量的主動(dòng)把控，容易出現(xiàn)學(xué)生間學(xué)習(xí)水平的明顯差異。將CBL教學(xué)法和PDCA循環(huán)管理模式相結(jié)合，不僅促進(jìn)教師提高教學(xué)水平，幫助學(xué)生將理論知識(shí)向臨床思維轉(zhuǎn)化，促進(jìn)學(xué)生鍛煉強(qiáng)化臨床思維，提高臨床技能水平，向?qū)W生授之以漁，而非授之以魚(yú)。

當(dāng)今時(shí)代對(duì)口腔醫(yī)學(xué)素質(zhì)教育的要求不斷提高，評(píng)價(jià)高素質(zhì)口腔醫(yī)學(xué)人才核心內(nèi)容是自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)造性思維。本研究分析試驗(yàn)組實(shí)習(xí)生填寫(xiě)的調(diào)查問(wèn)卷中發(fā)現(xiàn)，七成以上的實(shí)習(xí)生在對(duì)CBL教學(xué)方法配合PDCA循環(huán)模式下對(duì)自己臨床實(shí)習(xí)中各項(xiàng)能力提升的評(píng)價(jià)中以非常贊同和贊同為主，該種教學(xué)模式能夠激發(fā)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)興趣，提高自己的在兒童口腔科分析和解決問(wèn)題的能力、語(yǔ)言表達(dá)溝通能力、臨床技能水平，提高自己工作的自信心，使得學(xué)生的綜合水平得到全面提升。

CBL教學(xué)聯(lián)合PDCA循環(huán)改變傳統(tǒng)教學(xué)模式下學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的情況，有利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的創(chuàng)造性思維和自主學(xué)習(xí)能力，提高口腔本科實(shí)習(xí)生在兒童口腔醫(yī)學(xué)的理論知識(shí)掌握、 臨床操作及診療技能水平，及時(shí)形成兒童口腔醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)與技能實(shí)踐培訓(xùn)并重的教學(xué)結(jié)構(gòu)，使得學(xué)生獲得較好的實(shí)習(xí)效果。