臨床視角下腹腔鏡胃癌根治術圍手術期護理

蔣玲

【摘 要】目的：探討腹腔鏡胃癌根治術術后的護理方法和觀察要點。方法：回顧性分析了34例腹腔鏡胃癌根治術患者的護理，其中根治性全胃切除18例，根治性遠端胃切除16例，注意觀察胃管、引流管及腹部情況，進行有針對性的護理。34例患者均治愈出院。結(jié)論：加強圍手術期管理，術前做好心理護理，術后嚴密觀察生命體征和腹部體征，可大大提高腹腔鏡胃癌根治術手術成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，可延長進展期患者術后生存時間。

【關鍵詞】胃癌根治術；腹腔鏡手術；護理

【中圖分類號】R612 【文獻標志碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）10-118-01

目前，規(guī)范的外科手術仍是可能治愈胃癌的首選方法[1]。大量研究結(jié)果表明，腹腔鏡與開腹手術對于早期胃癌患者術后5年生存期無明顯差異，且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)勢[2]。我院2010 年1月～2016 年12 月行腹腔鏡胃癌根治術34 例，取得良好效果，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

①經(jīng)術前胃鏡檢查及術后病理學檢查確診；②術前未接受放化療；③排除中轉(zhuǎn)開腹、術前明顯侵犯臨近器官或遠處轉(zhuǎn)移、嚴重的心肝腎功能障礙者。2010年1月至2016年12月共入選符合條件者34例：男25例，女9例，年齡39歲-84歲，平均（67.1±3.5）歲；根治性全胃切除18例，根治性遠端胃切除16例；TNM分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期13例、Ⅲ期9例。均在全麻下完成手術。

2 結(jié)果

2.1 術中及術后指標 手術時間（min）239.41±31.92，術中出血量（ml）93.51±15.28，胃管拔除時間（d）12.28±3.51，腸鳴音恢復時間（d）2.69±0.31，術后住院時間（12±3.4）d。術中出血量、胃管拔除時間及腸鳴音恢復時間明顯減少。胃排空障礙1例，切口感染2例，吻合口瘺1例。

2.2 遠期預后 所有患者隨訪24～75個月，平均（38.2±3.9）個月。采用Kaplan-Meier生存分析法進行生存分析。結(jié)果顯示，無病生存期為70.9個月（95%CI： 66.3～74.8）。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前集中宣教 患者確診為胃癌后產(chǎn)生悲觀和消極情緒，而腹腔鏡手術與開腹手術相比又有其特殊的一面，所以心理反應較為突出。主要表現(xiàn)在預感性悲哀和特定知識缺乏。建立良好的護患關系，有利于減輕應激反應，使患者從心理主動接受這種手術方式，增強戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，積極配合手術治療。

3.1.2 術前營養(yǎng) 胃癌患者多數(shù)營養(yǎng)狀況差，食欲下降，使機體攝入不足，使用NRS2002評分表把有營養(yǎng)不良風險的病人篩選出來，通過口服補充能全素或者靜脈途徑行腸外營養(yǎng)支持治療。本組共有11例患者進行術前營養(yǎng)支持。積極改善患者術前的營養(yǎng)狀況，增強對手術的耐受力。

3.1.3 腸道準備 術前腸道準備可以刺激腸蠕動，軟化和清除糞便，排除腸道內(nèi)積氣，便于視野的顯露和保證手術順利進行，減輕術后腹脹。入院后給予半流質(zhì)飲食，術前1d 流質(zhì)飲食晚餐后1h 開始口服和爽2袋，觀察消化道情況及排便情況，需觀察患者有無脫水癥狀，必要時給予補液治療。本組患者無脫水癥狀發(fā)生。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理 全麻術后給予常規(guī)護理，平臥6h后改半臥位。人工氣腹并發(fā)癥通常是輕微并發(fā)癥， 多自行緩解， 無需特殊處理。若癥狀較重， 應向患者解釋清楚， 解除顧慮。觀察患者面色、呼吸等指標，術后持續(xù)低流量吸氧，可減少人工氣腹引起的高碳酸血癥，加快排除人工氣腹殘留的二氧化碳[7]。清醒后，鼓勵患者咳嗽、咳痰，防止肺部感染和肺不張。嚴密監(jiān)測生命體征，術后給予心電、血壓、血氧監(jiān)測，至生命體征基本平穩(wěn)。

3.2.2 疼痛護理 術后無痛是鎮(zhèn)痛的最終目標，也是術后快速康復的重要前提[8]。根據(jù)疼痛數(shù)字評分評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間，若有靜脈或硬膜外鎮(zhèn)痛泵，要教會如何正確使用，可能會有頭暈、惡心、嘔吐等不良反應。根據(jù)患者的疼痛評分選擇合適的止痛方式。部分患者可能出現(xiàn)頸肩部疼痛，一般持續(xù)2-3逐漸消失，不需處理。術后第1天評估患者疼痛的分值，進行護護交班，醫(yī)護交班。當疼痛<3分時采用物理止痛法包括熱敷、冷敷、聽音樂、休息等，疼痛≥3分時，用非甾體類消炎藥，盡量避免使用阿片類止痛藥，以免影響胃腸功能的恢復。本組病人疼痛分值控制在2-3分之間。

3.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的護理 本組患者均于術中留置鼻空腸營養(yǎng)管，與胃腸減壓管由同一側(cè)鼻孔出入，采用一次性營養(yǎng)泵管，常規(guī)使用營養(yǎng)泵，模擬腸蠕動確保營養(yǎng)液準確輸入。術后12h經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管泵入5%葡萄糖水250ml，速度為20～40ml/h，24h內(nèi)輸入完畢，24～36h后如患者腸道適應，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐等不適，開始輸注能全素50g加溫水至400ml/瓶，經(jīng)鼻腸管緩慢泵入，速度由20ml/h 起逐漸增至80ml/h?；颊邿o不適主訴，改能全素100g加溫開水至400ml，過渡至能全力500mlqd，再逐步過渡至能全力1000mlqd維持1周。應用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評估表對患者進行評估和護理[9]。1.總分≤ 4分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，可增加量。2.總分5～7分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，維持原速度或酌情減慢速度，對癥治療。3.總分8～12分：繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，減慢速度，2 h后復評。4.總分≥ 13分：停止腸內(nèi)營養(yǎng)，癥狀改善后復評。任意兩項相加≥9分，立即通知醫(yī)生，必要時遵醫(yī)囑停止腸內(nèi)營養(yǎng)。術后第8d拔出營養(yǎng)管，開始進食半流質(zhì)飲食。

4 小結(jié)

目前，幾乎所有類型的胃癌切除手術均在腹腔鏡下成功實施，其對于胃癌患者的近期療效、安全性已得到廣泛認可，且隨著微創(chuàng)技術的不斷成熟，腹腔鏡胃癌根治術已成為胃癌的標準術式之一，且手術適應癥也從早期胃癌不斷擴展為進展期胃癌[11-13]。腹腔鏡手術盡管創(chuàng)傷小，術后恢復快，有其獨特的特點，但其穿刺、氣腹等操作對呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的影響不容忽視。所以加強腹腔鏡手術圍手術期的護理，在一定程度上減少和避免了腹腔鏡手術后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

[1] Ba rlehner E，Heukrodt B，Anders S.Laparcsoopicrectum surgery incarcinoma[J].Zentralbl Chir，1999，123：1164～1176.

[2] 劉楠，祝愛敏，李娜，蘇琳.心理護理在腹腔鏡胃癌術后護理中的應用與體會[J].實用醫(yī)學雜志，2015，31（16）：2752-2753.