太原市三甲綜合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對按病種付費(fèi)的認(rèn)知調(diào)查

郭佳 陳新月

【摘 要】目的：為了解太原市三甲綜合醫(yī)院對按病種付費(fèi)制度的認(rèn)知現(xiàn)狀，并為政府推行按病種付費(fèi)改革提供政策建議。方法：在太原市三家三甲綜合醫(yī)院的相關(guān)科室采用抽樣調(diào)查獲取醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行按病種付費(fèi)認(rèn)知的情況，通過使用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清洗與分析。結(jié)果：醫(yī)生與護(hù)士對按病種付費(fèi)的認(rèn)知存在差異，我省尚未全面推行按病種付費(fèi)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對按病種付費(fèi)方式認(rèn)識較淺，但大部分醫(yī)護(hù)人員可以接受實(shí)施按病種付費(fèi)制度改革。結(jié)論：應(yīng)加強(qiáng)按病種付費(fèi)的宣傳力度，提高醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知水平與執(zhí)行政策的積極性，以促進(jìn)按病種付費(fèi)的順利推行。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)護(hù)人員；按病種付費(fèi)；認(rèn)知調(diào)查

【中圖分類號】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）10-248-01

近年來，醫(yī)療費(fèi)用的快速增長成為了各國衛(wèi)生領(lǐng)域的共同難題。據(jù)我國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，我國綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均門診費(fèi)用從1900年的10.9元上升到2010年的166.8元，增幅達(dá)到93%；住院費(fèi)用從1900年473.3元增長到2010年的6193.9元，增幅達(dá)到94%[1]。巨額醫(yī)療費(fèi)用會產(chǎn)生因病致貧、因病返貧等問題，因此，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長成為目前我國衛(wèi)生領(lǐng)域亟待解決的問題。

建立高效運(yùn)行的全民醫(yī)療保障制度，是“十三五”期間深化醫(yī)改的五項(xiàng)重要制度建設(shè)工作之一[2]。深化醫(yī)保支付制度改革，是推動全民基本醫(yī)保制度提質(zhì)增效的關(guān)鍵抓手，由于直接涉及醫(yī)療服務(wù)供需雙方切身利益，醫(yī)療服務(wù)供需雙方對支付制度和支付方式改革的行為反應(yīng)也最為靈敏[3]。傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式屬于后付制，此方式主要存在誘導(dǎo)消費(fèi)和過度服務(wù)的問題，同時(shí)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)要審查許多服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)賬單，這直接增加了工作量和工作成本。因此，醫(yī)療支付方式改革勢在必行，按病種付費(fèi)制度改革是則控費(fèi)的有效手段。

1 按病種付費(fèi)概念界定與發(fā)展

按病種付費(fèi)指按疾病診斷分組定額預(yù)付制度（diagnosis related groups-prospective payment system ，DRGS-PPS），該模式是基于20世紀(jì)70年代耶魯大學(xué)設(shè)計(jì)的診斷相關(guān)分類系統(tǒng)。根據(jù)國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD--9）將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級；對每一組不同級別制定相應(yīng)的償付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按這種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)對該組某級疾病的治療全過程一次性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付清。DRGs的實(shí)施能夠提高醫(yī)院行為活動的透明度，增強(qiáng)信息標(biāo)準(zhǔn)化程度。

我國的基本國情與早期發(fā)展DRG的國家并不相同，無法直接照搬國外經(jīng)驗(yàn)。所以，我國在推行按病種付費(fèi)的過程中形成了自己的特色，2009 年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，開啟了新一輪的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，通過按病種付費(fèi)方式以解決目前困擾我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展多年的“看病貴”和醫(yī)療費(fèi)用過快增長的問題，在三醫(yī)聯(lián)動改革中將發(fā)揮重要的作用[4]。2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》要求從2017年起，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2018年2月人力資源社會保障部辦公廳發(fā)布《醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)病種推薦目錄》要求各地應(yīng)選擇診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟、臨床路徑穩(wěn)定、綜合服務(wù)成本差異不大的疾病開展按病種付費(fèi)。

2 數(shù)據(jù)來源與結(jié)果分析

2.1 數(shù)據(jù)來源 本次研究的數(shù)據(jù)來源于問卷調(diào)查，2018年4-5月期間，選取了太原市三家三甲綜合醫(yī)院：山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、山西省人民醫(yī)院，針對這三家醫(yī)院的五個(gè)相關(guān)科室：心血管內(nèi)科、泌尿外科、婦科、骨科、眼科，抽取醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。本次研究中樣本量的計(jì)算公式如3.1：

N=Zα2×p×q/δ2（3.1）

其中，N為樣本量；Z為置信區(qū)間；p為概率值；其中容許誤差為δ=0.5×p，α=0.05（Zα=Z1.96）。經(jīng)轉(zhuǎn)換可得N=400×q/p （其中q=1-p）?？紤]10%的拒訪和廢卷，估算求得樣本量為237份。此外經(jīng)過調(diào)查分析三所醫(yī)院五個(gè)科室的醫(yī)護(hù)人員，估算求得醫(yī)護(hù)比例為1：1.3-1.4左右。所以本次調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員共有270人，其中護(hù)士146人、醫(yī)生105人，一共發(fā)放問卷270份，剔除無效問卷后有效問卷為251份，問卷有效率為92.97%。

2.2 結(jié)果

2.2.1 醫(yī)護(hù)人員對按病種付費(fèi)的基本認(rèn)知 調(diào)查顯示大部分醫(yī)護(hù)人員對按病種付費(fèi)有一定的認(rèn)知，有58.1%的醫(yī)生和38.3%的護(hù)士認(rèn)為自己完全了解或比較了解按病種付費(fèi)制度，這表明醫(yī)生對按病種付費(fèi)的認(rèn)知度高于護(hù)士。有28.6%的醫(yī)生和54.1%的護(hù)士對按病種付費(fèi)只是停留在聽說階段，少數(shù)醫(yī)生和護(hù)士表示對該項(xiàng)制度完全不了解。從表2-1中可以看出p<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明醫(yī)生和護(hù)士的認(rèn)知存在差異。

2.2.2 醫(yī)護(hù)人員對按病種付費(fèi)影響的認(rèn)知 醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為按病種付費(fèi)的意義主要在于控制醫(yī)療費(fèi)用，減少過度醫(yī)療醫(yī)護(hù)人員對按病種付費(fèi)推行意義的認(rèn)知。調(diào)查顯示：有38.1%的醫(yī)生和33.6%的護(hù)士認(rèn)為按病種付費(fèi)的意義在于減少度醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)療行為。26.7%的醫(yī)生和27.4%的護(hù)士認(rèn)為其目的是控制醫(yī)療費(fèi)用；19.0%的醫(yī)生和22.6%的護(hù)士認(rèn)為實(shí)施按病種付費(fèi)可以有效緩解看病難、看病貴問題；剩余的小部分醫(yī)生護(hù)士表示對該政策意義不了解。

醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為按病種付費(fèi)帶來的主要威脅就是自主性受到限制。21.0%的醫(yī)生認(rèn)為按病種付費(fèi)會降低醫(yī)療質(zhì)量，22.6% 的護(hù)士認(rèn)為按病種付費(fèi)會導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。同時(shí)還有9.5%的醫(yī)生和13.7%的護(hù)士認(rèn)為該項(xiàng)制度會威脅到他們自身收入水平，如表2-2所示。

由于山西未全面推行按病種付費(fèi)制度所以醫(yī)護(hù)人員對按病種付費(fèi)的定額標(biāo)準(zhǔn)以及按病種付費(fèi)病人自付標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識不清，調(diào)查數(shù)據(jù)表明：34.3%的醫(yī)生和36.9%的護(hù)士對定額標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識不清，43.8%的醫(yī)生和43.2%的護(hù)士對自付標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識不太清楚，如表2-3所示。

按病種付費(fèi)實(shí)施目的在于控費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按病種支付給醫(yī)院費(fèi)用，超支不補(bǔ)，這意味著會減少醫(yī)方收入。調(diào)查數(shù)據(jù)表明：48.6%的醫(yī)生和39.7%護(hù)士認(rèn)識到如果實(shí)施按病種付費(fèi)會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供的減少。如表2-4。

在認(rèn)識按病種付費(fèi)對病人醫(yī)療費(fèi)用的影響時(shí)，有60.0%醫(yī)生、54.8%護(hù)士都認(rèn)為此舉可以削減病人的醫(yī)療費(fèi)用，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。按病種付費(fèi)會導(dǎo)致醫(yī)方利益受損，醫(yī)生對按病種付費(fèi)造成自身收入影響的認(rèn)知水平較高：結(jié)果表明有58.1%的醫(yī)生和50%護(hù)士認(rèn)為按病種付費(fèi)會導(dǎo)致自身的收入減少，但還有30.5%的醫(yī)生和36.3%的護(hù)士認(rèn)為按病種付費(fèi)對自身收入無影響。

2.2.3 醫(yī)護(hù)人員對按病種付費(fèi)的認(rèn)知渠道以及接受程度 針對醫(yī)護(hù)人員對按病種付費(fèi)了解渠道的調(diào)查顯示：絕大部分的醫(yī)護(hù)人員對按病種付費(fèi)的認(rèn)知渠道為醫(yī)院的內(nèi)部宣傳，小部分人員是從網(wǎng)絡(luò)，報(bào)紙電視等渠道了解按病種付費(fèi)制度，如圖2-1。

從整體來看，大部分醫(yī)護(hù)人員可以接受按病種付費(fèi)，但醫(yī)生和護(hù)士的接受度不同，46.9%醫(yī)生、55.7%護(hù)士選擇了可以接受，部分醫(yī)護(hù)人員表示自己勉強(qiáng)接受制度改革，僅有極少數(shù)人表示自己不能接受按病種付費(fèi)改革，如圖2-2。超過半數(shù)的醫(yī)生和護(hù)士認(rèn)為按病種付費(fèi)實(shí)施具有可行性，但因?yàn)獒t(yī)生對按病種付費(fèi)的認(rèn)知高于護(hù)士，醫(yī)生認(rèn)識到按病種付費(fèi)會影響自身收入、醫(yī)院收益等方面，所以醫(yī)生對按病種付費(fèi)實(shí)施的可行性低于護(hù)士。有56.2%的醫(yī)生和58.2%的護(hù)士認(rèn)為按病種付費(fèi)實(shí)施比較可行或完全可行。少部分醫(yī)護(hù)人員人認(rèn)為按病種付費(fèi)會影響自身利益，表示推行該項(xiàng)制度不可行的。

3 結(jié)論與討論

3.1 結(jié)論

3.1.1 政策宣傳渠道少，醫(yī)護(hù)人員整體認(rèn)知水平較低 通過按病種付費(fèi)認(rèn)知調(diào)查的數(shù)據(jù)比較，廈門三甲醫(yī)院醫(yī)生對按病種付費(fèi)大致了解和比較了解的程度為66%，護(hù)士為50%，這遠(yuǎn)高于本次調(diào)查醫(yī)生50.5%和護(hù)士35.6%的認(rèn)知度，可能有三方面原因，一是廈門地區(qū)屬于按病種付費(fèi)的試點(diǎn)地區(qū)，因此廈門醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對按病種付費(fèi)接觸較早所以認(rèn)知度較高。二是醫(yī)護(hù)人員對此項(xiàng)制度了解及認(rèn)知度較低的原因也有醫(yī)護(hù)人員忙碌的工作性質(zhì)，使其缺少了解政策的渠道和時(shí)間三是山西未全面實(shí)施按病種付費(fèi)使得醫(yī)院對政策的宣傳不到位，忽視了醫(yī)生和護(hù)士作為政策執(zhí)行者的重要作用，也忽視了政策貫徹不到位對政策實(shí)施的影響，以至于醫(yī)院未能及時(shí)有效的宣傳并提高醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知水平。

3.1.2 醫(yī)護(hù)人員對按病種付費(fèi)政策影響認(rèn)識模糊 醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為按病種付費(fèi)主要意義在于控制醫(yī)療行為，減少過度醫(yī)療，同時(shí)通過預(yù)先支付的手段控制醫(yī)療費(fèi)用增長。在認(rèn)識按病種付費(fèi)威脅時(shí)，醫(yī)護(hù)人員最擔(dān)心的是按病種付費(fèi)是否會限制醫(yī)務(wù)人員自主性。此外，醫(yī)護(hù)人員還擔(dān)心患者及其家屬如果不能清楚認(rèn)識按病種付費(fèi)的影響時(shí)，支付方式的改革可能會導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。調(diào)查表明，醫(yī)護(hù)人員在按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)、自付標(biāo)準(zhǔn)等方面都是處于認(rèn)知模糊階段，同時(shí)大部分醫(yī)護(hù)人員都表示自己不清楚按病種付費(fèi)的劃分標(biāo)準(zhǔn)及定額標(biāo)準(zhǔn)。

同時(shí)問卷結(jié)果顯示：半數(shù)以上的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為按病種付費(fèi)會降低自身收入，這將導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的工作積極性下降。實(shí)施按病種付費(fèi)會提高醫(yī)院控費(fèi)力度，但也意味著一定程度上會減少醫(yī)方利益，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為按病種付費(fèi)會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給減少以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。

3.1.3 按病種付費(fèi)推行醫(yī)護(hù)人員態(tài)度 調(diào)查表明，46.7%的醫(yī)生和57.5%的護(hù)士表示可以接受自己所在醫(yī)院實(shí)施按病種付費(fèi)的改革，但醫(yī)生和護(hù)士表示可以接受按病種付費(fèi)改革也只是因?yàn)楦母锸钦菩校麄冎皇潜粍咏邮?，而不是因?yàn)檎嬲J(rèn)識到按病種付費(fèi)可以改變現(xiàn)有支付方式的不足才選擇接受改革。還有少數(shù)醫(yī)護(hù)人員選擇勉強(qiáng)接受改革，是因?yàn)樗麄冋J(rèn)為改革會影響現(xiàn)有狀態(tài)不情愿接受改革。

3.2 建議

3.2.1 加強(qiáng)政策宣傳，提高醫(yī)護(hù)人員整體認(rèn)知水平 多角度、多渠道、多方面的加強(qiáng)對按病種付費(fèi)的宣傳。首先，在宣傳方面需要醫(yī)院、政府、醫(yī)護(hù)人員及其患者家屬一起努力。政府部門作為管理部門應(yīng)帶頭做好宣傳工作，積極引導(dǎo)；醫(yī)院應(yīng)認(rèn)識到按病種付費(fèi)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)的手段，是提高醫(yī)院收入“含金量”的手段[5]。醫(yī)院有責(zé)任和義務(wù)進(jìn)行制度政策的宣傳普及以此來提高認(rèn)知。其次，在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)高速發(fā)展的今天，可以加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)渠道的宣傳，例如微信公眾號、微博等渠道，以多種形式進(jìn)行宣傳提高宣傳覆蓋的廣度。通過對政策本身及其意義的宣傳加深醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知，提高醫(yī)護(hù)人員對按病種付費(fèi)的認(rèn)知度及接受度。

3.2.2 制定合適定額標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)療服務(wù)提供方的積極性

醫(yī)院實(shí)施按病種付費(fèi)不光需要醫(yī)護(hù)人員的配合，還需要患者及其家屬的配合執(zhí)行。通過調(diào)查顯示醫(yī)護(hù)人員對按病種付費(fèi)的定額標(biāo)準(zhǔn)、自付標(biāo)準(zhǔn)等都了解不清，這間接說明醫(yī)護(hù)人員對按病種付費(fèi)的認(rèn)知有限，因此在劃分病種付費(fèi)時(shí)應(yīng)合理參照成功經(jīng)驗(yàn)，積極聽取醫(yī)護(hù)人員意見納入符合臨床路徑的病種。臨床路徑在按病種付費(fèi)中實(shí)施，對于醫(yī)院來說有助于其加強(qiáng)成本管理，制定單病種標(biāo)準(zhǔn)治療、護(hù)理流程及診療項(xiàng)目，減少醫(yī)療糾紛，可以提高醫(yī)療質(zhì)量管理 [6]。積極探索并制定有效合理的標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)患雙方進(jìn)行宣傳，提高雙方認(rèn)知水平，減少實(shí)施阻力。

支付方式改革在一定程度會影響醫(yī)方利益，但改革不能過度損害醫(yī)療服務(wù)提供方的利益，否則會導(dǎo)致政策推行不暢。只有建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，減少醫(yī)方利益的損害，才能有效調(diào)動醫(yī)方工作積極性，保證在醫(yī)療費(fèi)用降低的同時(shí)醫(yī)療質(zhì)量不會降低。為實(shí)施改革的醫(yī)院提供相應(yīng)的資金、物質(zhì)、技術(shù)支持，調(diào)動醫(yī)院積極性。

3.2.3 推行試點(diǎn)改革，重視醫(yī)護(hù)人員意見

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，半數(shù)的醫(yī)護(hù)人員對于實(shí)施按病種付費(fèi)的改革表示可以接受。因此可以在小范圍內(nèi)推行試點(diǎn)改革，在改革的過程中持續(xù)關(guān)注醫(yī)護(hù)人員對按病種付費(fèi)的接受度在試點(diǎn)改革的醫(yī)院中建立有效的激勵機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。積極改善醫(yī)務(wù)人員的績效考核方法，醫(yī)務(wù)人員的收入不應(yīng)由所做項(xiàng)目的數(shù)量決定，而應(yīng)由工作質(zhì)量、工作效率、服務(wù)態(tài)度等決定，如平均住院日、病床使用率、患者滿意度等[7]。針對試點(diǎn)改革中出現(xiàn)的問題，應(yīng)該積極聽取醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)意見還應(yīng)積極了解患者及其家屬對改革的意見，做到廣泛聽取各方意見和建議。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)抵觸情緒時(shí)，應(yīng)積極了解原因提高醫(yī)護(hù)人員對政策的接受程度并針對改革出現(xiàn)的問題及時(shí)修正。

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