高位肛周膿腫的臨床手術(shù)治療研究進(jìn)展

溫桂新

【摘 要】高位肛周膿腫是肛腸科較為常見(jiàn)的一種急重癥，臨床上主要采用手術(shù)進(jìn)行治療，而在手術(shù)的整個(gè)過(guò)程中，如何提高一次根治率以及減輕肛門(mén)開(kāi)閉功能損害已成為臨床上一個(gè)需要重點(diǎn)關(guān)注的課題。近年來(lái)相關(guān)學(xué)者在高位肛周膿腫的手術(shù)治療方面取得了一定的研究成果，大大提高了手術(shù)治療的效果，而本文旨在對(duì)高位肛周膿腫的手術(shù)治療方法進(jìn)行分析并對(duì)其進(jìn)展進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】高位肛周膿腫；手術(shù)治療；進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R365 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）10-297-01

引言

高位肛周膿腫是指病灶部位處于肛提肌之上距離肛緣5-7cm的膿腫，由于其位置在肛管直腸環(huán)以上，包括高位肌間膿腫、直腸后間隙膿腫以及骨盆直腸間隙膿腫等類型，是肛腸科中的一種急癥，同時(shí)也是臨床上的治療難點(diǎn)[1]。若是不及時(shí)對(duì)患者的感染進(jìn)行控制，有可能會(huì)導(dǎo)致敗血癥以及膿毒血癥的發(fā)生，使用抗生素治療并不能控制膿腫和膿液的形成以及膿腔的擴(kuò)大，治療效果微乎其微，因此手術(shù)成了早期治療該癥的唯一有效方法[2]。而如何提高手術(shù)治療一次治愈率并保護(hù)患者肛門(mén)開(kāi)閉功能一直是臨床上探索的方向，近年來(lái)隨著手術(shù)方法的不斷改善，一次治愈率得到了明顯的提高，本文就高位肛周膿腫的手術(shù)治療方法及進(jìn)展做一些分析，現(xiàn)將報(bào)道如下。

一、內(nèi)口處理

手術(shù)中利用視診、探針探查、MRI檢查以及美蘭染色等方式準(zhǔn)確尋找內(nèi)口后再進(jìn)行切開(kāi)，若手術(shù)切口延長(zhǎng)0.3cm或同時(shí)對(duì)內(nèi)口兩側(cè)黏膜進(jìn)行結(jié)扎能有效提高手術(shù)的成功率[2]。有學(xué)者認(rèn)為，徹底清除引發(fā)感染的肛腺內(nèi)口能有效防止肛瘺的形成并確保肛周膿腫一次性治愈。所有手術(shù)均要在腰俞麻醉下進(jìn)行，患者取側(cè)臥位或截石位，術(shù)后均給予抗生素治療。此外，術(shù)后換藥質(zhì)量同樣是手術(shù)成功的關(guān)鍵，護(hù)理人員需要對(duì)膿腔進(jìn)行清洗，在膿腔基底放置引流條并確保引流條的通暢。

二、高位膿腔處理

（1）低位切開(kāi)高位掛線術(shù) 該術(shù)是傳統(tǒng)的高位肛周膿腫處理方法。手術(shù)方法：將內(nèi)口至低位膿腔打開(kāi)，在探針后端系上絲線，而絲線另一端則系橡皮筋，將探針從切口探入并從內(nèi)口穿出，將橡皮筋置于膿腫頂部與肛管直腸環(huán)間的腔道中，利用橡皮筋勒住直腸環(huán)肌，但要注意松緊度適宜，最后使用絲線將橡皮筋固定。通過(guò)慢性切割方式將肛管直腸環(huán)邊切開(kāi)邊修復(fù)，從而確保肛門(mén)開(kāi)閉功能不受損傷[3]。該術(shù)具有較高的一次治愈率，但會(huì)給患者帶來(lái)較為劇烈的疼痛，并且術(shù)后的緊線也會(huì)增加病人痛苦，術(shù)后瘢痕較為明顯，部分患者肛門(mén)開(kāi)功能受到影響。因此不建議使用該術(shù)式。

（2）低位切開(kāi)高位定向掛線術(shù) 該術(shù)式是在低位切開(kāi)高位掛線術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良而來(lái)，其手術(shù)方法與低位切開(kāi)高位掛線術(shù)基本相同，改良之處在于在進(jìn)行緊線時(shí)將韌質(zhì)皮墊置入掛入肌肉下方從而起到改變緊線后被切割組織的受力方向，實(shí)現(xiàn)基底部?jī)?yōu)先切割、定向切割的目的。該術(shù)在臨床上雖取得了較好的初步效果，但其遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

（3）高位虛掛線術(shù) 手術(shù)方法：在內(nèi)口對(duì)應(yīng)的肛緣向外做一條長(zhǎng)約3-4cm的放射狀切口，具體長(zhǎng)度根據(jù)患者膿腔實(shí)際大小決定。隨后切開(kāi)皮下組織以及部分內(nèi)外括約肌間隙，以這條切口作為引流切口。使用中彎血管鉗探入到膿腔底部并穿過(guò)腸壁至腸腔，使用雙股橡皮筋進(jìn)行虛掛線，術(shù)后不給于緊線。需要注意的是應(yīng)將內(nèi)口腐壞組織完全清除以確保引流口的通暢。該術(shù)式去除了實(shí)掛橡皮筋所需的反復(fù)緊線操作，很大程度上減輕了患者痛苦并保護(hù)了肛門(mén)肌肉，但其治療過(guò)程較為漫長(zhǎng)，有可能會(huì)留下后遺癥，因此該術(shù)式只適合用于沒(méi)有地位膿腔的肛周膿腫[4]。

（4）改良式掛線術(shù) 隨著醫(yī)療水平的不斷提高，許多改良后的掛線術(shù)也隨之誕生，如保留皮鞘根治術(shù)、窗式引流掛線術(shù)等，均具有較為良好的治療效果。

三、切開(kāi)引流術(shù)

（1）低位切開(kāi)高位引流術(shù) 該術(shù)近年來(lái)在臨床上的應(yīng)用也較為廣泛，手術(shù)方法：將內(nèi)口徹底清除后，將內(nèi)口以下膿腔全部切開(kāi)，而內(nèi)口以上膿腔則曠置，將引流管放置于高位膿腔內(nèi)引流并進(jìn)行固定，保留肛管直腸環(huán)。該術(shù)術(shù)后瘢痕形成較少，無(wú)肛瘺等后遺以及膿腫復(fù)發(fā)，并且手術(shù)疼痛感較輕，相比掛線術(shù)而言療程更短，治愈率更高。

（2）分次手術(shù) 分次手術(shù)就是不對(duì)感染的肛竇以及內(nèi)口進(jìn)行處理，待后遺肛瘺再進(jìn)行二次手術(shù)治療。手術(shù)方法為切開(kāi)低位膿腔，使用止血鉗將組織鈍性分離制肛門(mén)后間隙，在膿腔內(nèi)放置膠管或凡士林紗條進(jìn)行引流。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于內(nèi)口不明確的肛周膿腫患者而言，分次手術(shù)是安全性較高的治療方法，內(nèi)口不明確時(shí)不能盲目地尋找內(nèi)口或是認(rèn)為制造內(nèi)口，而應(yīng)先做切口進(jìn)行排膿，待形成肛瘺后再行手術(shù)治療[5]。此外對(duì)于伴有嚴(yán)重糖尿病的患者以及體質(zhì)較弱的；老人或嬰幼兒患者也應(yīng)使用分次手術(shù)進(jìn)行治療。但若是能明確內(nèi)口，則應(yīng)避免使用該術(shù)式，以避免浪費(fèi)患者時(shí)間以及減輕其二次手術(shù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（3）高位肛周膿腫根治術(shù)后負(fù)壓球引流 負(fù)壓球是由帶多方位側(cè)孔的引流管以及負(fù)壓球兩部分組成，負(fù)壓球容量一般為200ml，負(fù)壓范圍在30-40kPa。方法：在對(duì)內(nèi)口及周圍炎性組織進(jìn)行清理后，縫合內(nèi)口，切開(kāi)低位膿腔并將腐壞組織清除，將帶有側(cè)孔的引流管經(jīng)切口置入到膿腔頂端并給予固定，最后接負(fù)壓引流球并確保引流球處于負(fù)壓狀態(tài)。使用負(fù)壓球引流能確保膿腔內(nèi)分泌物及時(shí)排除從而保持切口清潔，并且切口較小，術(shù)后愈合快，很好的解決了高位肛周膿腫根治術(shù)不能保護(hù)肛門(mén)開(kāi)閉功能的問(wèn)題。但術(shù)后需要注意預(yù)防切口的感染。

四、生物蛋白膠二期封堵術(shù)

醫(yī)用生物蛋白膠在臨床上又被稱為纖維蛋白封閉劑，是一種從血液中提取有關(guān)成分并模擬人體凝血機(jī)制最后階段而形成的乳白色凝膠物。改材料主要用于解決術(shù)中手術(shù)視野滲血問(wèn)題以及局部止血，能對(duì)缺損組織進(jìn)行封閉從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6]。方法：首先將低位膿腔切開(kāi)，對(duì)內(nèi)口進(jìn)行處理，高位膿腔引流，術(shù)后給予抗感染治療，待創(chuàng)口分泌物少、肉芽新鮮時(shí)行生物蛋白膠二期封堵術(shù)。使用生理鹽水紗布或棉球進(jìn)行膿腔清洗，從高位膿腔頂部將10ml纖維蛋白封閉劑注入創(chuàng)面，填塞并封堵膿腔，同時(shí)外敷生理鹽水紗布。該術(shù)式操作簡(jiǎn)便，療程較短，患者痛苦較輕，不僅療效確切且復(fù)發(fā)率低。

五、結(jié)束語(yǔ)

手術(shù)是目前臨床上治療高位肛周膿腫的主要手段，并且手術(shù)方式較多，過(guò)去臨床上主要采用掛線術(shù)進(jìn)行治療，該術(shù)是在傳統(tǒng)的一次切開(kāi)術(shù)會(huì)造成不同程度的肛門(mén)失禁前提下提出的。但臨床經(jīng)驗(yàn)表明，掛線術(shù)治療過(guò)程中會(huì)給患者帶來(lái)較為劇烈的疼痛感，并且療程較為漫長(zhǎng)，創(chuàng)口愈合后瘢痕加重，容易造成肛門(mén)潮濕、肛門(mén)閉鎖不嚴(yán)等后遺癥。而眾多改良術(shù)以及引流術(shù)雖能減短療程，減輕術(shù)中痛苦，減輕對(duì)肛門(mén)的損傷從而保護(hù)肛門(mén)開(kāi)閉功能，但其在臨床上的治愈率以及遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察研究。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，在高位肛周膿腫的治療方面有待研究出一張損傷小、治愈率高、療程短、符合現(xiàn)代微創(chuàng)趨勢(shì)的優(yōu)良術(shù)式。

參考文獻(xiàn)

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[2] 陳若愚， 莊華章， 李家冰，等.負(fù)壓封閉引流治療高位肛周膿腫的臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2017， 20（6）：471-473.

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[5] 張仁豹.切開(kāi)掛線術(shù)與切開(kāi)引流術(shù)治療高位馬蹄型肛周膿腫的臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志， 2017， 46（8）：918-920.

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