陳 俊 胡文彬 謝 輝

急性心力衰竭是心內科臨床最為常見的急危重癥之一。隨著醫(yī)療技術的不斷進步，對于急性心力衰竭的診斷漸趨完善，N-末端鈉尿肽前體(N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)是目前被廣泛應用的心臟動力學標記物之一，在心力衰竭的診斷和治療中具有較高的敏感性和特異性[1-3]。盡管急性心力衰竭的診療水平日趨完善，但是其近期和遠期預后仍不容樂觀，因此有效評估心力衰竭患者預后的指標對于心力衰竭的診治有著極為重要的意義。尿酸是嘌呤代謝過程的一種終末產物，尿酸生成的增多和(或者)排泄減少均能夠導致血清尿酸水平的升高。高尿酸血癥是心血管疾病的不良心血管事件的獨立影響因素，同時也與心力衰竭患者心功能分期以及預后顯著相關[4-7]。本研究擬通過分析血清尿酸聯合NT-proBNP對在老年急性心力衰竭近期預后的預測價值，以期為急性心力衰竭的診療提供科學的參考。

資料與方法

1.臨床資料 前瞻性的收集2015年5月至2017年5月期間，就診我院的154例老年急性心力衰竭患者為研究對象。納入標準：①以急性呼吸困難為臨床表現，通過病史、體格檢查、輔助檢查等確診為急性心力衰竭，診斷標準符合《急性心力衰竭診斷和治療指南》[8]；②年齡≥60歲；③出院后能接受規(guī)范的隨訪；排除標準：①終末期尿毒癥患者；②合并嚴重的免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者；③合并惡性腫瘤者；④合并嚴重的肺疾病者；⑤合并血栓性疾病者；154例患者中男性82例，女性72例，年齡60～78歲之間，平均年齡(69.52±7.34)歲。按NYHA心功能分級，其中級I級5例，Ⅱ級32例，Ⅲ級48例，Ⅳ級69例；左心力衰竭96例，右心力衰竭14例，全心力衰竭44例。

2.血清尿酸和NT-proBNP的檢測 檢測方法：所有患者在入院2 h內采集外周肘靜脈血5mL，檢測血清尿酸和NT-proBNP水平。其中血清尿酸水平采用尿酸酶法檢測(Au800型全自動系列生化分析儀，奧林巴斯公司)，而NT-proBNP水平采用電化學發(fā)光雙抗體夾心免疫法檢測(E170電化學發(fā)光儀，三菱公司)，嚴格按照試劑盒說明書操作。

3.研究方法 (1)登記所有研究對象的一般資料包括年齡、性別、體質量指數、吸煙飲酒史、血壓等情況；記錄兩組研究對象測定的血尿酸和NT-proBNP并進行比較。

(2)設定觀察組患者的隨訪終點事件，以心力衰竭再次入院或死亡為隨訪終點事件，包括任何原因導致的死亡，隨訪記錄90d內終點事件的發(fā)生情況，其中90d內因心力衰竭再次入院或死亡者定為預后不良。

4.統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件對數據進行統(tǒng)計處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立的t檢驗，計數資料以例數及百分比表示，采用成組χ2檢驗或成組設計兩樣本比較的秩和檢驗。并將單因素分析中P<0.05的因素以及可能影響預后的相關因素納入Logistic回歸分析，剔除混雜因素，分析影響因素。應用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic ROC)評價血清尿酸和NT-proBNP的診斷價值，同時計算ROC的曲線下面積(area under the curve， AUC)、敏感度、特異性等統(tǒng)計學指標。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.隨訪結果 本研究所有患者均完成90d的隨訪，隨訪率100%，其中14例患者(9.1%)死于心血管事件，主要包括心源性休克、心力衰竭惡化產生的肺水腫以及室性心律失常引起的猝死；另外有24例(15.6%)因心力衰竭再次入院。

2.急性心力衰竭患者近期不良預后的單因素分析 預后不良組和預后良好組患者在年齡、NYHA心功能分級、HGB、尿酸、NT-proBNP等方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而在性別、體質量指數、合并基礎病、心力衰竭類型、肌酐、腎小球濾過率(eGFR)、TC、LDL-C等方面,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

3.急性心力衰竭患者近期不良預后的多因素分析 將單因素分析中P<0.05的因素作為自變量，以預后結局作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果表明：NYHA心功能分級(OR=1.09，95%CI=1.05～1.13)、尿酸(OR=1.11，95%CI=1.08～1.32)、NT-proBNP(OR=1.22，95%CI=1.13～1.45)是急性心力衰竭患者近期不良預后的預測因素。見表2。

4.血清尿酸和NT-proBNP水平以及聯合檢測預測老年急性心力衰竭不良預后的價值比較 通過ROC曲線初步判斷血清尿酸和NT-proBNP水平對老年急性心力衰竭不良預后診斷的臨界點為563.28 mmol/L和3 826.87 ng/L，曲線下的面積分別為0.613、0.684，聯合檢測的曲線下面積為0.757，準確性高于單獨檢測。見表3和圖1。

表1 兩組患者近期不良預后的單因素分析

表2 急性心力衰竭患者近期不良預后的多因素分析

表3 各指標預測老年急性心力衰竭不良預后價值的比較

圖1 老年急性心力衰竭不良預后指標的ROC曲線

討 論

急性心力衰竭可表現為突然起病，也可以表現為在原有慢性心力衰竭的基礎上急性加重，多數患者表現為收縮性心力衰竭，部分為舒張性心力衰竭。目前急性心力衰竭的預后仍然較差，其住院期間病死率約為3%，60d病死率約為9.6%，而3年和5年的病死率高達30%和60%[8]。因此有效的評估急性心力衰竭的預后對于急性心力衰竭的預后有著極為重要的意義。

NT-proBNP是心肌細胞為了彌補心肌收縮無力而發(fā)生心腔增大時，心室壁受牽拉由心臟釋放進入血液中的一種化學物質[9]。NT-proBNP已被多項研究[10-12]證實在評估心力衰竭嚴重程度、危險程度分級、預后評估、再次發(fā)病率和病死率的預測以及治療效果的動態(tài)監(jiān)測過程中均有重要的作用。本研究也證實NT-proBNP在對老年急性心力衰竭近期不良預后的預測中期ROC曲線的曲線下面積為0.684，對預后的預測具有一定的價值。同時進一步研究證實，尿酸聯合NT-proBNP對急性心力衰竭的近期不良預后的預測的曲線下面積顯著大于單獨指標，顯示聯合檢測的預測價值顯著高于單獨指標。

尿酸作為一種嘌呤代謝的代謝產物，對人體而言是一把“雙刃劍”。當尿酸在低濃度時其在體內具有一定的抗氧化作用；但是當其在濃度升高時則是一種強氧化劑，能夠促進氧自由基的產生和釋放從而發(fā)揮其促氧化作用[13-14]。 高尿酸血癥的出現常常與高脂血癥、肥胖、高血壓病、胰島素抵抗等一系列代謝性疾病相伴發(fā)，而這些代謝性疾病往往是心血管疾病發(fā)生不良心血管事件的危險因素，因此尿酸在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用[15]。本研究結果表明，不同預后患者血清尿酸水平存在顯著差異，其中預后不良患者的尿酸水平遠遠高于預后良好者。說明尿酸水平在一定程度上可以反映心力衰竭嚴重程度。一般認為組織缺氧會導致黃嘌呤氧化酶系統(tǒng)激活從而增加尿酸的生成，從而導致高尿酸血癥的發(fā)生。因此尿酸水平的升高往往提示著氧化應激過度以及內皮功能不全。在急性心力衰竭中心肌細胞的死亡、組織缺氧和灌注不足均會增加黃嘌呤氧化酶的活性，從而導致尿酸的過量生成。已有多項研究[16-17]證實高濃度的尿酸水平與心力衰竭患者的不良心血管事件相關。如Gotsman 等[18]通過6 204例心力衰竭患者進行隊列研究，結果表明基線高尿酸水平(>418.6μmol/L)是病死率增加(OR=1.37)和心力衰竭再次住院(OR=1.10)的預測因素。因此尿酸水平的增高與急性心力衰竭患者近期不良預后有著顯著的關聯。因此將尿酸與傳統(tǒng)的成熟標志物進行聯合檢測有助于提高心力衰竭預后的預測價值。

綜上所述，尿酸聯合NT-proBNP對老年急性心力衰竭近期不良預后的預測效能比單一標志物更高。因此選擇廉價、經濟、快速的預測指標聯合成熟的標志物應用于心力衰竭的診療中，在有效治療的同時作出有指導意義的預后評估，對改善急性心力衰竭的預后有著極為重要的意義。