彭 潔 吳 雪 王世龍 洪 靖 藺 潔

家族性高膽固醇血癥(familial hypercholesterolemia, FH)是由于基因缺陷引發(fā)的血漿LDL-C受體功能障礙，導(dǎo)致血漿LDL-C 水平大幅度升高的遺傳代謝疾病[1]?；颊弑憩F(xiàn)為 LDL-C 升高、早發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病(premature coronary atherosclerotic disease，p-CAD)。2014年江蘇省一項(xiàng)社區(qū)人群研究提示FH患病率為1/323[2]。2017年我國(guó)有研究顯示，在心肌梗死患者中確定/極可能FH約占0.8%～3.9%，其在早發(fā)心肌梗死患者中占7.1%[3-5]?；颊弑M早診斷盡早治療可顯著改善健康狀態(tài)、降低其心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。國(guó)際上多個(gè)指南均推薦FH 患者終身降脂治療，包括生活方式干預(yù)(體育鍛煉、低膽固醇飲食、戒煙等)、以他汀為主的藥物治療(強(qiáng)化他汀、他汀聯(lián)合依折麥布)或其他降脂策略。然而，極少數(shù) FH 患LDL-C 達(dá)到靶目標(biāo)值[8-11]，且患者的長(zhǎng)期管理中，治療依從性尤其是藥物依從性不容樂(lè)觀。

本研究運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型的方法，結(jié)合疾病認(rèn)知、自我管理(self-regulation or self- management,SRM)模型、計(jì)劃行為理論(theory of planned behavior,TPB)[12-17]，預(yù)測(cè)FH自我管理中的兩個(gè)關(guān)鍵行為(體育鍛煉和健康飲食)，為FH患者自我管理測(cè)評(píng)模型的建立提供依據(jù)，增強(qiáng)患者自我管理的科學(xué)性與客觀性。

資料與方法

1．研究對(duì)象 收集2011 年 3 月到 2017 年 4 月,就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院或其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診 FH 患者。對(duì)先證者的家屬行級(jí)聯(lián)篩查。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：①DLCN 診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥8 分[18]；②年齡>18 歲；③可讀寫中文；④自愿簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳；②嚴(yán)重心理或認(rèn)知障礙；③ 研究者認(rèn)為其他不適宜參加的患者；④其他排除標(biāo)準(zhǔn)。研究獲北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)患者招募和數(shù)據(jù)收集。受試者填寫問(wèn)卷前經(jīng)研究人員統(tǒng)一指導(dǎo)，并簽署知情同意書。經(jīng)回收、排除無(wú)效問(wèn)卷后，由 2 個(gè)相關(guān)人員錄入數(shù)據(jù)。

2.材料與工具 問(wèn)卷由“FH-10 國(guó)研究項(xiàng)目”提供，以封閉式項(xiàng)目為主，收集患者的基礎(chǔ)信息、病史情況。疾病認(rèn)知問(wèn)卷修訂版(IPQ-R)共有 6 個(gè)維度，38 個(gè)項(xiàng)目，涉及疾病的辨識(shí)、病因、周期、預(yù)后、個(gè)人控制、治療控制和情緒。每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分 6 分，完全不同意 1 分，完全同意 6 分。計(jì)劃行為理論量表[19]，項(xiàng)目包括對(duì)未來(lái)3個(gè)月體育鍛煉和健康飲食自我管理的動(dòng)機(jī)、態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制，每個(gè)項(xiàng)目 6 分，完全不同意 1 分，完全同意 6 分。自我效能相關(guān)項(xiàng)目，如自我管理的自控力、最大障礙、面對(duì)障礙的信心?；颊咦晕夜芾淼囊鈭D，共 6分，1 分為極度可能，6 分為極度不可能。

3.數(shù)據(jù)與分析采用 SPSS 23.0、AMOS23.0 統(tǒng)計(jì)分析及建構(gòu)模型。結(jié)構(gòu)方程模型中的潛變量對(duì)應(yīng)著問(wèn)卷中的單個(gè)或多個(gè)項(xiàng)目。假設(shè)模型與疾病認(rèn)知和計(jì)劃行為理論預(yù)測(cè)動(dòng)機(jī)的多元線性回歸模型相一致。分別對(duì)體育鍛煉和健康飲食的行為進(jìn)行模型評(píng)估。性別、年齡和疾病狀態(tài)(冠心病、糖尿病和高血壓)在模型中設(shè)為控制變量并將其用來(lái)預(yù)測(cè)模型中的其它變量。疾病認(rèn)知問(wèn)卷的編制、項(xiàng)目分析、因素分析、結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)部一致性信度和重測(cè)信度的檢驗(yàn)的具體過(guò)程見參考文獻(xiàn)[20-21]。本研究通過(guò)觀測(cè)變量的方差和協(xié)方差估計(jì)測(cè)量模型參數(shù)，采用最大似然估計(jì)法(maximum likelihood, ML)對(duì)模型進(jìn)行估計(jì)。使用模型的擬合度對(duì)模型進(jìn)行評(píng)價(jià)，相應(yīng)指標(biāo)有：擬合優(yōu)度的卡方自由度比值(χ2/df)、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、修正的擬合優(yōu)度(AGFI)、未標(biāo)準(zhǔn)化殘差(RMR)、近似誤差平方根(RMSEA)、節(jié)儉調(diào)整指數(shù)(PNFI、PGFI)、規(guī)范擬合指數(shù)(NFI)、Tucker-Lewis 指數(shù)(TLI/NNFI)、比較擬合指數(shù)(CFI)等。若模型擬合效果不佳，則對(duì)模型進(jìn)行修正，用同一組數(shù)據(jù)對(duì)修正的模型進(jìn)行檢驗(yàn)，再根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果判斷模型是否需要進(jìn)一步進(jìn)行修正。通過(guò)判斷各影響路徑的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)及其顯著性對(duì)各研究假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)，其中當(dāng)P=0.05 時(shí)，C.R.值>1.96 表示該影響路徑通過(guò)檢驗(yàn)，于此對(duì)應(yīng)的潛在變量間存在相關(guān)關(guān)系。

結(jié) 果

1.問(wèn)卷調(diào)查本次調(diào)查共發(fā)放120 份問(wèn)卷，收回 107 份，回收率為 89.2%。刪除缺失數(shù)據(jù)>15%的問(wèn)卷后，有效問(wèn)卷為 103 份。 所有受試者男女比例相似，年齡 18～70 歲,平均年齡(43.7±13.3)歲。84.3%受試者已婚，50%以上的患者接受過(guò)高等教育。受試者自評(píng)動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病和高血壓患病率分別為 23.6%、52%和 22.8%。31.5%的患者曾接受他汀治療，68.5%未接受治療。見表 1。

2．變量的基本統(tǒng)計(jì)和相關(guān)性分析如表2所示，疾病認(rèn)知部分，疾病相關(guān)、情緒與自我管理意圖呈顯著的正相關(guān)(0.34和0.41)、對(duì)治療的了解與自我管理意圖呈顯著的負(fù)相關(guān)(-3.2)；計(jì)劃行為模型中，態(tài)度與知覺行為與自我管理意圖呈顯著的正相關(guān)(0.40)。

表 2 各因素變量的相關(guān)矩陣

注：*P<0.05**P<0.01

表3 修正模型整體擬合效果統(tǒng)計(jì)量

表 1 調(diào)查人群的一般情況

3.結(jié)構(gòu)方程模型 (1)修正模型的整體擬合 從表 3 結(jié)果中可以看出，模型修正的各項(xiàng)擬合指標(biāo)均達(dá)到統(tǒng)計(jì)要求，適配度良好，模型能反應(yīng)變量之間的真實(shí)關(guān)系。

(2)修正模型和標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)圖 在體育鍛煉模塊中，疾病認(rèn)知對(duì) FH 患者意圖路徑系數(shù)為 0.30，CR.值為 2.43，>1.96，且P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。個(gè)人控制、自我效能對(duì)體育鍛煉意圖路徑系數(shù)分別為 -0.25、-0.41，.R.值分別是-3.76、-5.75，P值均<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖 1。

圖1 體育鍛煉修正模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)圖

在健康飲食意圖的模型中，主觀規(guī)范對(duì)意向路徑系數(shù)為 0.52，CR值為2.23，P值<0.05；態(tài)度對(duì)健康飲食意圖路徑系數(shù)為 0.37，CR值為 5.54，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。個(gè)人控制對(duì)意圖的路徑系數(shù)為 -0.25，CR值為 -3.14，P值<0.05。見圖2。

圖2 健康飲食修正模型標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)圖

討 論

近幾年多個(gè)國(guó)際指南均強(qiáng)調(diào) FH 患者的早期診斷、早期治療。FH 患者長(zhǎng)期管理中，不僅醫(yī)療照護(hù)，個(gè)體的生活干預(yù)也極為重要。值得注意的是中國(guó)大陸的相關(guān)報(bào)道極少，患者的疾病認(rèn)知評(píng)估、長(zhǎng)期自我管理中飲食改善和健康鍛煉的動(dòng)機(jī)評(píng)價(jià)意義顯著。本研究中 FH 患者男性約占 50%，與普通人群無(wú)明顯差異?；颊叩钠骄挲g為 43 歲， 提示患者管理需要放眼長(zhǎng)期治療和自我管理。所有患者中曾接受中等以上程度教育的占比大于 90%，但患者自評(píng)動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等疾病的比例顯著小于真實(shí)情況?；颊叩慕逃脚c對(duì)疾病的認(rèn)知情況明顯不相符。這進(jìn)一步說(shuō)明對(duì)患者疾病相關(guān)教育不夠，患者對(duì)疾病本質(zhì)認(rèn)識(shí)欠深入。上述結(jié)果與 Suárez 等的相一致，F(xiàn)H 患者對(duì)疾病準(zhǔn)確的認(rèn)知、心血管風(fēng)險(xiǎn)的把握較低[22]。另外，本研究所有 FH 患者中接受他汀治療的比例不到 1/3，治療情況不容樂(lè)觀，這與 Senior 等的研究所提示的相一致[23]。

本研究模型的相關(guān)性分析中，疾病認(rèn)知各個(gè)維度間的相關(guān)關(guān)系顯著，其中疾病相關(guān)、情緒與自我管理意圖呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，這表明增加患者疾病認(rèn)知、改善患者情緒可正向促進(jìn)患者自我管理意識(shí)。FH 患者動(dòng)脈硬化進(jìn)展迅速，尤其純合子幼年時(shí)期即表現(xiàn)為眼瞼、肘部、臀部的黃色瘤，同時(shí)，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥的恐懼有可能提高患者的焦慮和痛苦。Orbell等[24]類似研究提示,特定行為信念能極好預(yù)測(cè)疾病自我管理行為動(dòng)機(jī)、減弱疾病相關(guān)信念效果。計(jì)劃行為模型的相關(guān)性分析中，態(tài)度與知覺行為與自我管理的意圖的顯著正相關(guān)關(guān)系也進(jìn)一步提示了患者認(rèn)知、態(tài)度的重要性。值得注意的是，本研究顯示疾病認(rèn)知與態(tài)度相關(guān)關(guān)系不顯著，提示尚有其他因素干擾患者的態(tài)度?？傊?，較為充分的疾病相關(guān)教育、良好的情緒能促進(jìn) FH 患者自我管理, FH 患者越認(rèn)識(shí)到行為以及行為結(jié)果的重要性，自我管理動(dòng)機(jī)越大。

本研究對(duì)模型修正和標(biāo)準(zhǔn)化后，體育鍛煉模塊中疾病認(rèn)知對(duì)意圖直接效應(yīng)值為0.30，疾病認(rèn)知通過(guò)自我效能對(duì)意圖的間接效應(yīng)值為 0.09。疾病認(rèn)知對(duì)意圖的直接效應(yīng)大于疾病認(rèn)知通過(guò)自我效能來(lái)影響意圖的間接效應(yīng)。這表明 FH 患者對(duì)疾病認(rèn)知會(huì)影響其對(duì)體育鍛煉意圖，通過(guò)強(qiáng)調(diào)體育鍛煉的效果能有效增加患者體育鍛煉的意向。疾病認(rèn)知通過(guò)態(tài)度對(duì)體育鍛煉意圖的間接效應(yīng)值為 0.02，顯著小于疾病認(rèn)知對(duì)體育鍛煉意圖的直接效應(yīng)值。這表明增加FH患者信心亦可加強(qiáng)患者的鍛煉意愿，但強(qiáng)化自我管理的態(tài)度不能替代疾病認(rèn)知的重要性，且疾病認(rèn)知不能通過(guò)態(tài)度或個(gè)人控制的途徑影響意圖。而在健康飲食模塊中，疾病認(rèn)知對(duì)意圖的路徑值為零，提示 FH患者疾病認(rèn)知對(duì)健康飲食的影響不顯著。主觀規(guī)范、態(tài)度、個(gè)人控制的中介效應(yīng)亦不顯著，這提示 FH患者飲食習(xí)慣的改變可能更大程度受非個(gè)人因素的影響。

本研究結(jié)合了多個(gè)心理學(xué)理論模型，從心理學(xué)角度對(duì) FH 患者體育鍛煉和健康飲食動(dòng)機(jī)進(jìn)行了分析，模型理論完備，相關(guān)問(wèn)卷的信效度良好，但因 FH 發(fā)病率較低，納入患者人數(shù)少，尚存一定局限性，有待于繼續(xù)積累樣本。

綜上所述，F(xiàn)H 患者對(duì)疾病認(rèn)知、體育鍛煉、健康飲食的認(rèn)知不足,強(qiáng)調(diào)疾病知識(shí)、端正患者態(tài)度、增強(qiáng)信心和個(gè)人控制力可提高 FH 患者體育鍛煉意圖，且疾病認(rèn)知對(duì)自我管理影響顯著，有必要對(duì)其強(qiáng)化健康教育。