經(jīng)尿道鈥激光解剖性剜除術(shù)治療表淺性膀胱腫瘤的臨床療效

張金剛　周健　馬國忠

[摘要] 目的 總結(jié)并探討經(jīng)尿道鈥激光解剖性剜除術(shù)治療表淺性膀胱腫瘤（non muscle invasive bladder cancer，NMIBC）的臨床療效及安全性。 方法 回顧性分析我院2016年1月以來33例表淺性膀胱腫瘤患者，均選擇行經(jīng)尿道鈥激光解剖性剜除術(shù)。治療前膀胱鏡活檢病理均診斷為膀胱移行細胞癌。術(shù)后規(guī)律給予膀胱灌注1年，定期復(fù)查。 結(jié)果 33例患者均手術(shù)順利，術(shù)中無嚴(yán)重出血、閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪平均16個月，3例腫瘤異位復(fù)發(fā)，未見原位復(fù)發(fā)，另1例出現(xiàn)腫瘤浸潤進展及腦部轉(zhuǎn)移。 結(jié)論 經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)治療表淺性膀胱腫瘤，操作簡單，手術(shù)效果較好，解剖清晰，損傷小，復(fù)發(fā)率低，是一種安全有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 膀胱腫瘤；表淺性；鈥激光；解剖性

[中圖分類號] R737.14 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）19-0051-03

Clinical efficacy of transurethral holmium laser anatomical enucleation in the treatment of non muscle invasive bladder cancer

ZHANG Jingang ZHOU Jian MA Guozhong

Department of Urology， Heze Mudan People's Hospital， Heze 274015， China

[Abstract] Objective To summarize and explore the clinical efficacy and safety of transurethral holmium laser anatomical debridement for the treatment of non muscle invasive bladder cancer. Methods 33 patients with superficial bladder cancer since January 2016 in this hospital were retrospectively analyzed. The patients were treated with transurethral holmium laser anatomical enucleation. The cystoscopic biopsy pathology before treatment was diagnosed as bladder transitional cell carcinoma. Postoperatively， the bladder perfusion was performed for 1 year regularly and the patients were reviewed regularly. Results 33 patients were operated smoothly.No serious complications such as severe hemorrhage， obturator nerve reflex， and bladder perforation occurred during the surgery. After an average of 16 months of follow-up， 3 cases of tumor had ectopic recurrence， and no original recurrence was observed. Another case had tumor infiltration progression and brain metastasis. Conclusion Transurethral holmium laser anatomical enucleation is safe and effective in the treatment of non muscle invasive bladder cancer with simple operation， good surgical results， clear anatomy， less damage， and low recurrence rate.

[Key words] Bladder neoplasms； Superficial； Holmium laser； Anatomy

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，在我國60歲以上人群中，膀胱癌發(fā)病率位于泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的第一位，且呈現(xiàn)逐年增長的趨勢[1]。近年來膀胱癌就診患者之中，初次診斷時75%～85%為非肌層浸潤性膀胱癌[2]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是NMIBC的首選治療方案[3]，但對于膀胱腫瘤電切過程中，閉孔神經(jīng)反射和電切綜合征等并發(fā)癥也是困擾膀胱腫瘤微創(chuàng)治療的難題。近年來，隨著泌尿微創(chuàng)技術(shù)的開展，鈥激光越來越多應(yīng)用于泌尿腔內(nèi)手術(shù)，將鈥激光置入膀胱，可進行膀胱腫瘤剜除術(shù)。本組選擇我院2016年1月～2018年1月表淺性膀胱腫瘤（非肌層浸潤性膀胱腫瘤或NMIBC）33例，均利用電切鏡與鈥激光結(jié)合解剖性剜除膀胱腫瘤，效果可靠，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇我院2016年1月～2018年1月膀胱腫瘤患者33例，男22例，女11例，年齡49～81歲，平均（59±10）歲。25例患者表現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，8例患者因查體發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤。術(shù)前膀胱鏡活檢均證實為表淺性膀胱移行細胞癌，病理分期Ta～T1。膀胱腫瘤直徑0.2～3.0 cm，單發(fā)19例，多發(fā)14例。術(shù)前尿瘤細胞病理檢查：17例瘤細胞陽性，16例陰性；盆腔CT均提示膀胱內(nèi)占位病變，未侵犯膀胱周圍組織。CT尿路成像（CTU）檢查均未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上尿路異常。

1.2 治療方法

手術(shù)患者采取腰硬聯(lián)合麻醉，采用愛科凱能60 w、2.1 μm鈥激光聯(lián)合wolf普通電切鏡。術(shù)中沖洗液為4%甘露醇連續(xù)低壓沖洗。直視下插入電切鏡鏡，逐次觀察尿道、前列腺及膀胱。確定膀胱腫瘤的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目，與雙側(cè)輸尿管開口關(guān)系（封三圖2A）。

由電切鏡電切環(huán)孔道置入鈥激光光纖，啟動鈥激光器，參數(shù)為脈沖能量1.0～1.5 J，頻率15～40 Hz，功率15～40 W。多發(fā)腫瘤先從較小的瘤體開始剜除， 若發(fā)現(xiàn)瘤體較大或基底過寬，整體剜除困難，可將瘤體分區(qū)切割后逐區(qū)剜除。鈥激光對準(zhǔn)腫瘤及周圍2 cm范圍的膀胱黏膜，圍繞腫瘤基底周圍組織環(huán)形切開（封三圖2B），從一端開始切割深達肌層，依靠水流壓沖起腫瘤組織，充分暴露腫瘤基底（封三圖2C），并利用鏡體邊推邊切割向中央和對側(cè)，直至剜除整個瘤體。電切鏡下可清楚辨別腫瘤組織、膀胱黏膜下層、肌層，采取推進式對膀胱腫瘤進行切割，沿基底部完整切除腫瘤，并暴露出膀胱肌層（封三圖2D），并燒灼腫瘤周圍2 cm以內(nèi)的黏膜。遇腫瘤血管出血時，把光纖對準(zhǔn)血管稍離開后連擊以止血。Ellick吸出膀胱腫瘤組織，大者可用鈥激光切成數(shù)塊后取出。術(shù)后常規(guī)放置三腔Foley尿管引流。術(shù)后24 h內(nèi)給予膀胱內(nèi)表柔比星50 mg灌注。

2 結(jié)果

本組術(shù)后病理分期：膀胱腫瘤Ta期13例，T1期20例。所有患者鈥激光解剖性剜除均成功，未中轉(zhuǎn)開放，且無副損傷，手術(shù)時間10～50 min，平均25 min。術(shù)中出血（20±3）mL，無一例患者輸血。術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗3～5 d，拔管后排尿基本通暢，偶有患者出現(xiàn)間斷性肉眼血尿。術(shù)后所有患者24 h內(nèi)給予即刻膀胱灌注化療，隨后早期膀胱灌注（每周1次，共8次）及維持膀胱灌注（每月1次，至術(shù)后1年），并定期復(fù)查（泌尿系B超、尿脫落細胞、膀胱鏡檢查等）。隨訪3～26個月，平均16個月，3例膀胱腫瘤異位復(fù)發(fā)，均二次行解剖性鈥激光剜除術(shù)；另1例出現(xiàn)腫瘤浸潤進展及腦部轉(zhuǎn)移，行放療并配合化療。

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿外科常見病、多發(fā)病，初診時75%～85%膀胱癌為表淺性膀胱癌，首選TURBT治療。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可反復(fù)進行。但其最大缺點因閉孔神經(jīng)反射，當(dāng)電切側(cè)壁腫瘤時，電流極易刺激閉孔神經(jīng)，引起下肢肌肉劇烈內(nèi)收、內(nèi)旋，電切環(huán)穿透膀胱而導(dǎo)致膀胱穿孔，易造成膀胱兩側(cè)血管損傷大出血，常需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡的風(fēng)險，這種并發(fā)癥易導(dǎo)致腫瘤切除不徹底。盡管采用全麻加肌松或者腫瘤側(cè)閉孔神經(jīng)封閉等方法降低閉孔神經(jīng)刺激，但作用并不可靠。

隨著技術(shù)的不斷進步，鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)開始應(yīng)用于臨床，與膀胱腫瘤電切術(shù)比較，其優(yōu)點也被大多數(shù)臨床醫(yī)生所認可，鈥激光因具有切割精確、對周圍組織損傷小等特點，已被廣泛用于NMIBC 的治療。鈥激光波長2.1 μm，易被水吸收，切割深度約為0.3～0.4 mm，對周圍組織的熱損傷較小，切割較精確，被切割的組織會立即凝固、蒼白，因而出血少；由于鈥激光有較淺的切割深度，且脈沖式發(fā)射等特點，便于精細操作，避免了對周圍組織切割較深而造成膀胱穿孔；另外，鈥激光對組織具有較好的氣化及凝固作用，術(shù)中能夠?qū)Ρ┞堆艹浞种寡?，減少術(shù)中出血量；同時鈥激光無電場效應(yīng)，避免膀胱兩側(cè)閉孔神經(jīng)的刺激，治療NMIBC具有幾乎為零的閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率，更加有力加強了手術(shù)的安全性及縮短了手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。由于腫瘤生長在膀胱內(nèi)等位置特點，鈥激光處理單發(fā)腫瘤時間優(yōu)于TURBT[4]，無閉孔神經(jīng)反射，可有效防止膀胱穿孔，可以解剖性精確切割，做到腫瘤整塊切除，獲得準(zhǔn)確的病理分期；止血效果好，損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，特別是高齡高?；颊哌m于接受此手術(shù)；術(shù)中可將可曲光纖，抵達膀胱盲區(qū)部位腫瘤[5]，從而避免硬性電切鏡等所引起的不適癥狀；另外對于尿道狹窄患者以及裝有起搏器、金屬固定物等患者也有明顯優(yōu)勢。Wong KA等[6]研究證實中老年非肌層浸潤性膀胱腫瘤患者，在門診行激光切除治療也是安全的，患者能夠耐受，而且大大降低患者就醫(yī)成本。Muraro GB[7]報道應(yīng)用綠激光、鈥激光和2 μm激光在治療NMIBC患者的臨床療效和復(fù)發(fā)率與TURBT相近。Chen 等[8]應(yīng)用鈥激光治療NMIBC，發(fā)現(xiàn)鈥激光治療NMIBC能夠取得與TURBT 相當(dāng)?shù)氖中g(shù)時間、術(shù)中出血量、住院天數(shù)及術(shù)后留置尿管時間，且鈥激光組術(shù)后2 年腫瘤復(fù)發(fā)率低于TURBT（33% vs 41%）。劉定益等[9]研究證實鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱癌較經(jīng)尿道等離子電切更安全、手術(shù)時間更短，電切組閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率為40%，鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱癌組無閉孔神經(jīng)反（P=0.000），手術(shù)時間明顯短于經(jīng)尿道等離子電切組（P=0.000）。

依據(jù)膀胱腫瘤的大小、部位可采取不同的鈥激光手術(shù)方法，主要采用切除和汽化。本組治療經(jīng)驗，對于較小、有蒂的腫瘤，在鈥激光指示光引導(dǎo)下直接激光剜除瘤體及基底部，再激光汽化處理黏膜下層、肌層及膀胱周圍黏膜；對于較大或廣基腫瘤的處理，在切除腫瘤瘤體之前，將鈥激光在腫瘤周圍黏膜2 cm作環(huán)形標(biāo)記，以明確手術(shù)切除區(qū)域，扇形打開膀胱黏膜，依靠水流掀起腫瘤組織，清晰分辨腫瘤組織和膀胱黏膜下層、肌層，采取推進式對膀胱腫瘤進行切割，沿基底部完整切除腫瘤，并暴露出膀胱肌層，汽化膀胱腫瘤周圍2 cm黏膜。解剖層次清晰，可以精確地解剖出黏膜層、黏膜下層、肌層，術(shù)中看到肌纖維組織，易于控制膀胱壁肌層切除的深度，安全性較高。Goto T等[10]采用鈥激光治療MIBG顯像診斷為非肌層浸潤性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者，術(shù)中血壓變化小，解剖清晰，切除徹底，手術(shù)安全有效。

宋希雙等[11]使用鈥激光治療膀胱腫瘤，應(yīng)用光纖通過活檢操作孔進行手術(shù)，證實此方法適用膀胱內(nèi)大部分腫瘤切割，且安全、有效。本組患者由電切鏡電切環(huán)孔道置入鈥激光光纖，操作方便、靈活，腫瘤組織易于沖洗，無需中途更換設(shè)備等優(yōu)點。本組3例腫瘤異位復(fù)發(fā)，未見原位復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率較低，與國內(nèi)外文獻報道基本一致[12]，可能與鈥激光切割周圍組織時封閉淋巴管道，減少腫瘤細胞的擴散，汽化作用可直接破壞脫落的癌細胞，碎裂腫瘤細胞，將腫瘤細胞殺死相關(guān)，仍殘留細胞內(nèi)及細胞膜組織碎片，這些作為抗原也可激發(fā)體內(nèi)主動免疫。夏術(shù)階等[13]采用鈥激光行局部膀胱壁切除，治療肌層浸潤膀胱腫瘤，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率為18.8%，證實經(jīng)尿道鈥激光行局部膀胱壁切除，也可以徹底切除腫瘤，是一種有效方法。有學(xué)者采用NBI（窄帶成像）輔助鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)可降低3個月和1年復(fù)發(fā)風(fēng)險，也是一種有價值的臨床治療方法[14]。

近年來，Migliari R[15]采用鈥激光治療單一的直徑超過1 cm乳頭狀膀胱腫瘤，也取得良好的效果。有學(xué)者[16]使用前發(fā)射綠光激光治療非肌層浸潤性膀胱癌是安全有效的，而且能夠整塊剜除膀胱腫瘤，提高準(zhǔn)確評估的腫瘤分期和術(shù)后預(yù)后的預(yù)測，但缺乏大量長期病例隨訪。

現(xiàn)在孤立腎或只有一個功能性腎和慢性腎功能衰竭患者，腎盂系統(tǒng)和輸尿管腫瘤，選擇內(nèi)鏡下（輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡）鈥激光切除，被視為這種患者的一種有效的治療[17]。國內(nèi)學(xué)者郭佳等[18]采用直出1470 nm半導(dǎo)體激光剜除治療膀胱癌，發(fā)現(xiàn)激光切割和止血過程中無電流刺激，術(shù)中未見閉孔神經(jīng)反射，減少了副損傷；術(shù)中凝固汽化作用，組織穿透深度為1 mm，視野清楚，術(shù)中無膀胱穿孔和大出血；可以剜除腫瘤至肌層，標(biāo)本完整，解剖層次清楚，便于術(shù)后腫瘤病理分期；術(shù)后膀胱沖洗、留置尿管及住院時間明顯縮短，患者術(shù)后恢復(fù)快，效果滿意。本組患者治療體會：淺表性膀胱腫瘤患者給予經(jīng)尿道鈥激光解剖性剜除手術(shù)，可以取得完整病理組織，可同時取得理想療效，解剖清晰，損傷小，復(fù)發(fā)率底，是一種安全有效的方法。但是由于樣本量較少，更多的手術(shù)經(jīng)驗和技巧需要不斷積累，與TURBT相比，其遠期臨床療效，需要通過大樣本對照臨床研究進一步驗證。

[參考文獻]

[1] 韓蘇軍，張思維，陳萬青，等.中國膀胱癌發(fā)病現(xiàn)狀及流行趨勢分析[J].癌癥進展，2013，11（1）：89-95.

[2] Babjuk M，B？觟hle A，Burger M，et al.EAU guidelines on non muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder：update2016[J].Eur Urol，2017，7（13）：447-461.

[3] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：36.

[4] 姜帥，黃中力，牛遠杰，等.鈥激光與雙極等離子電切治療非肌層浸潤性膀胱癌的多中心前瞻性隨機對照研究[J].中華泌尿外科雜志，2016，37（7）：493-497.

[5] 楊增悅，保庭毅，巨生產(chǎn).膀胱鏡盲區(qū)膀胱腫瘤腔內(nèi)鈥激光治療[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（3）：4-5.

[6] Wong KA，Zisengwe G，Athanasiou T，et al.Outpatient laser ablation of non-muscle -invasive bladder cancer：is it safe，tolerable and cost-effective？[J].BJU Int，2013，112（5）：561-567.

[7] Muraro GB，Grifoni R，Spazzafumo L，et al.Endoscopic therapy of superficial bladder cancer in high-risk patients：Holmium laser versus transurethral resection[J].Surg Technol Int，2005，14（14）：222-226.

[8] Chen GF，Shi TP，Wang BJ，et al.Endoscopic therapyof superficial bladder cancer in high-risk patients：Holmium laser versus transurethral resection[J].J Biol Regul Homeost Agents，2015，29（2）：465-470.

[9] 劉定益，胡桑，王健，等.鈥激光與等離子電切治療淺表性膀胱尿路上皮癌的療效比較[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2018，26（3）：412-415.

[10] Goto T，Shimizu Y，Inoue T，et al.A case of bladder paraganglioma managed by transurethral approach， using holmium laser[J].Hinyokika Kiyo，2010，56（12）：705-707.

[11] 宋希雙，姜濤，吳東軍，等.鈥激光治療膀胱腫瘤90例報告[J].中華泌尿外科雜志，2002，23（10）：593.

[12] 陳偉，薄雋杰，張連華，等.經(jīng)尿道鈥激光治療淺表性膀胱腫瘤的臨床分析-附92例報告[J].中國癌癥雜志，2009，19（3）：214-217.

[13] 夏術(shù)階，孫曉文，朱江，等.經(jīng)尿道鈥激光局部膀胱壁切除治療肌層浸潤膀胱腫瘤[J].中華泌尿外科雜志，2005， 26（5）：352.

[14] Ma T，Wang W，Jiang Z， et al.Narrow band imaging-assisted holmium laser resection reduced the recurrence rate of non-muscle invasive bladder cancer： a prospective， randomized controlled study[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2015，95（37）：3032-3035.

[15] Migliari R，Buffardi A，Ghabin H，et al. Thulium Laser Endoscopic En Bloc Enucleation of Nonmuscle-Invasive Bladder Cancer[J].J Endourol，2015，29（11）：1258-1262.

[16] He D，F(xiàn)an J，Wu K，et al.Novel green-light KTP laser en bloc enucleation for nonmuscle-invasive bladder cancer： technique and initial clinical experience[J].J Endourol，2014，28（8）：975-979.

[17] Akopyan GN，Alyaev YG，Vinarov AZ， et al.Endoscopic removal of papillary tumors of upper urinary tract[J].Urologiia，2016，12（6）：100-106.

[18] 郭佳，劉修恒，胡云飛，等.直出1470nm半導(dǎo)體激光膀胱腫瘤剜除術(shù)治療膀胱癌的療效及安全性研究[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志，2016，36（6）：805-807.

（收稿日期：2018-04-21）