常曉松　甄鵬　張素娟

[摘要] 回盲部原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤較少見，因其發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，極易誤診為其他疾病，如急性闌尾炎等，以致不能及時診斷而延誤治療，給患者帶來巨大痛苦。筆者回顧1例我院回盲部原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤患者，結(jié)合文獻，對其臨床特點、病理特征、診斷要點、治療策略、誤診原因進行分析，目的是尋求該病發(fā)病規(guī)律，避免臨床誤診誤治，期望為臨床診治提供依據(jù)和進一步研究提供參考。

[關(guān)鍵詞] 回盲部腫瘤；非霍奇金淋巴瘤；誤診；鑒別診斷；預(yù)后

[中圖分類號] R733.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）19-0139-03

原發(fā)性消化道惡性淋巴瘤是比較少見的惡性腫瘤，在所有消化道的惡性腫瘤中，發(fā)生于胃的最多見，其次為小腸，大腸較為少見[1]。因回盲部具有豐富的淋巴組織，為大腸惡性淋巴瘤的好發(fā)部位。臨床工作中，此部位惡性淋巴瘤極易與某些常見病相混淆，如闌尾炎等，而出現(xiàn)延誤診斷，以致延誤治療，給患者造成極大的痛苦和嚴重的不良后果。本文旨在通過回顧1例患者的診治經(jīng)過，結(jié)合文獻，對其臨床表現(xiàn)、病理特征、診治要點、誤診原因進行分析和總結(jié)，目的是尋求該病發(fā)病和診治的普遍規(guī)律，以指導臨床實踐如何減少或者避免誤診誤治，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，24歲。2013年1月9日因“化膿性闌尾炎”在基層醫(yī)院行手術(shù)切除，術(shù)后病理不詳。術(shù)后5 d開始出現(xiàn)右下腹部持續(xù)性隱痛，呈陣發(fā)性加重，行彩超檢查提示為右下腹炎性包塊，回家自行抗炎治療后腹痛時有反復(fù)。4月14號入我院普外科進一步診治，行全身彩超、胸部和腹部CT檢查、腫瘤標記物等檢查，因家屬拒絕，未行骨髓穿刺檢查。其中腹部CT結(jié)果回報：（1）回腸末端及回盲部腸壁增厚，伴腸管周圍淋巴結(jié)腫大，淋巴瘤可能性大，回盲部癌不除外，建議進一步檢查；（2）腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大；（3）脾大。腫瘤標記物：糖類抗原125為430.40 U/mL，癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原199、乳酸脫氫酶均正常。4月19日在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：肝、膽、脾、胰腺未見異常，回盲部可觸及一6.0 cm×9.0 cm腫塊，質(zhì)軟，邊界不清，大網(wǎng)膜及小腸系膜粘連較重，腹膜后及右半結(jié)腸系膜腫大淋巴結(jié)融合成片，大網(wǎng)膜及小腸系膜回縮。術(shù)中切取回盲部腫大淋巴結(jié)行冰凍檢查，病理提示淋巴瘤。因無法切除回盲部腫瘤，術(shù)中決定行回腸橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。術(shù)后給予抗炎和營養(yǎng)等支持治療。4月28日病理回報：回盲部非霍奇金淋巴瘤，結(jié)合免疫組化符合彌漫性大B細胞淋巴瘤（封三圖7）。免疫組化：CD20（+++）、CD79（+）、CD10（+）、CD30（-）、CD43（散+）、ALK（-）、Ki-67（95%）（封三圖8）。5月3日在行腹部正中切口拆線時發(fā)現(xiàn)原右下腹部切口有膿液流出，于是碘伏紗布引流。5月4日轉(zhuǎn)入我科化療，因家庭經(jīng)濟困難未用美羅華治療，5月6日～6月19日以CHOP方案化療3個周期，周身不適緩解，尤其是右下腹部疼痛緩解明顯，腹腔淋巴結(jié)也見縮小。6月5日發(fā)現(xiàn)右下腹部切口有糞便流出，考慮回盲部出現(xiàn)腸瘺。3周期化療后病情進展，回盲部原發(fā)灶和腹腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)再次增大，貧血逐漸加重，在給予輸注紅細胞和營養(yǎng)支持的條件下，以CHOP方案化療2個周期，但效果不佳，且家屬經(jīng)濟出現(xiàn)嚴重困難，于9月6日出院。整個住院期間，患者時有惡心嘔吐，未嘔血，無黑便和便血，小便正常，無發(fā)熱，體重逐漸減輕。3個月后死于多臟器衰竭。

2 討論

2.1 臨床特點

回盲部原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤較少見，起病隱匿緩慢，臨床上缺乏特異性表現(xiàn)，早期診斷困難。即使癥狀明顯時，有時也與此部位常見病難于鑒別[2]，如回盲部癌、Crohn病、腸結(jié)核、闌尾周圍膿腫等。Liang R等[3]認為，雖然腸道非霍奇金淋巴瘤少見，臨床癥狀除常見腹痛和消化道出血外，相對于胃非霍奇金淋巴瘤，腹部腫塊、腸穿孔和腸梗阻發(fā)生率要高且癥狀出現(xiàn)早。張汝鵬等[1]認為回盲部具有豐富的淋巴組織，為大腸惡性淋巴瘤的好發(fā)部位?；孛げ吭l(fā)性非霍奇金淋巴瘤以中年男性好發(fā)，臨床缺乏特異性，癥狀隨腫瘤的大小、生長速度和腔內(nèi)阻塞程度而異。甘嘉亮等[4]報道24例原發(fā)結(jié)直腸非霍奇金淋巴瘤的臨床表現(xiàn)，多以腹痛、腹塊、體重下降、發(fā)熱、便血和大便習慣改變?yōu)橹鳎R床無特異性。白春梅等[5]對32例原發(fā)腸道非霍奇金淋巴瘤進行臨床分析，發(fā)現(xiàn)此病發(fā)病年齡輕，中位發(fā)病年齡38.0歲。臨床表現(xiàn)隱匿，早期癥狀輕，往往直到出現(xiàn)腹部包塊、嚴重腹痛或梗阻穿孔時才就診，因此確診時71.9%均為晚期，影響了患者生存。

原發(fā)腸道非霍奇金淋巴瘤發(fā)病部位國外和國內(nèi)不盡相同。Kohno等[6]和Lee等[7]報道多見于回盲部，約占35.7%，小腸占31.3%～34.3%，大腸占18.2%～19.4%。而白春梅等[5]報道認為多見于大腸（50.0%），其次小腸（25.0%）和回盲部（18.8%）。Koch等[8]報道不同腸道發(fā)病部位的預(yù)后也有所不同，如原發(fā)回盲部的患者，比原發(fā)于小腸或大腸患者年輕，一般情況好，預(yù)后要好于原發(fā)于小腸或大腸的患者，與胃淋巴瘤相仿。

2.2 病理特征

胃腸道淋巴瘤是結(jié)外惡性淋巴瘤中最常見的一種[9]，約占30%～45%，98%以上為非霍奇金淋巴瘤，其中以胃的發(fā)病率最高。胃腸道淋巴瘤最常見的病理亞型是彌漫性大B細胞淋巴瘤，約占胃腸道淋巴瘤的60%，其它亞型包括T細胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤和套細胞淋巴瘤等[10]。白春梅等[5]報道32例腸道非霍奇金淋巴瘤病理特點：B細胞來源占65.6%，亞型中彌漫大B細胞型占46.9%、套細胞型占6.2%、黏膜相關(guān)型占6.2%、濾泡型占3.2%、Burkitt占3.1%；T細胞來源占31.2%。分層分析發(fā)現(xiàn)回盲部無T細胞淋巴瘤，全部為B細胞淋巴瘤。

2.3 診斷問題

診斷一直延續(xù)Dawson[11]的診斷標準：（1）首診無淺表淋巴結(jié)腫大；（2）外周血白細胞計數(shù)與分類正常；（3）胸部X和（或）CT檢查無縱隔淋巴結(jié)腫大；（4）肝脾無淋巴瘤病變；（5）剖腹手術(shù)見原發(fā)灶位于腸道，可見腹腔引流淋巴結(jié)或周圍臟器的直接受侵，而腹部無其他巨大腫塊。除以“急性闌尾炎”表現(xiàn)需急診手術(shù)外，必須詳細詢問病史，仔細查體，再結(jié)合全面系統(tǒng)檢查：血尿糞三大常規(guī)、血液生化、腫瘤標記物、局部和全身彩超、消化道造影、鋇劑灌腸、電子纖維腸鏡、內(nèi)鏡下超聲、腹部CT檢查、血管造影等。以上都是定性診斷，診斷以活檢組織行病理檢查為準，多數(shù)情況下需要結(jié)合免疫組化。但是內(nèi)鏡活檢組織時，因回盲部惡性淋巴瘤的發(fā)病特點，多發(fā)生在黏膜下層和肌層之間，所以取材時要避開壞死組織，多部位多點、定點深挖和/或大黏膜活檢取材。即便如此，仍有大部分病例需要剖腹探查或者腹腔鏡探查術(shù)才得以最終確診。

2.4 治療策略

手術(shù)、化療和放療仍然是主要的治療手段，如何選擇和組合效果最佳，目前看法不一致。有研究[12]表明惡性淋巴瘤常為一全身性疾病，原發(fā)于胃腸道的惡性淋巴瘤只是病灶首先累及之處，而后往往其他部位又出現(xiàn)病灶，故除非真正早期病例，一般均需術(shù)后輔助放療和化療。張汝鵬等[1]建議對于術(shù)后全身狀況許可者應(yīng)輔以放療和化療綜合治療。Avilés等[13，14]推薦：Ⅰ、Ⅱ期以手術(shù)為主，術(shù)后輔助放化療；Ⅲ、Ⅳ期以放化療為主，手術(shù)僅用于減瘤、解除腸梗阻等情況。王淑蓮等[15]認為，對于腸道原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤，建議首先手術(shù)，以明確診斷并減少急性并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后給予放化療；但對于原發(fā)直腸的病變，當腫瘤不大時，可在腸鏡活檢后放化療。李劍雄等[16]認為，術(shù)前確診為胃腸道非霍奇金淋巴瘤，可先行1或2個療程化療，使腫塊迅速縮小，以利于手術(shù)切除和判斷腫瘤對化療的敏感程度。張迎東等[17]認為由于手術(shù)切除對該病生存期有肯定性意義，即使無法根治性切除，也要盡可能行姑息性手術(shù)以提高患者生活質(zhì)量。

2.5 延誤診斷分析和應(yīng)對措施

本例患者從發(fā)病到我院就診，有3月余。文獻報道[18]，腸道惡性淋巴瘤的誤診率為40%～80%。分析本例延誤診斷有如下原因：（1）基層醫(yī)生對急性闌尾炎并存回盲部惡性淋巴瘤未引起足夠重視，未詳細詢問病史和仔細查體，也未盡可能完善相關(guān)輔助檢查，術(shù)后病理檢查也有不足；（2）患者術(shù)后5 d再次出現(xiàn)右下腹疼痛，彩超也提示局部有炎性包塊，基層醫(yī)生仍未引出重視；（3）患者本人在術(shù)后近3個月時間里，右下腹疼痛時有發(fā)作，雖然到基層醫(yī)院隨診1次，但是此后未再復(fù)診或者到上一級醫(yī)院進一步診治；（4）回盲部惡性淋巴瘤，臨床表現(xiàn)不典型，極易與此部位回盲部癌、闌尾周圍膿腫、Crohn病、腸結(jié)核相混淆；（5）急性闌尾炎手術(shù)時切口較小，術(shù)野暴露小，如果經(jīng)治醫(yī)生不注意，極易漏掉升結(jié)腸和回腸末端病變。

應(yīng)對措施：（1）首先臨床醫(yī)生對于回盲部惡性淋巴瘤時刻保持警惕，尤其是臨床特點與急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫不相符時，更要引起重視；（2）注重病史的追溯，詳細了解演變經(jīng)過和伴隨癥狀，認真細致查體；（3）除非急診手術(shù)，否則術(shù)前必須完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、血液生化檢查和局部彩超檢查，必要時可行腹部CT檢查；（4）近年來，腹腔鏡技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，為回盲部惡性腫瘤合并急性闌尾炎提供良好的診治方法[19]；（5）術(shù)中要認真細致，不放過任何蛛絲馬跡，以免遺漏重要信息，進而延誤診斷；（6）比照惡性腫瘤的隨訪原則，良性病變也要規(guī)律隨訪。

[參考文獻]

[1] 張汝鵬，王殿昌，霍岫梅.30例回盲部原發(fā)性惡性淋巴瘤臨床分析[J].中華外科雜志，1998，36（8）：459-460.

[2] 潘國宗.Crohn病60例臨床分析[J].中華內(nèi)科雜志，1980，20：211-213.

[3] Liang R，Todd D，Chan TK，et al.Prognostic factors for primary gastrointestinal lymphoma[J].Hematol Oncol，1995， 13（3）：153-163.

[4] 甘嘉亮，唐宗江.24例原發(fā)性結(jié)直腸非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)及內(nèi)鏡和病理特點[J].中華胃腸外科雜志，2006， 9（6）：502-505.

[5] 白春梅，楊緹，許瑩，等.原發(fā)腸道非霍奇金淋巴瘤32例臨床分析[J].中華腫瘤雜志，2006，28（2）：142-144.

[6] Kohon S，Ohshima K，Yoneda S，et al.Clinicopathological analysis of 143 primary malignant lymphomas in the small and large intestines based on the WHO classification[J].Histopathology，2003，43（2）：135-143.

[7] Lee J，Kim WS，Kim K，et al.Intestinal lymphoma：Exploration of the prognostic factors and the optimal treatment[J].Leuk Lymphoma，2004，45（2）：339-344.

[8] Koch P，del Valle F，Berdel WE，et al.Primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma：I. Anatomic and histologic distribution，clinical features，and survival data of 371 patients registered in the German Multicenter Study GIT NHL 01/92[J].J Clin Oncol，2001，19（18）：3861-3873.

[9] 周兵.原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤的診治[J].中國普通外科雜志，2012，21（4）：386-388.

[10] Damaj G，Verkarre V，Delmer A，et al.Primary follicular lymphoma of the gastrointestinal tract：A study of 25 cases and a literature review[J].Ann Oncol，2003，14（4）：623-629.

[11] Dawson IM，Cornes JS，Morson BC.Primary malignant lymphoid tumors of the intestinal tract.Report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis[J].Br J Surg，1961，49（213）：80-89.

[12] Weingrad DN，Decosse JJ，Sherlock P，et al.Primary gastrointestinal lymphoma：A 30-year review[J].Cancer，1982， 49（6）：1258-1265.

[13] Avilés A，Neri N，Huerta-Guzmán J.Large bowel lymphoma：An analysis of prognostic factors and therapy in 53 patients[J]. J Surg Oncol，2002，80（2）：111-115.

[14] Nakamura S，Matsumoto T，Iida M，et al.Primary gastrointestinal lymphoma in Japan：a clinicopathologic analysis of 455 patients with special reference to its time trends[J].Cancer，2003，97（10）：2462-2473.

[15] 王淑蓮，劉新帆，李曄雄，等.41例原發(fā)腸道淋巴瘤的治療結(jié)果[J].中華放射腫瘤學雜志，2005，14（3）：189-192.

[16] 李劍雄，曾周景，李吉星.回盲部原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤16例[J].人民軍醫(yī)，2006，49（9）：515.

[17] 張迎東，許騰，宋軍，等.原發(fā)性胃腸道非霍奇金淋巴瘤33例[J].世界華人消化雜志，2013，21（35）：4034-4036.

[18] 曹世堂，王玲，崔素華.腹腔惡性淋巴瘤11例誤診分析[J].臨床誤診誤治，2003，16（3）：196.

[19] 吳碩東，孔靜，蘇洋，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡回盲部切除術(shù)2例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（2）：89-91.

（收稿日期：2018-02-23）