梁子介　侯愛珍　肖觀清

【摘要】 目的：探討甲狀旁腺全切并自體前臂移植術(shù)（PTX+AT）對尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）成纖維生長因子23（FGF23）及骨代謝影響。方法：選取2014年4月-2016年12月本院尿毒癥合SHPT接受PTX+AT的患者25例。比較手術(shù)前后的血肌酐、尿酸、血紅蛋白、白蛋白、血清FGF23、鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）及堿性磷酸酶（ALP）、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、血清總Ⅰ型膠原氨基端延長肽（TP1NP）及生活質(zhì)量評分（SF-36）。結(jié)果：術(shù)前SF-36評分低于術(shù)后

6個月（P<0.05）；患者術(shù)前及術(shù)后3、6個月的血肌酐、血尿酸及血紅蛋白、血白蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后3、6個月，血鈣、磷、ALP、TP1NP、β-CTX、PTH、FGF23水平均低于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個月，血磷、PTH、FGF23水平均高于術(shù)后3個月，但比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：PTX+AT治療尿毒癥合SHPT能改善患者生活質(zhì)量，糾正鈣磷代謝紊亂，改善骨代謝。

【關(guān)鍵詞】 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進； 甲狀旁腺切除術(shù)； 前臂移植； 纖維生長因子23； 骨代謝

Effects of Total Parathyroidectomy with Auto Transplantation on Fibroblast Growth Factor 23 and Bone Metabolism in Uremic Patients with Secondary Hyperparathyroidism/LIANG Zijie，HOU Aizhen，XIAO Guanqing，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：0-015

【Abstract】 Objective：To observe the effects of total parathyroidectomy with auto transplantation（PTX+AT） on fibroblast growth factor 23（FGF23） and bone metabolism in uremic patients with secondary hyperparathyroidism（SHPT）.Method：A total of 25 patients with uremia with SHPT received PTX+AT in our hospital from April 2014 to December 2016 were selected.The levels of serum creatinine，uric acid，hemoglobin，albumin，F(xiàn)GF23，calcium，phosphorus，parathyroid hormone （PTH），alkaline phosphatase（ALP），type Ⅰ collagen carboxyl terminated peptide beta specific sequence（β-CTX），serum total typeⅠcollagen amino end lengthening peptide（TP1NP），quality of life score（SF-36） before and after operation were compared.Result：The SF-36 score before operation was lower than that of after operation6 months（P<0.05）.The levels of serum creatinine，uric acid，hemoglobin，albumin before and after operation 3 and 6 months were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）. After operation 3 and 6 months，the levels of serum calcium，phosphorus，ALP，TP1NP，β-CTX，PTH and FGF23 were all lower than those of before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.After 6 months，the levels of phosphorus，PTH and FGF23 were all higher than those of after operation 3 months，but the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：PTX+AT treatment of uremia with SHPT can improve the quality of life of patients，correct the disorder of calcium and phosphorus metabolism，and improve bone metabolism.

【Key words】 SHPT； Total parathyroidectomy； Forearm transplantation； FGF23； Bone metabolism

First-authors address：The First Peoples Hospital of Foshan City，F(xiàn)oshan 528000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.004

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎功能衰竭常見并發(fā)癥之一[1]。SHPT患者甲狀旁腺呈瘤樣增生，骨骼呈高轉(zhuǎn)運，導(dǎo)致骨痛、骨折、骨畸形，軟組織和血管鈣化，導(dǎo)致心血管事件，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。藥物治療無效SHPT行甲狀旁腺全切并自體前臂移植術(shù)（total parathyroidectomy+auto transplantation，PTX+AT）治療是常用方法。本研究通過對25例行PTX+AT治療的尿毒癥合SHPT患者隨訪6個月，觀察生活質(zhì)量評分、成纖維生長因子23（fibroblast growth factor 23，F(xiàn)GF23）及骨代謝指標(biāo)變化[3]?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年4月-2016年12月本院經(jīng)充分透析且藥物治療無效的尿毒癥合SHPT接受PTX+AT的患者25例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床癥狀、生化及影像學(xué)診斷為SHPT；SHPT（iPTH>800 pg/mL），伴有高鈣或高磷血癥；活性維生素D沖擊治療無效；超聲或甲狀旁腺同位素顯像證實有1個以上甲狀旁腺增大，至少1個直徑>1 cm或體積>0.5 cm3[4]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能不全不能耐受全麻；②嚴(yán)重貧血出凝血功能異常；③相對禁忌證為全身血管鈣化嚴(yán)重者；④嚴(yán)重肝疾病、惡性腫瘤、急性腦血管疾病[5-6]。其中女15例，男10例，年齡35～75歲，平均（53.2±17.4）歲；腹透7例，血透18例，平均透析齡（36.7±17.8）個月；慢性腎炎16例，梗阻性腎病5例，糖尿病腎病3例，多囊腎1例。所有患者家屬同意，醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌；術(shù)前甲狀旁腺超聲和甲狀旁腺同位素進行甲狀旁腺定位及功能測定。

1.2.2 手術(shù)方式 患者行全麻，平臥，頸部弧形切口6～8 cm，切開頸前肌群，暴露甲狀腺，探查喉返神經(jīng)，結(jié)合超聲及甲狀旁腺同位素顯像探查甲狀旁腺。完整切除甲狀旁腺，術(shù)中冰凍病理為甲狀旁腺組織，取最小腺體切成1 mm碎片10～30枚植于前臂肌肉內(nèi)[7]。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后深靜脈補鈣1 mg/（kg·h），調(diào)整補鈣劑量，維持血鈣1.8～2.5 mmol/L，術(shù)后予口服維生素D、鈣劑，定期查血鈣，過渡為口服補鈣。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)前及術(shù)后3、6個月的生化指標(biāo)（血肌酐、血紅蛋白、血尿酸、血白蛋白）、骨代謝指標(biāo)；比較術(shù)前及術(shù)后6個月的生活質(zhì)量評分（SF-36）[8]。骨代謝指標(biāo)包括血清FGF23、鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）、堿性磷酸酶（ALP）、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、血清總Ⅰ型膠原氨基端延長肽（TP1NP）；其中β-CTX、TP1NP采用化學(xué)發(fā)光法檢測，雙聯(lián)抗心酶聯(lián)免疫法測定血漿全段FGF23水平。iPTH采用酶化學(xué)發(fā)光法測定[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 全部切除甲狀旁腺24例，1例因胸骨后甲狀旁腺未能切除；3例術(shù)后3～6月復(fù)發(fā)，經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)；1例無效，二次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)為第一次手術(shù)時無功能顯像甲狀旁腺，二次手術(shù)成功。

2.2 臨床效果及手術(shù)前后生活質(zhì)量評分比較 患者術(shù)后骨痛及瘙癢癥狀緩解，活動能力改善；術(shù)前SF-36評分平均（79.82±17.56）分，低于術(shù)后6個月的（124.83±30.13）分，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-0.837，P=0.042）。

2.3 手術(shù)前后生化指標(biāo)比較 患者術(shù)前及術(shù)后3、6個月的血肌酐、血尿酸及血紅蛋白、血白蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.4 手術(shù)前后骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后3、6個月，血鈣、磷、ALP、TP1NP、β-CTX、PTH、FGF23水平均低于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個月，血磷、PTH、FGF23水平均高于術(shù)后3個月，但比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

FGF23是磷的重要調(diào)節(jié)因子，參與鈣、磷及骨代謝調(diào)節(jié)[10]。PTH抑制腎小管磷重吸收，促尿磷排泄，加強鈣吸收，降低血磷、升高血鈣[11-14]。FGF23和PTH在慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD）中作用重要，是促進腎臟排磷的重要激素，對于透析患者反映骨代謝狀況，且與骨磷釋放有關(guān)。骨代謝是骨形成和骨吸收構(gòu)成的動態(tài)過程[15]。TP1NP為特殊Ⅰ型膠原蛋白沉積指示劑，是骨形成標(biāo)志。β-CTX是Ⅰ型膠原分解轉(zhuǎn)為β型

C端肽片段，骨吸收增強時，Ⅰ型膠原降解增高，片段血中含量升高。ALP增加提示高骨形成率。而且PTH促進破骨細(xì)胞數(shù)量增加、活性增強，促進骨吸收，成骨細(xì)胞數(shù)量增加，未礦化新骨形成活躍，破骨與成骨處于高運轉(zhuǎn)動態(tài)平衡，呈高轉(zhuǎn)運性骨代謝紊亂[16]。

本研究結(jié)果顯示，全部切除甲狀旁腺24例，

1例因胸骨后甲狀旁腺未能切除；3例術(shù)后3～6個月復(fù)發(fā)，經(jīng)藥物治療好轉(zhuǎn)；1例無效，二次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)為第一次手術(shù)時無功能顯像甲狀旁腺，二次手術(shù)成功；患者術(shù)后骨痛及瘙癢癥狀緩解，活動能力改善；術(shù)前SF-36評分低于術(shù)后6個月（P<0.05），提示生活質(zhì)量改善；術(shù)后3、6個月，血鈣、磷、ALP、TP1NP、β-CTX、PTH、FGF23水平均低于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個月，血磷、PTH、FGF23水平均高于術(shù)后3個月，但比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果中ALP水平持續(xù)下降，提示成骨率減低[17]；TP1NP及β-CTX術(shù)后均較術(shù)前明顯下降，即使到術(shù)后6個月iPTH及FGF23水平回升時仍繼續(xù)下降，提示PTX+AT后骨轉(zhuǎn)化情況在持續(xù)改善，且尿毒癥患者骨高轉(zhuǎn)運狀態(tài)得到改善同時伴隨血磷下降[18-20]。Wesseling-Perry等[21]發(fā)現(xiàn)血FGF23水平升高常伴隨骨密度下降及骨成熟時間縮短，提示FGF23參與了骨轉(zhuǎn)運的調(diào)節(jié)。故考慮甲狀旁腺切除術(shù)對患者血磷水平的改善可能是通過改善異常的骨骼高轉(zhuǎn)運狀態(tài)而實現(xiàn)，血漿FGF23水平可能作為骨代謝的指標(biāo)。

綜上所述，PTX+AT治療尿毒癥合SHPT能改善患者生活質(zhì)量，糾正鈣磷代謝紊亂，改善骨代謝。

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（收稿日期：2018-04-02） （本文編輯：董悅）