李紅喜

[摘要] 目的 增加丙泊酚在LC術(shù)麻醉誘導用量對患者的影響。方法 方便選取2017年2月—2018年2月于該院擇期接受LC術(shù)的患者60例，隨機分為2組（n=30）：誘導增加丙泊酚用量組（A組）和丙泊酚合并咪達唑侖組（B組），比較兩組患者在誘導插管時（T1）、插管后5min（T2）、氣腹開始時（T3）、手術(shù)5min（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）、拔管時（T6）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及拔管后患者惡心嘔吐、術(shù)后躁動發(fā)生情況。結(jié)果 A組患者在T1時的SBP、DBP、MAP、HR分別為（101.2±7.6）mmHg、（59.5±6.4）mmHg、（77.4±6.3）mmHg、（66.3±6.4）次/min，與B組相比明顯要低，T2、T3、T4、T5、T6時的SBP、DBP、MAP、HR也明顯較B組低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A組手術(shù)麻醉結(jié)束至清醒時間>10 min的患者僅有1例，明顯少于B組的11例（χ2=10.417，P<0.05），術(shù)后未出現(xiàn)惡心嘔吐者28例，明顯多于B組的21例（χ2=5.455，P<0.05），且躁動者僅有1例，明顯少于B組的5例（χ2=3.363，P<0.05）。結(jié)論 增加丙泊酚在LC術(shù)中麻醉誘導的用量有利于維持術(shù)中血流動力學平穩(wěn)，可有效減少術(shù)后惡心嘔吐、躁動的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 丙泊酚；麻醉誘導；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；惡心嘔吐；術(shù)后躁動

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）06（a）-0120-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the effect of increasing the dosage of propofol on the patients with laparoscopic cholecystectomy. Methods 60 patients undergoing elective LC surgery in this hospital from February 2017 to February 2018 were convenient selected and randomly divided into 2 groups （n=30）： Propofol-increase group （group A） and propofol combined In the midazolam group （group B）， two groups of patients were compared when they were intubated （T1）， 5 minutes after intubation （T2）， at the beginning of pneumoperitoneum （T3）， 5 min after surgery （T4）， and at the end of the surgery （T5）. At the time of extubation （T6）， systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， nausea and vomiting after extubation， and postoperative agitation occurrence. Results In group A， SBP， DBP， MAP， and HR at T1 were （101.2±7.6） mmHg， （59.5±6.4） mmHg， （77.4±6.3） mmHg， （66.3±6.4） times/min， respectively， compared with group B. Compared with B， the SBP， DBP， MAP， and HR at T2， T3， T4， T5， and T6 were significantly lower than those in Group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. In group A， there was only one patient who had an anesthesia to an awake time >10 min， which was significantly less than that of group B（χ2=10.417， P<0.05）. There were 28 patients who did not have nausea or vomiting after operation， which was significantly more than that of group B. 21 patients （χ2=5.455， P<0.05） and only one indwelling person were significantly less than those in group B（15 cases）（χ2=3.363， P<0.05）. Conclusion Increasing the amount of propofol induced by intranasal anesthesia in LC surgery is conducive to the maintenance of intraoperative hemodynamic stability， which can effectively reduce the incidence of postoperative nausea， vomiting and restlessness.

[Key words] Propofol； Anesthesia induction； Laparoscopic cholecystectomy； Nausea and Vomiting； Postoperative agitation

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）對患者創(chuàng)傷比較輕微，手術(shù)時間短，術(shù)后康復迅速，但術(shù)后惡心嘔吐及躁動發(fā)生率比較高，術(shù)后惡心嘔吐既可增加了患者的危險，還可誘發(fā)術(shù)前合并心腦血管疾病患者的心腦血管意外，雖然有許多研究[1-4]報道丙泊酚靶控輸注（TCI）麻醉可明顯降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率，但是丙泊酚靶控輸注（TCI）麻醉技術(shù)在LC術(shù)并沒有隨著外科手術(shù)時間逐漸縮短進一步降低術(shù)后惡心嘔吐及術(shù)后躁動的發(fā)生率，該研究通過增加丙泊酚在麻醉誘導用量的效果，分析2017年2月—2018年2月間于該院擇期接受LC術(shù)患者60例的臨床資料，探討一種比較理想的LC麻醉方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院診治的慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石或者膽囊息肉沒有合并膽總管結(jié)石或者心腦血管疾病患者60例，年齡在20～60歲、ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體重50～75 kg、術(shù)前沒有暈動病史，采用隨機數(shù)字表法，分為2組（n=30）：誘導增加丙泊酚用量組（A組）和丙泊酚合并咪達唑侖組（B組）。A組30例患者中男性19例，女性11例，年齡21～60歲，平均（45.4±8.6）歲，體重50～72 kg，平均（61.5±5.5）kg，ASA分級I級者17例，II級者13例；B組30例患者中男性18例，女性12例，年齡20～60歲，平均（45.5±8.8）歲，體重54～75 kg，平均（61.8±5.4）kg，ASA分級I級者18例，II級者12例。兩組一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。入選患者及其家屬對該次研究均知情同意，該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 麻醉方法

兩組患者均行快速誘導氣管插管麻醉，術(shù)前均不用藥，患者入室后用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）。麻醉誘導前30 min開放上肢靜膜，在麻醉誘導前兩組患者均補充平衡液（國藥準字H20003298）500 mL靜脈誘導：A組先予丙泊酚（國藥準字J20080023）2 mg/kg，舒芬太尼（國藥準字H20054256）0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨（國藥準字H20060869）0.2 mg/kg，在氣管插管前20 s再給予丙泊酚1.5 mg/kg行氣管插管，B組咪唑安定（國藥準字H10980025）0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg丙泊酚1～2 mg/kg 后行氣管插管，氣管插管后接麻醉機行機械通氣。設定麻醉機通氣參數(shù)為吸入氧濃度為60%，潮氣量6～8 mL/kg，機控呼吸頻率為14次/min，吸氣與呼氣時間比為1∶2，維持呼末二氧化碳分壓30～35 mmHg，二氧化碳氣腹壓力。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚5～10 mg/（kg·h）瑞芬太尼（國藥準字H20030197）3～5 μg/（kg·h），根據(jù)患者生命體征如血壓、心率調(diào)整七氟烷（國藥準字H20040771）吸入為0.4%～2.5%，手術(shù)過程中每30 min追加順式阿曲庫銨0.04 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前10 min給予凱芬（國藥準字H20041508）50 mg，手術(shù)結(jié)束前3 min停止七氟烷吸入，手術(shù)結(jié)束時停瑞芬太尼和丙泊酚，待患者清醒，吞咽反射恢復，自主抬頭離床>5 s，七氟烷呼出濃度<0.1%，自主呼吸恢復，自主呼吸頻率10～20次/min，自主呼吸潮氣量>5 mL/kg時拔除氣管導管。拔管后呼吸空氣5 min SpO2>95%，再送入PACU觀察1～2 h。

1.3 監(jiān)測指標

監(jiān)測入室時（T0）、誘導插管時（T1）、插管后5min（T2）、氣腹開始時（T3）、手術(shù)5 min（T4）、手術(shù)結(jié)束時（T5）、拔管時（T6）患者的SBP、DBP、MAP、HR，觀察手術(shù)結(jié)束到蘇醒的時間，觀察拔管后患者惡心、嘔吐、術(shù)后躁動（根據(jù)Ramsay判斷）的情況。ONV分級：Ⅰ級 無惡心嘔吐；Ⅱ級 有惡心，但無嘔吐；Ⅲ級：惡心伴有嘔吐。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 13.00統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組T1、T2、T3、T4、T5、T6時的SBP、DBP、MAP、HR與T0相比顯著降低差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。B組T1、T6與T0相比SBP、DBP、MAP、HR出現(xiàn)一過性升高，T2、氣T3、T4、T5時的SBP、DBP、MAP、HR與T0相比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但下降的幅度小于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。A組患者手術(shù)結(jié)束至清醒的時間短于B組（P<0.05），A組患者在清醒拔管后2 h內(nèi)的惡心嘔吐及術(shù)后躁動發(fā)生率亦明顯低于B組（P<0.05）（表2）。

3 討論

LC術(shù)已成為膽囊切除術(shù)的首選手術(shù)方式，LC術(shù)人工氣腹會通過增高患者腹腔內(nèi)壓壓迫腹主動脈、靜脈以及膈肌導致潮氣量的降低和二氧化碳的彌散吸收等因素改變患者體內(nèi)兒茶酚胺、神經(jīng)內(nèi)分泌指標，增加患者的外周及內(nèi)臟血管阻力，導致患者的血流動力學的改變，導致內(nèi)臟血供減少，LC術(shù)人工氣腹增高患者腹腔內(nèi)壓壓迫胃腸道可能影響胃腸道血供，以及手術(shù)對肝臟以及胃腸道牽拉和壓迫可能加劇胃腸道供血供減少，內(nèi)臟特別胃腸道血供減少可能導致術(shù)后惡心嘔吐（PONV）及術(shù)后躁動發(fā)生率比較高。術(shù)后惡心嘔吐及躁動可能與LC術(shù)操作、人工氣腹以及患者的年齡、性別、麻醉等諸多因素有關(guān)，文獻報道腹腔鏡手術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高達53%～72%[5]，丙泊酚作為短效靜脈麻醉藥物，具有起效迅速、蘇醒時間短、不良反應少等特點，目前已廣泛用于臨床麻醉的誘導與維持，丙泊酚同時其具有擴張外周血管，降低外周阻力、阻斷交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素等效應[6-7]。不引起血漿兒茶酚胺濃度的增加，從而維持術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定。

該文通過增加丙泊酚在麻醉誘導的用量有效抑制LC術(shù)所致的血流動力學變化及應激反應來觀察患者在LC術(shù)后惡心嘔吐及躁動的發(fā)生率，結(jié)果增加丙泊酚在麻醉誘導的用量組即A組術(shù)后惡心嘔吐I級者28例，明顯多于B組的21例，無III級患者，A組術(shù)后躁動者1例，明顯少于B組的5例，說明增加丙泊酚的麻醉誘導用量可有效減少術(shù)后惡心嘔吐及躁動的發(fā)生。增加丙泊酚麻醉誘導用量可從麻醉開始就有效抑制患者的一些應激反應，減少因為麻醉和手術(shù)的創(chuàng)傷引發(fā)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，從而導致術(shù)中血流動力學更平穩(wěn)，有利于內(nèi)臟血供的穩(wěn)定，從而進一步降低后惡心嘔吐術(shù)后躁動發(fā)生率[8]，張玉良等[9]在丙泊酚誘導麻醉對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后嘔吐的影響研究中得出使用丙泊酚麻醉誘導的A組在術(shù)后0～6 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生病例數(shù)為2例，較其余兩組明顯要少，并指出丙泊酚鎮(zhèn)吐所需血藥濃度低于臨床麻醉所需的血藥濃度。

綜上所述，增加丙泊酚在LC術(shù)中麻醉誘導的用量有利于維持術(shù)中血流動力學平穩(wěn)，可有效減少術(shù)后惡心嘔吐、躁動的發(fā)生，對LC術(shù)后惡心嘔吐、躁動的預防具有一定的參考價值。但該次研究僅限于LC術(shù)增加丙泊酚麻醉誘導用量的效果，今后有待遇探討增加丙泊酚麻醉誘導用量對其他手術(shù)的影響，以進一步驗證該次研究的觀點。

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（收稿日期：2018-03-06）