肱骨外上髁骨折合并同側(cè)尺骨冠狀突粉碎性骨折的1例治療

何國強

中圖分類號：R683.4 文獻標(biāo)識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.14.060

文章編號：1006-1959（2018）14-0188-02

尺骨冠狀突骨折在臨床上并不多見，通常伴發(fā)于肘部復(fù)雜性損傷中，如治療不當(dāng)，可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的嚴(yán)重后遺癥。疑似患者加行肘部斜位X線片，能明確診斷，而CT掃描及三維重建，對骨折的分型非常必要，可指導(dǎo)后續(xù)的治療。治療以在修復(fù)并完善尺骨冠狀突的骨性解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，同時關(guān)注修復(fù)或重建尺側(cè)副韌帶前束，以營造一個有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1臨床資料

患者男性，47歲，以“高處墜落傷致右肘部活動受限10小時，經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行手法復(fù)位石膏托外固定術(shù)，并于當(dāng)天轉(zhuǎn)至本院，要求手術(shù)治療”之主訴。查右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示：右肱骨外上髁骨折及尺骨冠狀突粉碎性骨折，冠狀突骨折無移位。于3 d后在全麻下行肱骨外上髁骨折切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)畢，發(fā)現(xiàn)患者傷肘伸直位時出現(xiàn)肘明顯外翻畸形，并有肘半脫位傾向，復(fù)習(xí)肘關(guān)節(jié)側(cè)位片發(fā)現(xiàn)患者右尺骨冠狀突有數(shù)條交錯骨折線且經(jīng)過其基底部，遂行肘前S切口，在肘關(guān)節(jié)前側(cè)行“S”形切口長約15.0 cm，以肘橫紋中點為中心平行切開，向內(nèi)側(cè)延至肱二頭肌腱內(nèi)側(cè)弧向上，向外側(cè)延及肱橈肌內(nèi)側(cè)弧向下，順次切開皮膚、皮下脂肪，牽開皮瓣顯露深筋膜，注意保護前臂外側(cè)皮神經(jīng)、肘血管束及正中神經(jīng)。在肱二頭肌內(nèi)側(cè)，縱行切開深筋膜及肱二頭肌腱膜，將肱血管束游離后向外牽開，正中神經(jīng)向內(nèi)牽開，顯露肱肌后沿肌纖維方向劈開，清楚地暴露尺骨近端及關(guān)節(jié)囊，縱行切開關(guān)節(jié)囊探查：冠狀突自基底部粉碎性骨折并缺失。沖洗關(guān)節(jié)腔后，從髂嵴處截取下一塊三面皮質(zhì)骨（約2.0 cm×1.0 cm×1.5 cm），以肱骨滑車為模板修整后以錨釘打包固定于冠狀突基底部，將韌帶、肌肉止點、關(guān)節(jié)囊等固定在尺骨近端，活動傷肘并行C臂機透視下見移植骨塊固定牢靠，伸肘時無肘外翻畸形及后脫位傾向。再次清洗傷口并遂層關(guān)閉切口，行肘關(guān)節(jié)功能位石膏托外固定術(shù)。

2討論

2.1臨床上尺骨冠狀突骨折比較少見，通常伴發(fā)于肘部復(fù)雜性損傷中，例如尺骨冠狀突骨折合并肘關(guān)節(jié)后脫位及橈骨頭的骨折被稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”。其損傷類型與損傷機制密切相關(guān)，需要相對應(yīng)的治療方法，治療不當(dāng)將會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重后遺癥的發(fā)生。對尺骨冠狀突骨折的分型可根據(jù)O'Driscoll分型，其局限性在于對因尺側(cè)副韌帶前束損傷或來自冠狀突基底部的粉碎性骨折，必需行相關(guān)修復(fù)或重建手術(shù)等因素在分型中未予重視；由何國勇等分型[1]，根據(jù)其骨折線的位置、受損程度、是否損傷及尺側(cè)副韌帶等影響肘關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性的因素，將尺骨冠狀突骨折分為4型。本例按照王友華等分型規(guī)則屬Ⅳ型，必需手術(shù)重建尺骨冠狀突及尺側(cè)副韌帶前束，才能保持肘關(guān)節(jié)的骨性穩(wěn)定性和力學(xué)平衡，減少肘關(guān)節(jié)退變和骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

2.2對有肘關(guān)節(jié)急性外傷史的患者而言，常規(guī)行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，即可了解肘部是否有骨折、脫位的情況，然而因在側(cè)位X線片上，冠狀突影與橈骨頭影有重疊現(xiàn)象，故對有尺骨冠狀突骨折的病例容易造成漏診，所以對高度懷疑有尺骨冠狀突骨折的患者，應(yīng)加攝肘關(guān)節(jié)斜位片以明確診斷。還應(yīng)或在局部麻醉下行肘外翻應(yīng)力試驗，并與健側(cè)對比，明確是否還存在尺側(cè)副韌帶的損傷；也可由關(guān)節(jié)造影技術(shù)、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)或核磁共振檢查來確診。對本例肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片的表現(xiàn)，概因眾多碎骨片粘附于關(guān)節(jié)囊上并在關(guān)節(jié)囊的支撐下，呈現(xiàn)冠狀突無移位的粉碎性骨折，故而正確認(rèn)識骨折的類型有助于指導(dǎo)后期的治療，CT掃描可以更好地幫助理解尺骨冠狀突骨折的類型，因此術(shù)前行CT檢查及三維重建，來明確骨折類型是十分必要的。

2.3根據(jù)解剖及臨床文獻報道[2]，前柱由冠狀突及其附著軟組織前部組成，包括前關(guān)節(jié)囊和肱肌止點；內(nèi)側(cè)柱由肱骨內(nèi)側(cè)髁、冠狀突及其附著軟組織內(nèi)側(cè)部分組成，主要為尺側(cè)副韌帶三束；后柱由尺骨鷹嘴及其附著的軟組織組成，包括后關(guān)節(jié)囊、肱三頭肌腱等；外側(cè)柱由肱骨外側(cè)髁、橈骨頭及附著其上的軟組織組成，主要為外側(cè)副韌帶復(fù)合體等。冠狀突又為眾多軟組織提供依附，肘關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊附著在尺骨冠狀突尖端的稍遠端，即冠狀突尖部并無關(guān)節(jié)囊附著；肱肌、肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶和橈側(cè)副韌帶復(fù)合體的止點均位于尺骨冠狀突基底部，其中尺側(cè)副韌帶位于結(jié)節(jié)頂點，其前束止于冠狀突前內(nèi)側(cè)的1/2高度處；而尺側(cè)副韌帶前束是肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶的主要結(jié)構(gòu)，在對抗肘外翻應(yīng)力方面起著主要作用。因此完整的尺骨冠狀突及尺側(cè)副韌帶前束的存在，對維系肘關(guān)節(jié)功能前向及內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，有著重要的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，治療尺骨冠狀突骨折時，恢復(fù)或重建冠狀突的高度及形狀，以及使肘關(guān)節(jié)保持在屈曲45°位進行修復(fù)或重建尺側(cè)副韌帶前束[3，4]，對維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起至關(guān)重要的作用。

2.4相關(guān)影響肘關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性的研究報告表明[5]，當(dāng)尺骨冠狀突高度缺失不超過1/4時，即骨折線在冠狀突前關(guān)節(jié)囊止點以上時，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，肘關(guān)節(jié)屈伸及內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性功能可不受影響；當(dāng)尺骨冠狀突高度缺失高度達1/2以上時，即骨折線在冠狀突尺側(cè)副韌帶前束止點以下時，被動屈伸肘關(guān)節(jié)會出現(xiàn)半脫位或后脫位。如果缺少尺側(cè)副韌帶前束的支持，則很細(xì)小的尺骨冠狀突骨折就會造成肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，經(jīng)CT測量尺骨冠狀突總平均高度1.78 cm[6]。因此，在行尺骨冠狀突修復(fù)或重建時，必需保證修復(fù)或重建的冠狀突高度在原高度的一半以上，有尺側(cè)副韌帶前束損傷的，必需同時修復(fù)或重建，這樣才能保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

2.5維持肱尺關(guān)節(jié)的穩(wěn)定有賴于有完整的關(guān)節(jié)面。因此，在選擇重建材料時，必需考慮材料的適配性，重建材料要易于塑形成原有冠狀突的形狀及高度，其關(guān)節(jié)面能覆蓋一定厚度的軟骨組織；同時還須考慮重建材料方便可取，對供區(qū)的功能影響不大等因素。在不考慮經(jīng)濟條件的情況下，行三D打印技術(shù)應(yīng)用假體重塑冠狀突，能夠保障手術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的長期穩(wěn)定，并減少骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。在手術(shù)中還可有條件地選擇如肋軟骨、摘除的橈骨頭或尺骨鷹嘴突，而髂骨作為常用的重建材料，表面軟骨覆蓋很少，但只要提供大于原結(jié)構(gòu)高度的50%，就能夠保證原有功能的短期效果，但長期效果尚無臨床實驗結(jié)果和統(tǒng)計學(xué)結(jié)論支持，應(yīng)重視長期跟蹤隨訪Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)或改良肘關(guān)節(jié)HSS評分標(biāo)準(zhǔn)評分，以確保重建后肘關(guān)節(jié)功能的長期效果。

2.6依據(jù)骨折的類型選擇不同的固定方式，須手術(shù)治療的尺骨冠狀突骨折，對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者，可單純行骨折片取出；對冠狀突基底部及以上的骨折，如粉碎不嚴(yán)重、骨折塊較小的骨折，行可吸收線縫扎固定，以克氏針張力帶方式固定，因內(nèi)固定不牢靠術(shù)后應(yīng)使用鉸鏈?zhǔn)唷⒅Ь呋蛲夤潭芄潭?，外固定時間不能過長，否則將影響肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；對骨折塊較大、較完整的骨折， 不主張單釘固定，應(yīng)選用兩枚螺釘或可吸收螺釘固定，術(shù)后可不使用外固定；對難以固定的嚴(yán)重粉碎性骨折，清除全部的碎骨片，須重建尺骨冠狀突及尺側(cè)副韌帶前束，重建骨塊以兩枚螺釘或可吸收螺釘、指骨鋼板等確實可靠的方式固定，方便盡早活動肘關(guān)節(jié)，對恢復(fù)肘關(guān)節(jié)和前臂的功能很重要。

綜上所述，對尺骨冠狀突骨折的手術(shù)治療，為了更好地保存肘關(guān)節(jié)功能，首先應(yīng)修復(fù)及重建尺骨冠狀突的骨性解剖結(jié)構(gòu)，伴有尺側(cè)副韌帶損傷的，須修復(fù)及重建尺側(cè)副韌帶前束，并做好長期的效果觀察。

參考文獻：

[1]楊國勇，向明，陳杭，等.關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定治療尺骨冠突骨折的短期臨床療效[J].中國運動醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（7）：664-668.

[2]張世民，王欣，馬俊峰，等.尺骨冠突軟組織附著點的解剖學(xué)觀測及其與冠突骨折類型的關(guān)系[J].中華解剖與臨床雜志，2010，15（5）：326-329.

[3]陳輝東，馬軍，謝飛彬，等.肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路Herbert釘內(nèi)固定治療尺骨冠狀突骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（7）：774-775.

[4]陳碩，黃富國，鐘剛，等.尺骨冠突骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷致肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的生物力學(xué)研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010（2）：215-218.

[5]吳慶，馮瓊，付曉玲，等.橈骨小頭切除后尺骨冠狀突丟失高度對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響的體外研究[J].南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2012，52（1）：29-32.

[6]王輝，劉觀燚，方媛，等.肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中尺骨冠狀突骨折高度的CT測量[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2017（9）：985-987.

收稿日期：2018-2-5；修回日期：2018-3-8

編輯/李樺