錢(qián)海峰 邊爽 蘇林 王夢(mèng)雪 崔鎮(zhèn)海

[摘要] 目的 分析寰樞關(guān)節(jié)半脫位的CT影像學(xué)特點(diǎn)。方法 回顧性分析該院自2016年1月—2018年1月期間收治的臨床及影像資料完整的16例寰樞關(guān)節(jié)半脫位的CT影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果 該組病例中寰樞關(guān)節(jié)半脫位主要有4種表現(xiàn)形式： ①側(cè)方脫位；②旋轉(zhuǎn)脫位；③前后脫位；④復(fù)合脫位。CT平掃可以清晰的觀察到軟組織及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，且各間隙的測(cè)量數(shù)無(wú)放大影響，寰齒前間隙增寬、寰椎向前滑脫、寰椎兩側(cè)塊與齒狀突間隙不等寬、寰齒后間隙縮小以及寰樞椎棘突間距增寬等征象是寰樞關(guān)節(jié)半脫位的主要影像表現(xiàn)。結(jié)論 熟悉寰樞關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，在CT掃描時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)體位，將寰樞關(guān)節(jié)半脫位的CT影像學(xué)資料與患者臨床表現(xiàn)密切結(jié)合是提高該病早診斷、早治療的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 寰樞關(guān)節(jié)；半脫位；CT影像

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）06（a）-0170-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the CT imaging features of atlantoaxial subluxation. Methods A retrospective analysis of CT imaging findings of 16 cases of atlantoaxial joint subluxation treated in this hospital from January 2016 to January 2018 was completed. Results In this group of patients， atlantoaxial joint subluxation mainly has four manifestations：①lateral dislocation；②rotational dislocation；③anterior and posterior dislocation； ④composite dislocation. CT plain scan can clearly observe the soft tissue and bone structure， and the measurement of each gap has no amplification effect. The gap before caries widens， the anterior vertebrae slips off， and the gap between the two sides of the atlas and the odontoid gap is not equal. The main imaging manifestations of atlantoaxial joint subluxation include signs of narrowing of posterior caries， and widening of atlanto-axial spinous processes. Conclusion Familiar with the anatomic structure of atlantoaxial joints， the use of standard posture during CT scan， the CT imaging data of atlantoaxial joint subluxation and the patient's clinical performance are closely linked to improve the disease early diagnosis and early treatment.

[Key words] Atlantoaxial joint； Subluxation； CT image

人體的寰樞關(guān)節(jié)是構(gòu)成屈伸和頭部轉(zhuǎn)動(dòng)的主要結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)在外力的作用下十分容易發(fā)生脫位甚至骨折[1]。判斷這種疾病主要取決于影像學(xué)，CT是診斷寰樞關(guān)節(jié)半脫位的可靠手段，同時(shí)診斷的結(jié)果對(duì)臨床具有一定的指導(dǎo)意義。多排螺線 CT 掃描可以獲得矢狀面、冠狀面、橫斷面3個(gè)面的重組圖像，可以準(zhǔn)確地對(duì)寰樞關(guān)節(jié)半脫位進(jìn)行分型，并且可以很好地顯示寰樞關(guān)節(jié)半脫位的脫位情況[2]?，F(xiàn)將該院自2016年1月—2018年1月期間收治的臨床及影像資料完整的16例寰樞關(guān)節(jié)半脫位的CT影像進(jìn)行回顧性對(duì)照分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

16例患者中，包括男患者7例，女患者9例，年齡在32～65歲，平均年齡為46歲；病程為2.5～22年，平均病程為（9.5±3.5）年。所有患者的主要臨床表現(xiàn)有：僵硬、頸部疼痛、頭斜向一側(cè)、活動(dòng)受限、惡心嘔吐、眩暈等。

1.2 方法

對(duì)16例患者進(jìn)行寰樞椎的CT掃描并進(jìn)行多平面、多維度的測(cè)量及后續(xù)處理；同時(shí)觀察和測(cè)量寰齒前、寰椎兩側(cè)塊與齒狀突之間以及寰齒后的間隙，掃描工具均采用飛利浦 64 排螺旋 CT設(shè)備。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①當(dāng)寰齒前間隙大于6 mm時(shí)，可以診斷為翼狀韌帶存在輕微程度的損傷，當(dāng)該間隙大于9 mm時(shí)可以診斷為翼狀韌帶存在很大程度的損傷，是立即手術(shù)的信號(hào)。②齒狀突與寰椎兩側(cè)側(cè)塊的間隙對(duì)比相差>2 mm則提示異常。③寰齒后間隙的正常距離為17～29 mm，當(dāng)這段距離<14 mm時(shí)，常提示發(fā)生了嚴(yán)重的癱瘓或神經(jīng)受損。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

16例患者的臨床表現(xiàn)總結(jié)為：身體僵硬、頸部不適、頭向一側(cè)傾斜、行動(dòng)受限、眩暈、常有頸部落枕感并伴肩背部牽涉痛、麻木、上肢無(wú)力等。其中有13例患者的受損關(guān)節(jié)多于4個(gè)，僅有3例患者的受損關(guān)節(jié)少于4個(gè)。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

16例患者都存在寰樞關(guān)節(jié)半脫位的影像學(xué)表現(xiàn)，除了8例患者無(wú)骨折征象以外，其他例患者均存在不同程度的骨折。該次研究對(duì)象中共存在 4 種脫位方式：①側(cè)方脫位；②旋轉(zhuǎn)脫位；③前后脫位；④復(fù)合脫位。其中發(fā)生側(cè)方脫位的9例患者主要表現(xiàn)為寰椎兩側(cè)塊與齒狀突之間的間隙大于正常值2 mm；僅有1例患者因其影像學(xué)下表現(xiàn)為齒突的軸線偏離而被確診為旋轉(zhuǎn)脫位；發(fā)生前后脫位的5例患者的樞椎齒狀突與寰椎前弓后緣之間的距離都大于3 mm；復(fù)合脫位有 1例，復(fù)合脫位即同時(shí)包含以上2種或2種以上的脫位。16例患者的骨質(zhì)在影像學(xué)的表現(xiàn)，骨質(zhì)硬化的患者有2例，僅有3例患者骨質(zhì)正常；有5例患者顯示齒狀突皮質(zhì)模糊并伴有骨質(zhì)疏松，有4例患者CT片中可見(jiàn)齒狀突后方硬膜囊有明顯的受壓征象。

3 討論

寰樞關(guān)節(jié)包括3個(gè)主要關(guān)節(jié)：1個(gè)正中關(guān)節(jié)和2個(gè)外側(cè)關(guān)節(jié)。其中樞椎的齒狀突與和寰椎橫韌帶中部的前面和寰椎前弓后面的關(guān)節(jié)面構(gòu)成正中關(guān)節(jié)；樞椎上關(guān)節(jié)面和寰椎下關(guān)節(jié)面構(gòu)成寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)。寰樞關(guān)節(jié)的周?chē)g帶包括以下幾種：翼狀韌帶、寰椎橫韌帶、齒突尖韌帶、黃韌帶[3]。每種韌帶都有其獨(dú)特的防脫位作用，其中防止寰椎過(guò)度的前移的韌帶有翼狀韌帶和橫韌帶，二者雖然作用相同，但橫韌帶起著主導(dǎo)作用，這幾種韌帶中翼狀韌帶的作用最關(guān)鍵，它是限制寰椎發(fā)生旋轉(zhuǎn)的功能韌帶。但是這幾種韌帶都不能限制寰椎的軸面旋轉(zhuǎn)，這就為寰樞關(guān)節(jié)發(fā)生脫位創(chuàng)造了一定的條件。關(guān)節(jié)囊是寰樞關(guān)節(jié)中一個(gè)較大且松弛的結(jié)構(gòu)，這種大而松弛的特征使寰樞關(guān)節(jié)在一定范圍內(nèi)發(fā)生側(cè)屈、屈伸，甚至發(fā)生旋轉(zhuǎn)，由于這種旋轉(zhuǎn)的靈巧性和經(jīng)常性，使得關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)面之間的面積逐漸減少，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性下降，最后造成寰樞關(guān)節(jié)發(fā)生脫位[4-7]。

寰樞關(guān)節(jié)半脫位主要有 4 種方式：①側(cè)方脫位：主要表現(xiàn)為寰椎兩側(cè)側(cè)塊間隙不能夠與樞椎齒狀突相適應(yīng)，兩側(cè)寬窄不等且差距大于2 mm，側(cè)方脫位可以在影像學(xué)圖像上清晰的體現(xiàn)出來(lái)；②旋轉(zhuǎn)脫位：發(fā)生這種脫位的患者往往臨床表現(xiàn)為頸部不適、活動(dòng)嚴(yán)重受限，在影像學(xué)上表現(xiàn)為齒突軸線偏離寰椎主軸線，有研究報(bào)道在發(fā)生這種脫位時(shí)寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的角度往往大于47°，這種脫位通過(guò)三維重建圖像和橫斷面圖像可以清晰的呈現(xiàn)出來(lái)；③前后脫位：主要表現(xiàn)為寰椎前弓后緣和樞椎齒狀突之間的距離大于3 mm，這種脫位在矢狀位重建圖像上可以得到很好的呈現(xiàn)；④復(fù)合脫位：即同時(shí)包含以上2種或2種以上的脫位。這4種脫位可以通過(guò)CT 的掃描輔助以曲面重建、多平面重建、三維重建等后期處理進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別和診斷[8-9]。該研究16例患者中9例患者的齒狀突與寰椎側(cè)塊之間的間距大于2 mm。與田曼曼等[10]的對(duì)20例患者寰樞關(guān)節(jié)的相關(guān)研究中有12例側(cè)方移位患者的齒狀突與寰椎側(cè)塊之間的間距大于2 mm的結(jié)果相符。

外部創(chuàng)傷、頸部以上的呼吸道感染、先天的異常發(fā)育、腫瘤等是寰樞關(guān)節(jié)發(fā)生脫位的主要因素。其中體育運(yùn)動(dòng)、車(chē)禍、高處墜落傷等外傷是引起寰樞關(guān)節(jié)半脫位最常見(jiàn)的損傷原因。例如當(dāng)身體高速運(yùn)動(dòng)突然停止所導(dǎo)致頭部過(guò)度運(yùn)動(dòng)時(shí)、身體一側(cè)頭部受到猛烈打擊導(dǎo)致頭面部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)、從較高的地方墜落頭部率先著地等這些情況都可以引起寰樞關(guān)節(jié)半脫位，嚴(yán)重者甚至可以引起骨折。臨床表現(xiàn)：頸部酸痛、不適、肌肉緊張；頭部癥狀表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心嘔吐、暈眩、視力模糊、精神抑郁等癥狀；脊髓受壓表現(xiàn)為麻木和四肢乏力。

CT掃描對(duì)寰樞關(guān)節(jié)半脫位的診斷較其他診斷有一定的優(yōu)勢(shì)，不僅可以觀察到脫位的解剖位置，同時(shí)可以觀察到每個(gè)椎管的大小，通過(guò)椎管的大小可以推測(cè)出脊髓受壓部位的情況、受壓程度的大小。有4種類型的旋轉(zhuǎn)脫位，按照程度和部位分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型。Ⅰ型是程度最輕的旋轉(zhuǎn)脫位，僅僅表現(xiàn)為寰椎輕微旋轉(zhuǎn)移位但并不發(fā)生向前移位；Ⅱ型是在Ⅰ型的基礎(chǔ)上發(fā)生向前移位，移動(dòng)距離在3～5 mm之間；Ⅲ型的移位情況與Ⅱ型相同，但是距離上較Ⅱ型遠(yuǎn)；Ⅳ型是一種特殊的旋轉(zhuǎn)脫位，常常合并齒突骨折。通過(guò)CT掃描輔助以重建圖像可以清晰且準(zhǔn)確的看到側(cè)塊移位的程度和環(huán)齒間的距離。因此CT掃描對(duì)查看齒狀突骨折是很有必要的，可以很好地檢查環(huán)樞椎損傷。CT檢查能明確診斷各種疑似環(huán)樞椎旋轉(zhuǎn)移位的情況，同時(shí)還能判斷骨折的穩(wěn)定性，大多數(shù)研究認(rèn)為Ⅱ型和不穩(wěn)定的Ⅲ型齒狀突骨折需要馬上進(jìn)行手術(shù)治療。

寰樞關(guān)節(jié)脫位的惡化程度與接受治療的時(shí)間密切相關(guān)，延誤治療時(shí)間可以進(jìn)行性加重脫位的程度，尤其是對(duì)寰樞椎發(fā)生骨折的患者。椎體發(fā)生骨折，折損部位容易壓迫脊髓而危及到患者的生命，為了避免這種潛在危險(xiǎn)的發(fā)生，患者必須盡快在正規(guī)醫(yī)院接受正規(guī)的治療，避免危及生命。CT掃描可以為臨床診斷提供直觀、迅速的依據(jù)。

綜上所述，熟悉寰樞關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，在CT掃描時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)體位，將寰樞關(guān)節(jié)半脫位的CT影像學(xué)資料與患者臨床表現(xiàn)密切結(jié)合是提高該病早診斷、早治療的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 何宏偉，胡佰文，王維.外傷性寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定的多排螺旋CT影像診斷分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（36）：124-127.

[2] 朱杰，高巖.螺旋CT診斷寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位的價(jià)值分析[J].臨床研究，2016，14（5）：169-170.

[3] 田曼曼，林敏，錢(qián)琦，等.多層螺旋CT旋轉(zhuǎn)功能位診斷寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位的價(jià)值探討[J].中醫(yī)正骨，2015，11（2）：20-23.

[4] 朱宏剛.CT 及其三維成像診斷寰樞關(guān)節(jié)不全脫位的臨床分析[J].醫(yī)療裝備，2017，30（21）：161-163.

[5] 劉貴超，丁毅，張書(shū)仁，等.三維CT（CT 3-D）在骨關(guān)節(jié)損傷中的診斷分析[J]. 西南軍醫(yī)，2017，19（3）：263-265.

[6] 顧江軍，陶春生.寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位的診斷和外科治療[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊，2010，5（2）：163-165.

[7] 李德亨，劉金龍，李洋，等.寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)半脫位的影像診斷[J].頸腰痛雜志，2013，34（6）：102-103.

[8] 陳育春，莊澤銳，陳玉珍，等.64排CT多平面重建對(duì)正常人群寰樞關(guān)節(jié)間隙的研究[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，24（2）：152-153.

[9] 劉棟，夏鵬，蔣兆貫，等.兒童寰樞關(guān)節(jié)半脫位CT診斷征象的臨床價(jià)值分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21（11）：161-162.

[10] 田曼曼，林敏，錢(qián)琦，等.寰樞關(guān)節(jié)多層螺旋CT旋轉(zhuǎn)功能位影像學(xué)觀測(cè)[J].中國(guó)骨傷，2015，28（10）：102.

（收稿日期：2018-03-07）