于鵬飛

【摘 要】 重度顱腦損傷屬于臨床常見危急重癥，嚴(yán)重危害患者生命安全，具有病情危重、護(hù)理難度高、預(yù)后差等特點(diǎn)。重型顱腦損傷患者術(shù)后可受顱內(nèi)壓增高、低氧血癥、神經(jīng)系統(tǒng)損害、胃腸脹氣、高碳酸血癥、氣管插管、心理等多種因素影響，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后躁動(dòng)。術(shù)后躁動(dòng)一方面影響術(shù)后病情觀察，導(dǎo)致患者血壓增高、心動(dòng)過速，另一方面增加意外拔管、墜床等意外事件發(fā)生率，加大臨床護(hù)理難度。通過適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可使重度顱腦損傷患者術(shù)后進(jìn)入休眠狀態(tài)，有利于該類患者的治療與轉(zhuǎn)歸。

【關(guān)鍵詞】重度顱腦損傷；手術(shù)治療；程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R181.3+2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）11-298-01

對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者而言，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可最大限度減輕其術(shù)后疼痛，防止患者術(shù)后躁動(dòng)，避免中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到不良刺激，防止中樞神經(jīng)交感、副交感神經(jīng)過度興奮，可有效改善患者睡眠障礙，緩解焦慮、抑郁心理，預(yù)防躁動(dòng)意外事件的發(fā)生[1]。當(dāng)前臨床多將持續(xù)性PCA泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用于躁動(dòng)期重度顱腦損傷患者中，以此來達(dá)到減輕疼痛、減少躁動(dòng)的目的，當(dāng)前我國(guó)在臨床重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚缺乏科學(xué)、有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。

1 程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（PSA）

1.1 成立PSA控制小組 首先成立PSA控制小組，由主治醫(yī)生、護(hù)士共同組成?；颊咧髦吾t(yī)師與責(zé)任護(hù)士共同確立針對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，明確護(hù)理目標(biāo)。責(zé)任護(hù)士每日不同時(shí)段對(duì)患者進(jìn)行NRS評(píng)分與Ramsay評(píng)分，根據(jù)具體評(píng)分結(jié)果合理調(diào)節(jié)PSA泵入速率，確?；颊逳RS評(píng)分、Ramsay評(píng)分均維持在設(shè)定范圍內(nèi)，每日晨間責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)將患者喚醒。

1.2 明確PSA目標(biāo) 重度顱腦損傷術(shù)后患者PSA目標(biāo)為Ramsay評(píng)分達(dá)到3～4分（患者清醒，但僅對(duì)命令產(chǎn)生反應(yīng)為3分；患者處于睡眠狀態(tài)，輕叩眉間或強(qiáng)聲刺激患者反應(yīng)敏捷為4分）。鎮(zhèn)痛目標(biāo)：患者NRS評(píng)分低于6分（患者安靜平臥時(shí)不痛，翻身、呼吸、咳嗽時(shí)伴有疼痛為1～3分；患者安靜平臥狀態(tài)下仍感疼痛，影響正常睡眠為4～6分）[2]。

1.3 具體實(shí)施方法 （1）鎮(zhèn)痛計(jì)劃：對(duì)于NRS評(píng)分高于6分者，給予芬太尼0.5～1.0ug/（kg· h）；對(duì)于NRS評(píng)分4～6分者，則給予0.3～0.7ug/（kg·h）；若患者NRS評(píng)分低于4分，應(yīng)用芬太尼0.3～0.6ug/（kg· h）。（2）鎮(zhèn)靜計(jì)劃：若患者Ramsay評(píng)分達(dá)到5～6分，給予右美托咪定0.2～0.7ug/（kg· h）；評(píng)分3～4分者給予右美托咪定0.1～0.3ug/（kg·h）。經(jīng)PCA泵持續(xù)靜脈給藥過程中，每隔10min護(hù)理人員對(duì)患者NRS評(píng)分及Ramsay評(píng)分進(jìn)行1次測(cè)定，根據(jù)具體評(píng)分結(jié)果對(duì)PCA泵入速率進(jìn)行調(diào)整。待患者NRS、Ramsay評(píng)分達(dá)到預(yù)定目標(biāo)后，則每隔2h對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行1次評(píng)估。若患者評(píng)分仍處于原范圍，維持原有藥物速率不變，若鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)分增加，則按0.05ug/（kg·h）的速度增加藥物滴注速率。若患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過度，則按0.05ug/（kg·h）的速率逐漸遞減藥物，直至達(dá)到理想鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛目標(biāo)。若鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時(shí)需進(jìn)行穿刺、插管等醫(yī)源性操作，應(yīng)適當(dāng)增加用藥劑量，待操作結(jié)束后逐漸遞減至原濃度。（3）喚醒：每日早晨7～8點(diǎn)暫停鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的靜脈泵入，待患者清醒且可回答3～4個(gè)問題后，及時(shí)對(duì)其心理疏導(dǎo)，簡(jiǎn)單向其介紹病情、自身狀態(tài)、治療情況等，幫助患者放松心態(tài)，消除其焦慮、擔(dān)憂、緊張等負(fù)性情緒。護(hù)理結(jié)束后按原始鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑量的0.5倍逐漸開始給藥，直至患者改善至原有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛目標(biāo)水平。在對(duì)重度顱腦損傷術(shù)后患者實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛期間，臨床護(hù)士需密切觀察其各項(xiàng)生命體征變化情況，注意患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)變化，并對(duì)其NRS、Ramsay評(píng)分進(jìn)行測(cè)定，根據(jù)具體評(píng)分結(jié)果對(duì)藥物泵入速率進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

2 PSA實(shí)施意義

持續(xù)性靜脈泵注是當(dāng)前臨床使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物的常用方法，可維持恒定血藥濃度，同時(shí)減輕護(hù)理人員工作量。從另一方面來說，持續(xù)性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛仍存在著鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛過度、藥物蓄積、誘導(dǎo)耐藥等一系列問題。對(duì)重癥顱腦損傷術(shù)后患者而言，程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的實(shí)施十分重要[3]。

2.1 實(shí)現(xiàn)既定鎮(zhèn)痛目標(biāo) 程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛一方面有利于臨床醫(yī)師判斷患者當(dāng)前疾病狀況與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度，另一方面也利于促進(jìn)顱腦損傷患者意識(shí)功能的康復(fù)。一般重型顱腦損傷患者術(shù)后第3d病情穩(wěn)定，發(fā)生顱內(nèi)再出血的可能性不高。此階段患者意識(shí)狀態(tài)逐漸改善，易受機(jī)械性刺激、顱內(nèi)因素及心理因素影響，極易引發(fā)躁動(dòng)。因此，術(shù)后第3d在不同時(shí)間段對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評(píng)價(jià)結(jié)果更可靠。持續(xù)性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛主要依靠護(hù)士的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑實(shí)施，鎮(zhèn)痛過度時(shí)護(hù)理人員難以察覺；鎮(zhèn)痛不足時(shí)護(hù)理人員報(bào)告醫(yī)生并增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，由于護(hù)理反應(yīng)具有一定延遲性，故可能引發(fā)患者躁動(dòng)[4]。相較于傳統(tǒng)持續(xù)性泵入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，PSA鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果明顯更優(yōu)。

2.2 降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量 PSA根據(jù)重度顱腦損傷患者NRS評(píng)分、Ramsay評(píng)分實(shí)時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，可有效防止鎮(zhèn)痛過度，降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量。此外，Ramsay評(píng)分達(dá)到3～4分患者更符合鎮(zhèn)靜目標(biāo)。在傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方案中，一般以患者Ramasy評(píng)分低于4分為準(zhǔn)，可導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過度情況發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致鎮(zhèn)靜藥物使用量增加。相關(guān)研究表明[5]，重度顱腦損傷患者夜間躁動(dòng)情況有所下降，且疼痛耐受閾值也明顯增加，根據(jù)患者NRS、Ramsay評(píng)分可適當(dāng)調(diào)整其夜間藥物泵入量，進(jìn)而降低藥物總劑量。

2.3 維持ICP（顱內(nèi)壓）水平 ICP直接反映患者顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁產(chǎn)生壓力，且ICP增高是導(dǎo)致腦灌注壓降低、腦血流量減少的關(guān)鍵因素。若ICP持續(xù)增高可導(dǎo)致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，引起不可逆神經(jīng)損傷，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物主要是通過減輕患者疼痛與焦慮、降低血壓，以此來達(dá)到降低ICP水平的作用。除此之外，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛還可防止患者早期機(jī)械通氣發(fā)生躁動(dòng)異常，提高其對(duì)機(jī)械通氣治療耐受性，降低ICP水平。相較于傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案，PSA可更好地維持患者ICP水平，究其原因可能與PSA對(duì)重度顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果更平穩(wěn)有關(guān)[6]。

3 小結(jié)

既往傳統(tǒng)持續(xù)性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理已無法適應(yīng)重度顱腦損傷術(shù)后患者實(shí)際需求，存在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過度等問題。PSA鎮(zhèn)痛可更進(jìn)一步維持重度顱腦損傷患者理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平，降低患者ICP水平，減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物使用量，縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)早日康復(fù)，對(duì)保障治療效果，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸等方面均具有積極意義。

參考文獻(xiàn)

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