馮麗娟 關(guān)歷 章代亮 凌仲春 李夢(mèng)曉 金榮疆

中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，而我國(guó)老年人健康情況不容樂(lè)觀，患各種慢性疾病的老年人比例高達(dá)65.4%[1]，常見(jiàn)的疾病為惡性腫瘤、心腦血管病和呼吸系統(tǒng)疾病等。近幾年我國(guó)高血壓的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)。目前對(duì)高血壓的預(yù)防和控制主要還是以藥物為主，但是藥物治療效果仍有不佳，因此高血壓防治指南也提出了合理的運(yùn)動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)血壓。

太極拳作為我國(guó)的傳統(tǒng)瑰寶，在養(yǎng)生中具有特色優(yōu)勢(shì)。太極拳通過(guò)調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)氣血，可以預(yù)防諸多疾病。太極拳運(yùn)動(dòng)把我國(guó)哲學(xué)及中醫(yī)學(xué)思想融入進(jìn)拳法當(dāng)中，長(zhǎng)期練習(xí)太極拳能夠改善老年人身心健康，提高老年患者的運(yùn)動(dòng)能力。所以，通過(guò)科學(xué)的評(píng)價(jià)太極拳與常規(guī)步行在原發(fā)性高血壓病中的治療效果，可以為老年高血壓病患者提供更有效、更安全的運(yùn)動(dòng)方式，為太極拳在人民養(yǎng)生保健中的應(yīng)用起到積極推廣的作用。

基于此，本研究以老年原發(fā)性高血壓患者為研究對(duì)象，運(yùn)用太極拳進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，采用隨機(jī)對(duì)照的臨床研究方法評(píng)價(jià)太極拳和常規(guī)步行運(yùn)動(dòng)對(duì)老年原發(fā)性高血壓患者臨床療效，為太極拳的推廣提供科學(xué)依據(jù)，為傳統(tǒng)養(yǎng)生功法在我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)模式中應(yīng)用提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究設(shè)計(jì)類型 本研究方案為隨機(jī)對(duì)照研究。嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選受試對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)表法分為太極拳組及對(duì)照組。然后分組進(jìn)行干預(yù)，直到完成總觀察例數(shù)及觀察周期。

1.2 受試對(duì)象 本研究對(duì)象均來(lái)自四川省自貢市富順縣人民醫(yī)院祥云街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)建檔的高血壓患者。工作人員已經(jīng)向所符合標(biāo)準(zhǔn)的受試者及患者家屬說(shuō)明本實(shí)驗(yàn)方案，患者及其家屬均同意入組本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2.1 原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)高血壓防治指南》(2016修訂版)，三次測(cè)得(非同一天)的血壓的收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和或舒張壓(DBP)≥90 mmHg，即可診斷為高血壓病，排除繼發(fā)性高血壓后可診斷為原發(fā)性高血壓(表1)。

表1 2016年《中國(guó)高血壓病防治指南》高血壓病分級(jí)單位：mmHg

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡60～80歲；符合正常血壓高值、1級(jí)、2級(jí)原發(fā)性高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，次日未服藥時(shí)SBP在130～179 mmHg或者DBP在80～109 mmHg；平時(shí)無(wú)系統(tǒng)鍛煉習(xí)慣(＜20 min/次，＜2次/周)；無(wú)嚴(yán)重的心肺肝腎功能障礙；無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌證，如骨關(guān)節(jié)病、嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎、外傷等引起的肢體運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能障礙等；簽署知情同意書(shū)，能夠自愿配合問(wèn)卷調(diào)查、配合進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)、常規(guī)檢查、治療計(jì)劃的執(zhí)行等。上述所有條件均符合者才能納入本實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 繼發(fā)性高血壓患者；智能障礙、失語(yǔ)、精神行為異常等不能配合調(diào)查者；患有心臟病、腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)疾病及其他運(yùn)動(dòng)功能障礙等不適合練習(xí)太極拳者；嚴(yán)重糖尿病、腎病、甲亢、阻塞性肺病等慢性系統(tǒng)性疾病急性發(fā)作期者或疾病未控制者；不愿配合臨床評(píng)估及運(yùn)動(dòng)干預(yù)者；拒絕簽署知情同意書(shū)者。凡滿足上述任何一項(xiàng)的患者，即應(yīng)該排除，不能納入本實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。

1.2.4 中止實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 干預(yù)過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，如膝關(guān)節(jié)疼痛、腰部疼痛、頭暈及血壓升高SBP＞180 mmHg時(shí)應(yīng)及時(shí)中止運(yùn)動(dòng)干預(yù)；干預(yù)過(guò)程中發(fā)生意外如摔倒等，不再適合運(yùn)動(dòng)干預(yù)者，應(yīng)中止其實(shí)驗(yàn)；患者中途要求退出本項(xiàng)目者，應(yīng)該中止其實(shí)驗(yàn)。

1.3 干預(yù)措施

1.3.1 太極拳組 患者在原有藥物治療不變的情況下進(jìn)行系統(tǒng)太極拳練習(xí)，要求太極拳練習(xí)1 h/次，3次/周，共進(jìn)行12周，總計(jì)36次，共36例患者。

1.3.2 對(duì)照組 患者在原有藥物治療不變的情況下進(jìn)行常規(guī)步行，要求1 h/次，3次/周，共12周，總計(jì)36次，共37例患者。

1.4 療效指標(biāo)評(píng)價(jià) ①血壓值：入組時(shí)采集一次；入組后每?jī)芍懿杉淮窝獕?，?2周。測(cè)量方法：測(cè)血壓前，患者坐位安靜休息至少5 min，保持情緒穩(wěn)定，不抽煙、喝茶等。患者坐在椅子上，充分暴露上臂，并把上臂放在與心臟同一水平面上。袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5 cm左右，并把袖帶感受器放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，袖帶縛住80%上臂。第一次要測(cè)量患者左右上臂的血壓，后續(xù)只需測(cè)量較高血壓的上臂血壓即可。每次血壓測(cè)量3次，每次測(cè)量均間隔2 min，取3次血壓平均值記錄。測(cè)量時(shí)間：07：50—09：00，測(cè)量前未服用降壓藥。②生化指標(biāo)：入組時(shí)及干預(yù)結(jié)束后進(jìn)行空腹總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)檢查。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析；α值取0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P值為雙側(cè)概率。P＜0.05(雙側(cè)檢驗(yàn))認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量指標(biāo)以(±s)表示，組內(nèi)比較：符合正態(tài)分布時(shí)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)采用非參數(shù)2個(gè)相關(guān)樣本檢驗(yàn)；組間比較：符合正態(tài)分布時(shí)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)采用非參數(shù)2個(gè)獨(dú)立樣本檢驗(yàn)。分類計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者完成實(shí)驗(yàn)情況 同意并簽署本研究知情同意書(shū)患者共82例，太極拳組41例，對(duì)照組41例。經(jīng)過(guò)3個(gè)月的實(shí)驗(yàn)干預(yù)后收集資料，共收集有效資料73例，其中對(duì)照組37例，太極拳組36例，脫失9例患者，脫失率為10.98%。對(duì)太極拳組和對(duì)照組的脫失率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，兩組組間脫失率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，符合統(tǒng)計(jì)要求，可以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(表2)。

表2 兩組受試者完成實(shí)驗(yàn)情況

2.2 兩組受試者人口學(xué)特征 受試者的性別、文化程度采用卡方檢驗(yàn)，結(jié)果顯示對(duì)照組和太極拳組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

2.3 療效分析

2.3.1 血壓變化情況 結(jié)果顯示，對(duì)照組、太極拳組受試者在進(jìn)行干預(yù)后，太極拳組患者的SBP和DBP較入組時(shí)均有降低。隨著太極拳練習(xí)時(shí)間的增加，差異越來(lái)越大，第10周、第12周時(shí)差異更加明顯，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。經(jīng)過(guò)12周不同運(yùn)動(dòng)形式干預(yù)后，能夠使高血壓患者的SBP和DBP降低(表4～7)。

表3 兩組受試者人口學(xué)特征[n(%)，(±s)]

表3 兩組受試者人口學(xué)特征[n(%)，(±s)]

組別 例數(shù) 性別 文化程度 年齡/歲男女初中及以下 高中或中專 ?？苹虮究茖?duì)照組 37 14(37.8) 23(62.2) 28(75.7) 5(13.5) 4(10.8) 67.51±4.09太極拳組 36 19(52.8) 17(47.2) 21(58.3) 11(30.6) 4(11.1) 66.33±4.74 χ2/t值 1.644 3.296 1.140 P值 0.200 0.192 0.258

表4 兩組受試者干預(yù)前與干預(yù)后第12周SBP、DBP的變化(±s) 單位：mmHg

表4 兩組受試者干預(yù)前與干預(yù)后第12周SBP、DBP的變化(±s) 單位：mmHg

組別 項(xiàng)目 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后第12周 Z/t值 P值對(duì)照組 SBP 37 145.22±11.31 143.46±11.50 －2.791 0.005太極拳組 36 144.17±8.96 133.42±7.69 12.222 ＜0.001對(duì)照組 DBP 37 81.89±8.88 81.05±7.33 0.862 0.395太極拳組 36 81.39±8.67 78.86±7.32 2.585 0.014

表5 兩組受試者干預(yù)后SBP的變化(±s) 單位：mmHg

表5 兩組受試者干預(yù)后SBP的變化(±s) 單位：mmHg

組別 例數(shù) 第2周 第4周 第6周 第8周 第10周 第12周對(duì)照組 37 145.14±12.19 142.70±12.08 141.11±9.66 140.92±12.21 141.92±9.35 143.46±11.50太極拳組 36 143.25±9.40 139.50±10.37 136.28±10.00 135.50±8.13 134.81±8.20 133.42±7.69 Z/t值 －0.249 －0.740 2.100 －2.073 3.453 4.374 P值 0.804 0.459 0.039 0.038 0.001 ＜0.001

表6 兩組受試者干預(yù)后DBP的變化(±s) 單位：mmHg

表6 兩組受試者干預(yù)后DBP的變化(±s) 單位：mmHg

組別 例數(shù) 第2周 第4周 第6周 第8周 第10周 第12周對(duì)照組 37 81.08±9.13 81.16±8.22 80.38±8.31 80.65±7.85 80.78±6.47 81.05±7.33太極拳組 36 81.42±8.97 81.00±8.16 80.36±9.22 79.86±8.24 79.00±7.20 78.86±7.32 t值 －0.158 0.085 0.008 0.418 1.115 1.279 P值 0.875 0.933 0.993 0.677 0.269 0.205

表7 兩組受試者干預(yù)前與干預(yù)后第12周SBP、DBP差值情況(±s) 單位：mmHg

表7 兩組受試者干預(yù)前與干預(yù)后第12周SBP、DBP差值情況(±s) 單位：mmHg

組別 例數(shù) SBP SDP對(duì)照組 37 1.76±5.05 0.84±5.91太極拳組 36 10.75±5.28 2.53±5.87 t值 －7.443 －1.225 P值 ＜0.001 0.224

2.3.2 血脂變化情況 結(jié)果顯示，對(duì)照組、太極拳組受試者在進(jìn)行干預(yù)后，太極拳組的TC、TG、HDL-C、LDL-C值較入組時(shí)均降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，經(jīng)過(guò)12周的干預(yù)后，太極拳組與對(duì)照組對(duì)比，TG值改善差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表8～9)。

表8 兩組受試者干預(yù)前后血脂的變化(±s) 單位：mmoI/L

表8 兩組受試者干預(yù)前后血脂的變化(±s) 單位：mmoI/L

組別 例數(shù) 項(xiàng)目 干預(yù)前 干預(yù)后 Z/t值 P值對(duì)照組 37 TC 4.58±1.10 4.51±1.02 0.638 0.527太極拳組 36 4.60±1.21 4.20±0.87 －2.809 0.005對(duì)照組 37 TG 2.32±2.59 2.13±2.38 －0.739 0.460太極拳組 36 1.77±1.56 1.39±0.59 －2.220 0.026對(duì)照組 37 HDL-C 1.42±0.32 1.30±0.26 －3.864 ＜0.001太極拳組 36 1.49±0.31 1.29±0.24 －7.620 ＜0.001對(duì)照組 37 LDL-C 2.21±0.68 2.33±0.72 －1.435 0.160太極拳組 36 2.40±0.71 2.12±0.58 3.443 0.002

表9 兩組受試者干預(yù)后血脂的變化(±s) 單位：mmoI/L

表9 兩組受試者干預(yù)后血脂的變化(±s) 單位：mmoI/L

組別 例數(shù) TC TG HDL-C LDL-C對(duì)照組 37 4.51±1.02 2.13±2.38 1.30±0.26 2.33±0.72太極拳組 36 4.20±0.87 1.39±0.59 1.29±0.24 2.12±0.58 t/Z值 1.406 －2.052 0.214 1.423 P值 0.164 0.040 0.831 0.159

3 討論

3.1 高血壓的流行病學(xué) 根據(jù)2002年一次全國(guó)性的高血壓病的調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)目前總的發(fā)病率為27.86%，知曉率為60.71%，治療率為37.7%，而控制率僅僅為5.7%[1]。我國(guó)目前高血壓患病人數(shù)約2.66億，治療率和控制率分別低于40%和10%[2]。總的來(lái)說(shuō)，我國(guó)高血壓的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，60歲以上老年人發(fā)病率約在40%，且隨著人口年齡的增加高血壓的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)。根據(jù)文獻(xiàn)顯示[3]，高血壓的患病率與人口文化水平、吸煙等無(wú)相關(guān)性，但是與飲酒、高鹽飲食、高脂飲食、體重指數(shù)、血糖異常、血脂異常等有相關(guān)性，運(yùn)動(dòng)是高血壓的保護(hù)因素之一。

3.2 西醫(yī)對(duì)高血壓病因及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí) 目前認(rèn)為[4-5]高血壓病的發(fā)病機(jī)制與交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度亢進(jìn)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)、水鈉潴留、內(nèi)皮功能異常、血管損傷和重構(gòu)、胰島素抵抗、免疫系統(tǒng)、遺傳等有關(guān)。交感神經(jīng)通過(guò)調(diào)節(jié)人類的心率、腎臟血流供應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和吸收等作用可以影響人類的血壓；交感神經(jīng)活性(sympathetic nervous activity，SNA)增強(qiáng)，特別是心臟和腎臟的交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，可以引起平均脈壓差增大、水鈉潴留等。血管內(nèi)皮功能已經(jīng)逐漸受到人們重視，內(nèi)皮細(xì)胞不僅具有屏障、調(diào)節(jié)血管生長(zhǎng)、血小板聚集、參與血管炎癥反應(yīng)等作用，而且還能夠維持EDRFs與EDCFs之間的平衡，從而維持血壓的穩(wěn)定[6]。目前趨化因子影響血壓的機(jī)制是復(fù)雜的，可能通過(guò)影響炎癥反應(yīng)、血管結(jié)構(gòu)、物質(zhì)代謝等方式引起高血壓，是高血壓發(fā)生的重要機(jī)制之一[7]。

3.3 中醫(yī)對(duì)高血壓病因及發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí) 高血壓病名在我國(guó)中醫(yī)書(shū)籍中沒(méi)有相關(guān)記載，根據(jù)高血壓的臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)的“眩暈”“中風(fēng)”“頭痛”等病癥。其病因往往是情志不遂、年高腎虧、飲食不節(jié)、體質(zhì)因素等。高血壓病變臟腑主要在心肝脾腎，高血壓病病因病機(jī)主要與虛、火、風(fēng)、痰、氣、瘀等病因息息相關(guān)[8]。根據(jù)《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中的辨證分型，高血壓病分為四個(gè)證型：肝火亢盛證、陰虛陽(yáng)亢證、痰濕壅盛證、陰陽(yáng)兩虛證。對(duì)高血壓的病因病機(jī)及臨床癥狀進(jìn)行詳細(xì)分型，有利于對(duì)高血壓患者進(jìn)行辨證施治、辨證施護(hù)、慢病管理等臨床工作的開(kāi)展。

3.4 運(yùn)動(dòng)療法是防治高血壓的重要手段 有氧運(yùn)動(dòng)[10]可能通過(guò)減輕體質(zhì)量，改善體內(nèi)物質(zhì)代謝，減少高血壓的危險(xiǎn)因素；重塑或重構(gòu)高血壓患者心臟和血管結(jié)構(gòu)等來(lái)改善高血壓形成的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)；增加機(jī)體內(nèi)抗氧化物質(zhì)含量和抗氧化酶的活性等；調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)功能，降低交感神經(jīng)興奮性，消除人體焦慮等緊張情緒，提高機(jī)體的免疫功能等。

3.5 太極拳作為傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)對(duì)防治高血壓有積極的治療作用 太極拳根植于中華傳統(tǒng)文化的沃土，所以太極拳的動(dòng)作運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)也融入了我國(guó)傳統(tǒng)文化的精華，隨處體現(xiàn)了古代哲學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合了我國(guó)傳統(tǒng)的導(dǎo)引吐納方法，并注重融入經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)、五行等理論。太極拳運(yùn)動(dòng)是一個(gè)圓的運(yùn)動(dòng)，蘊(yùn)含著八卦、五行之理[11-12]，所以其具有較高的養(yǎng)生價(jià)值。一定量的太極拳練習(xí)，比如每周進(jìn)行3次，1 h/次左右的訓(xùn)練，可以預(yù)防和治療各種疾病，比如高血壓、糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)減少、乳腺癌、冠心病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、精神分裂癥和抑郁癥等疾病[13-14]。在對(duì)太極拳的一項(xiàng)臨床系統(tǒng)評(píng)價(jià)中[15]指出，太極拳的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是可以調(diào)整的，一般的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為1～4梅脫(MET)，屬于中低等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，適合老年患者練習(xí)；且太極拳對(duì)于降低血壓、調(diào)節(jié)血脂和葡萄糖的代謝作用確實(shí)是有效的，在心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防都是值得推薦的[7]。

由于太極拳也屬于有氧運(yùn)動(dòng)，故太極拳的降壓機(jī)制必然與有氧運(yùn)動(dòng)的降壓機(jī)制具有相似之處。太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)血壓及血脂的降低機(jī)制可能是通過(guò)對(duì)氣體信號(hào)分子的調(diào)節(jié)作用[8]。太極拳運(yùn)動(dòng)可以降低患者的腎上腺素(E)、BMI指數(shù)，改善患者的血脂情況；通過(guò)降低患者內(nèi)皮素-1(ET-1)含量，升高一氧化氮(NO)含量，增強(qiáng)患者的血管內(nèi)皮功能。所以太極拳運(yùn)動(dòng)對(duì)于老年高血壓患者是經(jīng)濟(jì)適用、安全有效、值得推薦的運(yùn)動(dòng)治療方式。太極拳能夠降低患者的血壓并且穩(wěn)定血壓，在改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，降低靶器官的損傷，防治并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量等方面都具有積極作用。太極拳作為老年高血壓患者的輔助治療是必要的。