冠狀動脈旁路移植術(shù)中乳內(nèi)動脈損傷類型與處理

陳密 黃方炯

內(nèi)動脈作為冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graftin，CABG）中最優(yōu)良的橋血管移植材料［1］，特別是行左乳內(nèi)動脈到前降支進行旁路移植術(shù)后，其5年時無癥狀患者冠狀動脈造影通暢率為95.5%［2］，明顯優(yōu)于運用大隱靜脈作為橋血管的治療效果，因而是CABG術(shù)的首選移植血管。然而在獲取乳內(nèi)動脈的過程中，由于操作者的經(jīng)驗不足、操作不當常發(fā)生損傷。本文統(tǒng)計分析了自1997年7月到2017年4月，作者實施的10 360例包含乳內(nèi)動脈取材術(shù)的CABG術(shù)中，286例乳內(nèi)動脈損傷的原因、處理方法及結(jié)果，希望為此種并發(fā)癥的處理提供一些參考。

資料與方法

1.病例選擇 本研究樣本選自北京安貞醫(yī)院及全國200余家醫(yī)院，自1997年7月至2017年4月，實施的10 360例包含乳內(nèi)動脈取材的CABG術(shù)發(fā)生乳內(nèi)動脈損傷的案例。乳內(nèi)動脈損傷定義為在整個手術(shù)過程中由于操作者的失誤而造成乳內(nèi)動脈解剖結(jié)構(gòu)的完整性喪失或長度不足，最終導致乳內(nèi)動脈血流和遠期通暢率受損。排除乳內(nèi)動脈自身硬化、狹窄、管腔直徑過細等乳內(nèi)動脈異常情況。通過對患者住院病例及手術(shù)記錄的搜集，記錄患者乳內(nèi)動脈損傷原因、損傷部位、應對措施，圍術(shù)期不良事件，并運用病例對照研究分析乳內(nèi)動脈損傷后的應對措施。

在含乳內(nèi)動脈取材的CABG術(shù)的10 360例，其中乳內(nèi)動脈損傷發(fā)生286例（2.8%），其中2例為右側(cè)乳內(nèi)動脈損傷，其余均為左側(cè)乳內(nèi)動脈損傷。乳內(nèi)動脈發(fā)生損傷的患者中，年齡28～80歲，平均年齡（62.2±8.9）歲，男性患者240例，術(shù)前資料見表1。

2.手術(shù)方法 （1）其中單純CABG術(shù)282例，2例合并左心室室壁瘤切除術(shù)，1例合并主動脈瓣置換術(shù)，1例合并二尖瓣置換術(shù)。不停跳CABG術(shù)281例，體外循環(huán)下CABG術(shù)5例，其中1例為術(shù)中吻合后降支時心室顫動緊急轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下CABG，其中2例為合并心內(nèi)瓣膜置換術(shù)。手術(shù)切口：行胸骨正中切口280例，胸骨正中中下段小切口冠狀動脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）5例，MIDCAB轉(zhuǎn)胸骨正中切口1例。

表1 286例術(shù)前資料［±s，n（%）］

表1 286例術(shù)前資料［±s，n（%）］

項目 數(shù)值年齡/歲62.2±8.9男性 240（83.9）LVEF/%不停跳CABG胸骨下段小切口59.0±14.2 281 6（2.1）糖尿病高血壓高脂血癥吸煙史135（47.2）157（54.9）108（37.7）156（54.5）

（2）行乳內(nèi)動脈取材過程中，超過200例不同外科醫(yī)生參與乳內(nèi)動脈取材。均為帶蒂乳內(nèi)動脈［4］。全部為使用電刀進行乳內(nèi)動脈取材，電刀電凝控制在20～50W。

圖1 乳內(nèi)動脈損傷處理原則

（3）當乳內(nèi)動脈發(fā)生損傷時，根據(jù)損傷的病理分型和損傷部位，采取不同的救治措施（如圖1）。對于乳內(nèi)動脈內(nèi)膜撕裂或者狹窄等局限性損傷，近段損傷采取乳內(nèi)動脈游離移植，遠段損傷則先去除損傷部位再骨骼化乳內(nèi)動脈，若仍然長度不足時，加接大隱靜脈。若為中段局限性的乳內(nèi)動脈損傷，則處理方法與夾層等全程損傷相似。若患者年齡＞60歲，在將移植血管改為大隱靜脈，否則根據(jù)前降支病變部位，采用橈動脈或者右乳內(nèi)動脈替代。對于乳內(nèi)動脈出血，則采取直接縫合或者使用大隱靜脈補片。游離移植乳內(nèi)動脈也可以用于乳內(nèi)動脈長度不足時。對于乳內(nèi)動脈隱性損傷，當術(shù)者無法準確判斷時，若測量乳內(nèi)動脈至前降支搏動指數(shù)＞5且流量＜15mL/min時，則再移植一條大隱靜脈吻合于升主動脈和前降支上之前吻合部位的遠端，否則不予處理。

（4）本組有145例（50.7%）廢棄乳內(nèi)動脈，改用大隱靜脈作為前降支的移植材料。行乳內(nèi)動脈游離移植共104例（36.4%），其中65例近端吻合于升主動脈而遠端吻合于前降支，37例近端行端側(cè)吻合于大隱靜脈橋（其遠端吻合于回旋支或者對角支）；另外2例為右乳內(nèi)動脈損傷，一條游離移植于升主動脈和前降支，另外一條近端端側(cè)吻合于左橈動脈遠端吻合于后降支。行右側(cè)乳內(nèi)動脈吻合于前降支的共12例（4.2%）。行左橈動脈吻合于升主動脈和前降支的4例（1.4%），吻合于對角支的2例（0.7%）。乳內(nèi)動脈吻合于前降支外，增加大隱靜脈吻合于升主動脈和前降支共10例（3.5%）。乳內(nèi)動脈損傷部位直接縫合4例（1.4%）。在損傷部位采用靜脈補片修補1例（0.3%）。去除乳內(nèi)動脈遠端的損傷部分，骨骼化后再吻合于前降支1例（0.3%）；吻合于對角支1例（0.3%）。使用大隱靜脈延長乳內(nèi)動脈并吻合于前降支1例（0.3%）。1例（0.3%）乳內(nèi)動脈損傷，由于損傷僅局限于外膜而未處理（表2）。

表2 286例乳內(nèi)動脈損傷后處理方法

結(jié) 果

1.在10 360例含乳內(nèi)動脈取材的CABG術(shù)中共計乳內(nèi)動脈損傷發(fā)生286例，其中兩例為右乳內(nèi)動脈損傷。乳內(nèi)動脈損傷發(fā)生率為2.76%。

2.對乳內(nèi)動脈損傷進行病理分型，188例（65.7%）為內(nèi)膜撕裂，86例（30.0%）為夾層，5例（1.8%）為出血，5例（1.8%）為長度不足，2例（0.7%）為狹窄（表3）。

表3 286例乳內(nèi)動脈損傷病理分型

3.按照操作失誤原因分類，183例（64.0%）由于電刀的使用不當而造成損傷，86例（30.1%）為牽拉損傷，7例（2.5%）為鉗夾傷，5例（1.8%）為剪切傷，5例（1.8%）為近端截斷傷（表4）。

表4 286例乳內(nèi)動脈損傷操作原因

4.在損傷的286例乳內(nèi)動脈旁路移植術(shù)中，發(fā)生圍術(shù)期不良事件共8例（2.8%），其中游離移植乳內(nèi)動脈的方案中，不良事件6例（5.7%），其中2例行主動脈內(nèi)球囊反搏輔助（其中1例發(fā)生心室顫動），1例發(fā)生圍術(shù)期腦梗死，1例術(shù)中由MIDCAB轉(zhuǎn)胸骨正中切口；1例發(fā)生心室顫動后，緊急行體外循環(huán)輔助，1例圍術(shù)期死亡；行乳內(nèi)動脈直接縫合的方案中，不良事件1例（25.0%），為急性心肌梗死；乳內(nèi)動脈遠端吻合于前降支，同時用大隱靜脈行升主動脈-前降支旁路移植的方案中，不良事件1例（10.0%），為圍術(shù)期腦梗死。

討 論

CABG術(shù)中乳內(nèi)動脈損傷的發(fā)生并不罕見，本組案例統(tǒng)計中，損傷的發(fā)生率為2.7%。主要原因可能與本組病例雖全為單一作者主刀手術(shù)，但卻在200余家醫(yī)院實施，參與乳內(nèi)動脈獲取的醫(yī)生眾多，操作者的學習曲線區(qū)別較大。另一方面與乳內(nèi)動脈解剖結(jié)構(gòu)的變異有關(guān)，如乳內(nèi)動脈過細、走形緊貼近胸骨或者遠離胸骨，均更易發(fā)生損傷。

在對圍術(shù)期不良事件統(tǒng)計中，我們發(fā)現(xiàn)，選擇改用大隱靜脈作為移植血管行CABG術(shù)的145例中，無不良事件的發(fā)生，具有良好的近期效果；而發(fā)生不良事件的8例案例中均保留了全部或者部分乳內(nèi)動脈。

在7例與心血管相關(guān)的不良事件中，4例與乳內(nèi)動脈損傷而改變旁路移植術(shù)式可能存在一定關(guān)系。選擇直接縫合乳內(nèi)動脈損傷部位的1例，術(shù)后4h發(fā)生急性心肌梗死。在考慮因移植血管的選擇和吻合方式不同而發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死時，主要有以下四個原因：橋血管痙攣、橋血管栓塞、粥樣硬化的碎片脫落以及橋血管損傷。Harskamp等［5］在文章中曾指出乳內(nèi)動脈圍手術(shù)期痙攣的機制尚未完全明確，但對乳內(nèi)動脈的局部操作和保留了乳內(nèi)動脈的遠端部分是其獨立危險因素。該案例中乳內(nèi)動脈取材時剪傷中段部位以及用8-0 prolene對剪傷部位直接進行修補，操作過程均直接接觸乳內(nèi)動脈內(nèi)膜。Harskamp等［6］在另一篇文章中指出術(shù)后在乳內(nèi)動脈與冠狀動脈吻合口處新發(fā)的局部內(nèi)膜增生，尤其在前降支吻合口處的足尖和足跟部造成局限性的狹窄是發(fā)生乳內(nèi)動脈移植失敗的重要機制。在該不良事件，以及另1例術(shù)后11h死亡的不良事件中（大隱靜脈和游離的乳內(nèi)動脈近端吻合后遠端再吻合于前降支）非常規(guī)的吻合操作均增加局部內(nèi)膜增生的可能性，從而引發(fā)橋血管栓塞。本組2例發(fā)生術(shù)后腦卒中，術(shù)后Meta分析［7］結(jié)果表明，最少化主動脈操作可降低CABG術(shù)后腦卒中風險，發(fā)生機制與在對升主動脈進行操作和使用側(cè)壁鉗鉗夾時粥樣斑塊發(fā)生脫落有關(guān)。乳內(nèi)動脈損傷后的處理不僅關(guān)系到術(shù)后遠期生存率，而且對手術(shù)死亡率和對圍術(shù)期不良事件發(fā)生率有重要影響。

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的逐漸展開，MIDCAB以及RobECAB（機器人輔助冠狀動脈移植術(shù)）對乳內(nèi)動脈取材提出了更高的要求，一旦發(fā)生乳內(nèi)動脈損傷，導致微創(chuàng)切口轉(zhuǎn)為胸骨正中切口，則微創(chuàng)技術(shù)帶來的獲益將會消失。不良事件分析中有1例計劃行MIDCAB，因乳內(nèi)動脈損傷，轉(zhuǎn)為胸骨正中切口。Athanasiou等［8］則為我們提供了RobECAB技術(shù)下，乳內(nèi)動脈損傷時的應對措施，以最大化程度減少轉(zhuǎn)為胸骨正中開胸的可能性，近段損傷可以采取腋前線移植技術(shù)，中段損傷在分流栓輔助下進行修補，遠段損傷可用靜脈材料延長橋血管。

雖然本文缺少嚴格地遠期隨訪，且乳內(nèi)動脈與大隱靜脈吻合后作為移植血管的遠期通暢性和療效尚未見相關(guān)文獻報導，但本組病例中有一例乳內(nèi)動脈近端與大隱靜脈端側(cè)吻合8年后造影結(jié)果顯示通暢良好，見圖2。對于此種處理方式，作者認為是一種值得推薦的好方法，但吻合口應盡可能靠近大隱靜脈近段，盡可能避免因大隱靜脈病變而導致乳內(nèi)動脈血流受影響。關(guān)于乳內(nèi)動脈損傷后采取不同處理方法的遠期效果仍有待于進一步研究。

圖2 乳內(nèi)動脈損傷后8年復查冠狀動脈造影