后路椎弓根釘內(nèi)固定加椎間植骨融合治療腰椎滑脫

馬國勇

【摘 要】目的：探討后路椎弓根釘內(nèi)固定加椎間植骨融合治療腰椎滑脫的效果。方法：回顧性分析2005年～2017年6月68例手術(shù)患者采用后路椎弓根釘內(nèi)固定加椎間植骨融合的臨床治療效果。結(jié)果：術(shù)后一年64例植骨已融合，融合率為94.1%。有兩例出現(xiàn)植骨塊向椎管內(nèi)輕度移位，但無明顯神經(jīng)壓迫癥狀。術(shù)后椎間隙高度平均為11.8mm，12個月以后為10.6mm。結(jié)論：后路椎弓根釘內(nèi)固定加椎間植骨融合治療腰椎滑脫有著良好效果，具有臨床推廣價值。

【關(guān)鍵詞】腰椎滑脫；椎間植骨；椎弓根釘

【中圖分類號】R687 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）13--01

腰椎滑脫綜合征的治療，在70年代后，經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)應(yīng)用于腰椎滑脫的復(fù)位和固定以來，治療上可謂是取得了突破性進展。盡管如此，在腰椎滑脫的手術(shù)治療方面還存在著一些問題，其中手術(shù)過程中幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)處置不當(dāng)可直接影響療效及康復(fù)效果，值得我們重視和探討。本文通過自2005年～2017年6月68例手術(shù)患者進行臨床分析，對手術(shù)治療過程中幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行討論。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

68例中男46例，女22例。年齡21歲～68歲，平均48歲。其中真性滑脫56例，假性滑脫12例，病程10個月～31年，平均4年2個月。間歇性跛行57例，單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛或麻木64例，其中58例直腿抬高試驗及加強試驗陽性，48例踇趾伸力減弱，32例出現(xiàn)小腿肌肉萎縮，65例相應(yīng)部位皮膚感覺減退，15例跟腱反射減弱或消失，2例鞍區(qū)皮膚感覺減退?；摬课唬篖5滑脫42例，L4滑脫22例，L3滑脫4例。按Meyerding法分類：一度14例，二度46例，三度8例。術(shù)前均行X線、CT、MRI檢查，影像學(xué)結(jié)果和臨床表現(xiàn)相符。

1.2 手術(shù)方法

均采取全麻。俯臥位，腹部墊空。以病椎為中心取后正中入路切口長約6cm～14cm，椎板下剝離骶棘肌，暴露、確定病椎及相鄰的不穩(wěn)定節(jié)段。按標準的椎弓根釘定點、植入方法植入椎弓根釘，并在C型臂X光機透視下明確椎弓根釘?shù)奈恢昧己?、無誤。行相應(yīng)全椎板開窗，切除黃韌帶及脂肪墊，充分暴露硬脊膜。認真咬除硬脊膜兩側(cè)殘留椎板，達到硬脊膜兩側(cè)充分、完全暴露，達到側(cè)、后方減壓效果。尋找并暴露神經(jīng)根，并解除側(cè)隱窩狹窄壓迫的骨性組織。探查神經(jīng)根管的內(nèi)側(cè)開口部位，并檢查神經(jīng)根受壓情況。以骨刀鑿除神經(jīng)根管后方的骨性組織，咬除壓迫黏連的軟組織，直至神經(jīng)根充分、完全地得到松解。以神經(jīng)拉鉤向內(nèi)側(cè)牽拉硬脊膜，暴露椎體后方，若有髓核脫出，則清除。以椎間隙為標準切開后縱韌帶，椎間隙開窗，窗口較骨性間隙略小。連接椎體后方椎弓根復(fù)位器械，使椎間隙達到一種暫時的過度撐開狀態(tài)。以骨刀破壞椎間隙上下椎板，并取出間隙內(nèi)組織，制造一個新鮮的骨性腔隙。修整健康的骨塊，植入骨腔，最后以一塊較大而完整的骨塊植入，可防止植入骨塊的向后脫出。重新調(diào)節(jié)椎弓根復(fù)位系統(tǒng)，使椎間隙變窄，恢復(fù)到正常高度，此時植入骨塊也得到一受壓的力量，使其得以穩(wěn)定而預(yù)防脫出。檢查手術(shù)野，明確無活動性出血。沖洗，置負壓引流，縫合切口。術(shù)中平均出血380ml。術(shù)后常規(guī)治療，臥床6周并配合腰背肌及常規(guī)功能鍛煉。

2 結(jié)果

全部患者切口甲級愈合，無神經(jīng)根損傷，無椎間隙感染。硬脊膜損傷3例，術(shù)中得以及時修補，術(shù)后無腦脊液漏。68例經(jīng)8月～36月隨訪，平均14個月。根據(jù)日本骨科學(xué)會JOA評分法[1]：改善率RIS=（術(shù)后評分-術(shù)前評分）/（15-術(shù)前評分）x100%。RIS大于75%為優(yōu)，本組57例；RIS 50%～74%為良，本組6例；RIS 25%～49%為一般，本組4例；RIS小于24%為差，本組1例。本組優(yōu)良率為92.6%。術(shù)后8個月58例植骨已融合，術(shù)后一年64例植骨已融合，融合率為94.1%。術(shù)后椎間隙高度平均為11.8mm，12個月以后為10.6mm。

3 討論

3.1 椎弓根釘內(nèi)固定椎體間植骨融合的優(yōu)點

近年來，出現(xiàn)BAK、Cage、TFC等椎間融合器，但椎間融合器在內(nèi)固定器復(fù)位下，植入時需較大的操作空間，且費事較多，經(jīng)濟費用也高。而該術(shù)式在椎體之間制造一新鮮的骨腔，加上有椎弓根固定器械的堅強固定，完全可以創(chuàng)造一骨折愈合的有利條件，以便椎體之間能順利骨性愈合，重新建立椎體間的骨性穩(wěn)定性。所以筆者認為對椎體間植入物應(yīng)選擇性使用。

3.2 術(shù)后脊柱穩(wěn)定性

術(shù)中椎弓根釘具有足夠的支撐脊柱穩(wěn)定性的力量，椎體間植骨在創(chuàng)造的新鮮骨窗內(nèi)一般都能夠順利骨性愈合。術(shù)中對上下椎板的徹底鑿除、創(chuàng)建新鮮的骨性創(chuàng)面尤為重要。本組病例64例椎間植骨順利愈合。

3.3 手術(shù)注意事項

3.3.1 后路椎弓根釘內(nèi)固定加椎間植骨融合術(shù)是治療腰椎滑脫的基本手術(shù)方式，但手術(shù)復(fù)雜、難度高、手術(shù)創(chuàng)傷大。所以不但要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，還要注意手術(shù)過程中一些操作的嚴謹性。

3.3.2 術(shù)中對神經(jīng)根的減壓 脊柱滑脫的病人就診原因往往是腰部的疼痛和神經(jīng)壓迫癥狀。手術(shù)的目的首先就要解決這兩個問題。脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)和術(shù)后正確的康復(fù)鍛煉，腰痛的問題基本都會得以解決。但神經(jīng)壓迫癥狀相當(dāng)一部分手術(shù)后并不能得到完全的恢復(fù)，術(shù)后下肢仍有疼痛、麻木癥狀。究其主要原因筆者認為主要還是術(shù)中減壓不夠徹底。所以術(shù)中對神經(jīng)根及椎管的充分減壓尤為重要。

3.3.3 術(shù)中影響出血因素的控制 所以該手術(shù)方法一定要在各方面控制出血。筆者認為應(yīng)從以下幾方面去重視。首先要在術(shù)前監(jiān)控基礎(chǔ)血壓，化驗?zāi)蜃?，術(shù)前得以糾正和采取預(yù)防措施。二是提高手術(shù)的熟練程度、減少反復(fù)的操作、按照術(shù)前擬定的操作程序有條不紊的進行手術(shù)。三是手術(shù)過程中動作輕柔，減少二次損傷。邊手術(shù)、邊止血。以便術(shù)野清楚，提高手術(shù)準確率和手術(shù)進度。通過以上措施得以保證手術(shù)的安全順利開展。本病例術(shù)中平均出血380ml。

參考文獻

鄭祥悅.后路減壓椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合Cage椎間融合治療腰椎滑脫的手術(shù)配合[J].中西醫(yī)結(jié)合護理（中英文），2017，3（08）：123-124.

吳群生.后路減壓椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合器植骨融合治療腰椎滑脫癥[J].中醫(yī)正骨，2016，28（11）：30-33.