馬國勇
【摘 要】目的:探討后路椎弓根釘內(nèi)固定加椎間植骨融合治療腰椎滑脫的效果。方法:回顧性分析2005年~2017年6月68例手術(shù)患者采用后路椎弓根釘內(nèi)固定加椎間植骨融合的臨床治療效果。結(jié)果:術(shù)后一年64例植骨已融合,融合率為94.1%。有兩例出現(xiàn)植骨塊向椎管內(nèi)輕度移位,但無明顯神經(jīng)壓迫癥狀。術(shù)后椎間隙高度平均為11.8mm,12個月以后為10.6mm。結(jié)論:后路椎弓根釘內(nèi)固定加椎間植骨融合治療腰椎滑脫有著良好效果,具有臨床推廣價值。
【關(guān)鍵詞】腰椎滑脫;椎間植骨;椎弓根釘
【中圖分類號】R687 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019(2018)13--01
腰椎滑脫綜合征的治療,在70年代后,經(jīng)椎弓根螺釘系統(tǒng)應(yīng)用于腰椎滑脫的復(fù)位和固定以來,治療上可謂是取得了突破性進展。盡管如此,在腰椎滑脫的手術(shù)治療方面還存在著一些問題,其中手術(shù)過程中幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)處置不當(dāng)可直接影響療效及康復(fù)效果,值得我們重視和探討。本文通過自2005年~2017年6月68例手術(shù)患者進行臨床分析,對手術(shù)治療過程中幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行討論。現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
68例中男46例,女22例。年齡21歲~68歲,平均48歲。其中真性滑脫56例,假性滑脫12例,病程10個月~31年,平均4年2個月。間歇性跛行57例,單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛或麻木64例,其中58例直腿抬高試驗及加強試驗陽性,48例踇趾伸力減弱,32例出現(xiàn)小腿肌肉萎縮,65例相應(yīng)部位皮膚感覺減退,15例跟腱反射減弱或消失,2例鞍區(qū)皮膚感覺減退?;摬课唬篖5滑脫42例,L4滑脫22例,L3滑脫4例。按Meyerding法分類:一度14例,二度46例,三度8例。術(shù)前均行X線、CT、MRI檢查,影像學(xué)結(jié)果和臨床表現(xiàn)相符。
1.2 手術(shù)方法
均采取全麻。俯臥位,腹部墊空。以病椎為中心取后正中入路切口長約6cm~14cm,椎板下剝離骶棘肌,暴露、確定病椎及相鄰的不穩(wěn)定節(jié)段。按標準的椎弓根釘定點、植入方法植入椎弓根釘,并在C型臂X光機透視下明確椎弓根釘?shù)奈恢昧己?、無誤。行相應(yīng)全椎板開窗,切除黃韌帶及脂肪墊,充分暴露硬脊膜。認真咬除硬脊膜兩側(cè)殘留椎板,達到硬脊膜兩側(cè)充分、完全暴露,達到側(cè)、后方減壓效果。尋找并暴露神經(jīng)根,并解除側(cè)隱窩狹窄壓迫的骨性組織。探查神經(jīng)根管的內(nèi)側(cè)開口部位,并檢查神經(jīng)根受壓情況。以骨刀鑿除神經(jīng)根管后方的骨性組織,咬除壓迫黏連的軟組織,直至神經(jīng)根充分、完全地得到松解。以神經(jīng)拉鉤向內(nèi)側(cè)牽拉硬脊膜,暴露椎體后方,若有髓核脫出,則清除。以椎間隙為標準切開后縱韌帶,椎間隙開窗,窗口較骨性間隙略小。連接椎體后方椎弓根復(fù)位器械,使椎間隙達到一種暫時的過度撐開狀態(tài)。以骨刀破壞椎間隙上下椎板,并取出間隙內(nèi)組織,制造一個新鮮的骨性腔隙。修整健康的骨塊,植入骨腔,最后以一塊較大而完整的骨塊植入,可防止植入骨塊的向后脫出。重新調(diào)節(jié)椎弓根復(fù)位系統(tǒng),使椎間隙變窄,恢復(fù)到正常高度,此時植入骨塊也得到一受壓的力量,使其得以穩(wěn)定而預(yù)防脫出。檢查手術(shù)野,明確無活動性出血。沖洗,置負壓引流,縫合切口。術(shù)中平均出血380ml。術(shù)后常規(guī)治療,臥床6周并配合腰背肌及常規(guī)功能鍛煉。
2 結(jié)果
全部患者切口甲級愈合,無神經(jīng)根損傷,無椎間隙感染。硬脊膜損傷3例,術(shù)中得以及時修補,術(shù)后無腦脊液漏。68例經(jīng)8月~36月隨訪,平均14個月。根據(jù)日本骨科學(xué)會JOA評分法[1]:改善率RIS=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(15-術(shù)前評分)x100%。RIS大于75%為優(yōu),本組57例;RIS 50%~74%為良,本組6例;RIS 25%~49%為一般,本組4例;RIS小于24%為差,本組1例。本組優(yōu)良率為92.6%。術(shù)后8個月58例植骨已融合,術(shù)后一年64例植骨已融合,融合率為94.1%。術(shù)后椎間隙高度平均為11.8mm,12個月以后為10.6mm。
3 討論
3.1 椎弓根釘內(nèi)固定椎體間植骨融合的優(yōu)點
近年來,出現(xiàn)BAK、Cage、TFC等椎間融合器,但椎間融合器在內(nèi)固定器復(fù)位下,植入時需較大的操作空間,且費事較多,經(jīng)濟費用也高。而該術(shù)式在椎體之間制造一新鮮的骨腔,加上有椎弓根固定器械的堅強固定,完全可以創(chuàng)造一骨折愈合的有利條件,以便椎體之間能順利骨性愈合,重新建立椎體間的骨性穩(wěn)定性。所以筆者認為對椎體間植入物應(yīng)選擇性使用。
3.2 術(shù)后脊柱穩(wěn)定性
術(shù)中椎弓根釘具有足夠的支撐脊柱穩(wěn)定性的力量,椎體間植骨在創(chuàng)造的新鮮骨窗內(nèi)一般都能夠順利骨性愈合。術(shù)中對上下椎板的徹底鑿除、創(chuàng)建新鮮的骨性創(chuàng)面尤為重要。本組病例64例椎間植骨順利愈合。
3.3 手術(shù)注意事項
3.3.1 后路椎弓根釘內(nèi)固定加椎間植骨融合術(shù)是治療腰椎滑脫的基本手術(shù)方式,但手術(shù)復(fù)雜、難度高、手術(shù)創(chuàng)傷大。所以不但要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,還要注意手術(shù)過程中一些操作的嚴謹性。
3.3.2 術(shù)中對神經(jīng)根的減壓 脊柱滑脫的病人就診原因往往是腰部的疼痛和神經(jīng)壓迫癥狀。手術(shù)的目的首先就要解決這兩個問題。脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)和術(shù)后正確的康復(fù)鍛煉,腰痛的問題基本都會得以解決。但神經(jīng)壓迫癥狀相當(dāng)一部分手術(shù)后并不能得到完全的恢復(fù),術(shù)后下肢仍有疼痛、麻木癥狀。究其主要原因筆者認為主要還是術(shù)中減壓不夠徹底。所以術(shù)中對神經(jīng)根及椎管的充分減壓尤為重要。
3.3.3 術(shù)中影響出血因素的控制 所以該手術(shù)方法一定要在各方面控制出血。筆者認為應(yīng)從以下幾方面去重視。首先要在術(shù)前監(jiān)控基礎(chǔ)血壓,化驗?zāi)蜃?,術(shù)前得以糾正和采取預(yù)防措施。二是提高手術(shù)的熟練程度、減少反復(fù)的操作、按照術(shù)前擬定的操作程序有條不紊的進行手術(shù)。三是手術(shù)過程中動作輕柔,減少二次損傷。邊手術(shù)、邊止血。以便術(shù)野清楚,提高手術(shù)準確率和手術(shù)進度。通過以上措施得以保證手術(shù)的安全順利開展。本病例術(shù)中平均出血380ml。
參考文獻
鄭祥悅.后路減壓椎弓根釘棒內(nèi)固定聯(lián)合Cage椎間融合治療腰椎滑脫的手術(shù)配合[J].中西醫(yī)結(jié)合護理(中英文),2017,3(08):123-124.
吳群生.后路減壓椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合椎間融合器植骨融合治療腰椎滑脫癥[J].中醫(yī)正骨,2016,28(11):30-33.