腦梗及其診療展望

張譽瀧

【摘 要】腦作為人體的控制中樞起到重要作用，功能的強大代表能量需求更多，而人體運輸養(yǎng)料主要是通過血管，一旦血管堵塞則對于器官的傷害是巨大的，尤其是對于腦等耗氧量大的器官。因此對血管的疏通便顯得格外重要。而通過溶栓來疏通血管則是降低患者死亡率和殘疾率的最有效手段。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)系統(tǒng)；腦梗死；治療發(fā)展

【中圖分類號】R743.33 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）13--01

1 腦的功能

1.1 腦的結(jié)構(gòu)

腦是人的重要器官，是人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主要部分，在人的感覺、運動、精神意識和思維活動起重要作用。大腦一般可分為四部分：端腦、間腦、小腦和腦干。端腦作為控制、感覺等高級腦功能的神經(jīng)中樞是脊椎動物腦神經(jīng)系統(tǒng)的重要部分。端腦由兩個大腦半球構(gòu)成，半球之間靠胼胝體相連。表層為灰質(zhì)層，內(nèi)部髓質(zhì)中的灰質(zhì)核團為基底核。間腦居于端腦和中腦之間呈楔形，體積雖小，結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜。背側(cè)丘腦起到感覺整合傳遞的作用；后丘腦是聽覺、視覺傳導(dǎo)通路的中繼站；上丘腦與嗅覺、視覺有密切聯(lián)系；下丘腦是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和內(nèi)臟活動的調(diào)控中心，能調(diào)節(jié)體溫、水平衡并且合成類促甲狀腺激素釋放激素、生長抑制素等神經(jīng)垂體激素。

小腦位于顱后窩，是感覺與運動的重要調(diào)節(jié)中樞。腦干負責調(diào)節(jié)呼吸、心跳、血壓、消化等，是人的生命中樞。

1.2 腦的高級功能

腦對于人來說有著極器重要的作用，它有許多的功能：它能控制機體反射活動。調(diào)節(jié)機體活動（大腦皮層），維持身體的平衡（小腦），調(diào)節(jié)體溫、水鹽平衡、內(nèi)分泌，調(diào)節(jié)呼吸、心血管運動（腦干）等。當你在進行聽說讀寫時，大腦會接收來自于各個器官傳導(dǎo)而來的信號，并在大腦皮質(zhì)進行處理。這時大腦執(zhí)行的便是語言功能。在左側(cè)大腦半球上，語言中樞可分為：書寫中樞；視覺性語言中樞；運動性語言中樞；聽覺性語言中樞。這些中樞并不孤立存在，當完成語言功能的表達時便需要位于大腦皮層的有關(guān)區(qū)域進行緊密的配合。腦擁有記憶和學習功能：它們都是非常復(fù)雜的神經(jīng)活動進程。因為記憶是對所接收的信息的保存和重現(xiàn)的過程，所以可分為感覺性、短期和長期。而學習則是通過不停地接受刺激，從而獲取新的信息的過程。人們可以通過學習來刺激腦神經(jīng)細胞，使記憶得以長時間保存。

2 腦部血管解剖分布及其特點

2.1 大腦血液供應(yīng)來源

頸內(nèi)動脈和椎動脈負責對大腦進行血液的供給，頸內(nèi)動脈供給的血液占大腦血流量的4/5，椎動脈供給的血液占大腦血流量的1/5。頸內(nèi)動脈從總動脈向上自頸部延伸至顱底，后由頸動脈管進入顱腔，將血液輸送到大腦半球的前2/3和間腦。而椎動脈則通過頸椎橫突孔進入顱腔，并在腦橋與延髓交界處會和成一支基底動脈，將血液輸送到大腦半球的后1/3及間腦、腦干、小腦。

2.2 主要的動脈血管分支

大腦動脈血管的分支眾多，在此我們重點關(guān)注：大腦前、中、后動脈及大腦動脈環(huán)。

大腦前動脈：頸內(nèi)動脈的主要分支，從其分出后會進入大腦縱裂，與對側(cè)同名動脈通過前交通動脈相連，后沿胼胝體溝向后行。大腦中動脈：是頸內(nèi)動脈的最大分支，在經(jīng)過前穿質(zhì)時分出豆紋動脈（中央支），后進入大腦外側(cè)溝，其分支（皮質(zhì)支）分布于大腦半球側(cè)面和島葉。大腦后動脈：作為基底動脈的末分支，在腦橋上緣由其向兩側(cè)分出，行向外后方，繞大腦腳向后，沿海馬旁回的鉤轉(zhuǎn)至枕葉內(nèi)側(cè)面。其皮質(zhì)支分布于顳葉和枕葉，而中央支則進入腦實質(zhì)，為丘腦提供營養(yǎng)。大腦動脈環(huán)：主要由大腦前動脈前段、頸內(nèi)動脈末端、大腦后動脈及后交通動脈組成。大多數(shù)情況下，動脈環(huán)常以一種代償?shù)臐撛谘b置而存在。

3 腦梗死的病理生理

3.1 腦梗死類型及病因

腦梗死的病理學原因為腦組織缺血壞死，腦組織缺血可能是由于腦血管痙攣閉塞或者腦血管內(nèi)有栓子阻塞，在此我們主要討論較為常見的栓子阻塞。栓子阻塞中，“阻塞物”可能是來自于體循環(huán)的栓子，也可能是腦血管局部動脈粥樣硬化。其中動脈粥樣硬化與人的不合理飲食、吸煙、酗酒等不良生活習慣有關(guān)。

體循環(huán)栓子中最常見的為心源性，栓子從心內(nèi)膜和瓣膜上脫落，隨血液流入腦中所致，多見于房顫。也可以是體循環(huán)中的動脈粥樣硬化斑塊掉落形成的血栓。脫落的栓子常停于顱內(nèi)血管的分叉，多見于大腦中動脈。

3.2 腦缺血

由于腦的耗氧量大、腦組織的能量儲存匱乏，導(dǎo)致腦組織對缺血的耐受性極差。神經(jīng)元缺血后損傷具有選擇性，輕度時部分神經(jīng)元喪失，嚴重時全神經(jīng)元選擇性死亡，完全持久缺血時各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞均壞死。發(fā)病數(shù)小時后，梗死中心區(qū)的腦細胞壞死，周圍邊緣地帶形成缺血半暗帶。局部血液供應(yīng)中斷引起缺血性梗死。

腦缺血性病變病理分期：

超早期（1-6h）：組織變化不明顯，僅有部分細胞腫脹。

急性期（6-24h）：缺血組織細胞腫脹，細胞出現(xiàn)缺血變化。

壞死期（24-48h）：組織腫脹明顯，灰白質(zhì)界限模糊，并且出現(xiàn)細胞死亡。

軟化期（3天-3周）：缺血灶出現(xiàn)液化性壞死。

恢復(fù)期（3-4周）：壞死細胞被吞噬，膠質(zhì)細胞增生，形成疤痕。

腦缺血半暗帶的概念由Abtrup提出。其定義為：“腦缺血后壞死周圍的腦組織，其血流灌注水平低于維持正常腦功能的血流水平，但高于引起腦形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的腦血流水平。”缺血半暗帶出現(xiàn)在腦梗死灶的周圍。缺血時，這部分腦組織處于休眠狀態(tài)，僅能維持自身形態(tài)但功能受損，血液之后迅速恢復(fù)流通，代謝改善，缺血半暗帶的挽救是治療腦梗死的關(guān)鍵。

4 臨床表現(xiàn)

腦血栓主要發(fā)生于頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈等。頸內(nèi)動脈閉塞可造成失明、頸交感神經(jīng)麻痹綜合征、側(cè)偏癱、偏身感覺障礙等。大腦前動脈主干閉塞會導(dǎo)致截癱、二便失禁、意志缺失、運動性失語綜合征，皮質(zhì)支閉塞會導(dǎo)致對側(cè)中樞性下肢癱瘓。大腦中動脈主干閉塞會導(dǎo)致中樞性面舌癱和肢體癱瘓、意識障礙、偏身感覺障礙，皮紙支閉塞會導(dǎo)致肢體癱瘓。椎--基底動脈閉塞會引起腦干梗死，導(dǎo)致眩暈、四肢癱瘓、共濟失調(diào)消化道出血等。

腦栓塞的犯病速度較快，能在幾分鐘之內(nèi)達到高峰，并出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損，無前驅(qū)癥狀，且與腦血栓相比極易復(fù)發(fā)和出血。

5 腦梗死的內(nèi)科治療

5.1 內(nèi)科治療

一般治療：盡量臥床休息，加強口腔、呼吸道和皮膚護理以預(yù)防感染。維持水、電解質(zhì)平衡；維持血壓平穩(wěn)，如有需要可進行降壓治療。對于腦水腫應(yīng)進行降壓治療，維持腦灌注?？捎?0%甘露醇高滲溶液或甘油果糖脫水，降低顱內(nèi)壓，消除腦水腫，改善腦代謝。

特殊治療：靜脈溶栓治療

靜脈藥物溶栓治療是目前治療急性腦梗死的最佳手段，但也有許多條件?；颊叩哪挲g要在80以下；從發(fā)病到送往醫(yī)院救治的時間不應(yīng)超過6小時；患者無腦出血，其大腦無神經(jīng)功能缺損。急性期溶栓治療可采用尿激酶或組織型纖溶酶原激活物，通過提高患者體內(nèi)的纖溶酶活性，從而發(fā)揮溶栓作用。

抗血小板治療：可以采用阿司匹林、氯吡格雷。阿司匹林能不可逆的抑制血小板的抗氧化酶，間接地抑制血小板合成血栓素，從而阻止血小板的功能。氯吡格雷能夠不可逆的抑制ADP和血小板受體的結(jié)合，進而抑制血小板的聚集來達到治療效果。抗凝治療：常用于治療早期腦梗死。常用肝素鈣，皮下注射，一日1-2次；華法林、雙香豆素等。

5.2 治療發(fā)展

雖說溶栓治療是降低患者死亡率和殘疾率的最有效手段，但這種治療方式對于時間的要求很高。如果過了時間窗在進行溶栓治療，可能血液恢復(fù)流通后會造成再灌注損傷。因此，延長溶栓治療的時間窗便格外重要。目前對于靜脈溶栓治療時間窗的探索中，也發(fā)現(xiàn)了一些新型靜脈溶栓藥物如替奈普酶。人們對阿替普酶進行研究和基因工程改造。在這期間發(fā)現(xiàn)了替奈普酶這種變異體。它對抗纖溶酶原激活物抑制劑作用更強，對纖維蛋白特異性更高。目前，對于它在急性期腦梗死治療方面的作用仍處于探索中。除了傳統(tǒng)的溶栓術(shù)以外，也可通過手術(shù)對血管中的栓子進行處理。這便是機械取栓。它可縮短腦梗塞血管再通時間，提高血管再通率，降低致殘率、致死率。但在手術(shù)過程中，也可能出現(xiàn)一些其他癥狀，比如說在取栓過程中導(dǎo)致血管的破裂出血，或者開通失敗導(dǎo)致血管出現(xiàn)夾層。

對于腦梗死可進行分階段地選擇治療，降低致殘率，增進神經(jīng)功能恢復(fù)。

6 總結(jié)

腦梗死作為一種突發(fā)性的腦疾病，極易發(fā)病于中老年人，而且會隨著時間的推移造成愈發(fā)嚴重的后果。主動地了解腦梗死的病理生理，對于患者而言，有助于及早的發(fā)現(xiàn)后進行及時醫(yī)治。對于正常人而言，則可以由此對生活習慣等進行改善，從而達到預(yù)防的效果。腦梗死的治療方式隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展而更新，而今后腦梗的治療方向?qū)⑾蛉绾渭皶r有效減輕腦損傷，改善神經(jīng)功能靠近。

參考文獻

李衛(wèi)東.人體解剖學[M].中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2011.

倪玉蘭，肖鵬，朱彩，等.腦缺血再灌注損傷與動脈血壓變化相關(guān)性的研究進展[J].中國醫(yī)藥指南，2011，09（26）：41-42.

胡文立.腦缺血半暗帶及其干預(yù)研究進展[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012（1）：12-12.

葉任高，陸再英.內(nèi)科學-第6版[M].人民衛(wèi)生出版社，2004.

王耀山，王曄.腦梗死介入治療的臨床應(yīng)用[J].中國實用內(nèi)科雜志，2001，21（8）：494-496.