胰腺術(shù)后出血預(yù)防及診治研究摘要

李富興 宋少偉

【摘 要】

目的：對(duì)胰腺術(shù)后出血的預(yù)防和診治問題進(jìn)行研究；方法：從院內(nèi)臨床資料數(shù)據(jù)庫中選取2017年10月～2018年5月胰腺切除手術(shù)病例116例，分析病例的出血時(shí)間、出血部位以及出血程度，并分析各類醫(yī)療方案的預(yù)防和診治率，以總結(jié)治療效果；結(jié)果：手術(shù)是治療胰腺術(shù)后出血的最佳方法，其中，早期出血通過手術(shù)治療效果最佳，晚期出血?jiǎng)t需要根據(jù)具體情況選取治療方案，但是，晚期出血相對(duì)于早期出血，治療難度較高，死亡率較高。

【關(guān)鍵詞】 胰腺；手術(shù)；出血

【中圖分類號(hào)】R181.3+2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）14-015-02

在胰腺外科手術(shù)中，術(shù)后出血是一種較少出現(xiàn)，但是后果較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，根據(jù)相關(guān)報(bào)道，胰腺術(shù)后出血出現(xiàn)的概率為1%～17.8%，死亡率超過10%。按照國際胰腺外科研究小組所指定的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后的24h是劃分胰腺術(shù)后出血的重要標(biāo)準(zhǔn)，即早期出血和遲發(fā)出血。一般而言，胰腺術(shù)后早期出血主要是由于技術(shù)熟練程度造成，例如手術(shù)過程中吻合口止血不徹底等，這需要再次進(jìn)行剖腹手術(shù)，止血率較高。目前來講，胰腺術(shù)后出血已經(jīng)成為胰腺外科醫(yī)師界所公認(rèn)的一大難題。本文主要是對(duì)院內(nèi)所開展的胰腺術(shù)后出血預(yù)防及治療效果進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從本院臨床資料數(shù)據(jù)庫中選取2017年10月～2018年5月胰腺切除手術(shù)病例116例。其中，胰十二指腸切除手術(shù)59例，胰腺階段性切除手術(shù)33例，胰體尾切除手術(shù)24例。所選取的病例均跟隨訪問3個(gè)月以上。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國際胰腺外科協(xié)作組所指定標(biāo)準(zhǔn)，將胰腺術(shù)后出血?jiǎng)澐譃檩p度和重度。重度胰腺術(shù)后出血將會(huì)對(duì)患者生命造成危險(xiǎn)。診斷的標(biāo)準(zhǔn)為：胰腺術(shù)后血紅蛋白的降幅超過30g/L。按照出血的時(shí)間，將胰腺術(shù)后出血?jiǎng)澐譃樵缙诔鲅?4h以內(nèi)）和晚期出血（24h以上）。根據(jù)出血的部位，將其劃分為：消化管內(nèi)出血和腹腔內(nèi)出血。根據(jù)出血的程度：A級(jí)，出血早期停止，患者生命體征平穩(wěn)，對(duì)于積極的非手術(shù)措施療效顯著有效；B級(jí)，早期或者晚期出血，對(duì)于患者生命安全危險(xiǎn)較小，采取保守治療方法，或者剖腹探查療效明顯；C級(jí)，一般發(fā)生于晚期出血，會(huì)對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅，主要是通過有創(chuàng)性治療方法進(jìn)行治療。

1.3 針對(duì)胰腺術(shù)后出血的預(yù)防措施

1.3.1 胰管支架管外引流。胰腸吻合中，常規(guī)留置胰腺支管架，并且通過空腸外進(jìn)行引流，在手術(shù)后密切觀察胰液的引流狀況，定期進(jìn)行沖洗，以保持支管的通暢。

1.3.2 黎式引流管的應(yīng)用及擺放。充分的利用大網(wǎng)膜、韌帶以及生物制品，將手術(shù)區(qū)內(nèi)的主要血管和胰腺斷面分離開，胰腺吻合或者胰腺斷面常規(guī)留置兩根黎式引流管，對(duì)口擺放，以便于術(shù)后沖洗。

1.3.3 密切關(guān)注前哨出血。針對(duì)可能引起術(shù)后出血的病因制定積極的預(yù)防措施，例如止血藥物的應(yīng)用、胃粘膜保護(hù)劑等。

1.3.4 術(shù)后及時(shí)沖洗。在手術(shù)完成之后，密切關(guān)注腹腔引流管內(nèi)的淀粉酶含量，如證實(shí)胰瘺，可以通過黎式管進(jìn)行腹腔內(nèi)沖洗。

1.4 胰腺術(shù)后出血的治療

患者一旦確診為胰腺術(shù)后出血為早期出血，應(yīng)當(dāng)盡早的實(shí)施手術(shù)治療。晚期出血患者一旦確診，要及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU，建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，以及中心靜脈置管，以做早期救治；并且組織?？漆t(yī)生進(jìn)行會(huì)診，分析出血原因，制定治療方案；首選方法為內(nèi)鏡和介入治療，對(duì)于治療無效患者則要進(jìn)行剖腹探查。

2 結(jié)果

在選取的116例患者中，有23例患者發(fā)生術(shù)后出血，發(fā)生率為19.8%。其中，胰頭切除手術(shù)后發(fā)生術(shù)后出血的概率最低，為7.3%，胰腺階段內(nèi)切除手術(shù)術(shù)后出血發(fā)生概率最高，為23.7%。根據(jù)出血的時(shí)間來看，8例患者為早期出血，出血的原因主要是由于技術(shù)性的原因，晚期出血患者15例，出血的原因包括感染、吻合口潰瘍等。根據(jù)胰腺術(shù)后出血的嚴(yán)重程度換分，A級(jí)患者6例，占比為26.1%；B級(jí)患者13例，占比為56.5%；C級(jí)患者4例，占比為17.4%。根據(jù)出血的部位來看，腹腔內(nèi)出血患者10例，占比為43.5%，腔外出血13例，占比為56.5%。在治療方案的選擇中，手術(shù)是最重要的治療手段，另外，還會(huì)根據(jù)患者癥狀，選取內(nèi)鏡治療、介入治療等。從最終的治療結(jié)果來看，A級(jí)和B級(jí)患者，手術(shù)治療療效明顯，為發(fā)生患者死亡病例，C級(jí)患者全部為晚期出血，4例患者中，有3例最終死亡。

3 討論

胰腺術(shù)后出血發(fā)病較為突然，嚴(yán)重者會(huì)對(duì)患者生命造成威脅。在本次選取的116例病例中，胰頭切除術(shù)和胰體尾切除術(shù)中的胰腺術(shù)后出血發(fā)生概率較為接近，主要原因在于：（1）胰頭切除和胰體尾切除的開展較為廣泛，胰腺外科醫(yī)生所積累的預(yù)防和診治經(jīng)驗(yàn)較為豐富，而胰腺階段性切除案例相對(duì)較少，經(jīng)驗(yàn)積累較為困難；（2）胰頭切除術(shù)和胰體尾切除術(shù)相對(duì)于胰腺階段性切除的斷面處理較為簡(jiǎn)易，胰瘺的發(fā)生概率相對(duì)較低，而胰瘺是造成胰腺術(shù)后出血的重要原因之一。

針對(duì)早期胰腺術(shù)后出血的治療，國內(nèi)外一致認(rèn)為應(yīng)當(dāng)通過積極的在手術(shù)探查進(jìn)行診治，而在本次研究中的案例當(dāng)中，通過手術(shù)治療的早期胰腺術(shù)后出血占比達(dá)到了70%以上。針對(duì)晚期胰腺術(shù)后治療，國內(nèi)外學(xué)者之間的爭(zhēng)議主要集中于三個(gè)方面：（1）介入科實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)院更加推崇介入治療方案；（2）對(duì)于很難做到24h值班進(jìn)行介入、內(nèi)鏡探查的醫(yī)院，或者手術(shù)能力更強(qiáng)的醫(yī)生，則更加推崇剖腹探查，然后再進(jìn)行手術(shù)治療；（3）部分醫(yī)生認(rèn)為消化內(nèi)鏡探查僅能找出出血部位，對(duì)于止血的作用較弱。本文認(rèn)為胰腺術(shù)后出血的預(yù)防和治療，不能固定治療思路，可以由專業(yè)的胰腺外科醫(yī)生找出出血原因，出血部位等，然后再通過多學(xué)科治療的方式進(jìn)行診治；根據(jù)具體情況選擇最佳的治療方案，如介入治療更加適合于治療胃十二指腸動(dòng)脈殘端破裂，消化內(nèi)鏡對(duì)于治療吻合口潰瘍更加有效；不要耽誤最佳的治療時(shí)間，對(duì)于那些具有爭(zhēng)議的病例，首選手術(shù)治療方案，這是因?yàn)槭中g(shù)治療更加容易被胰腺外科醫(yī)生所掌控，而且大量的臨床資料證明，手術(shù)治療療效更加顯著，不會(huì)增加死亡率，僅僅是延長(zhǎng)部分住院時(shí)間。

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