低位直腸癌患者行腹腔鏡下Dixion術(shù)后發(fā)生2次出血的治療體會(huì)

高帆 許青文 徐鵬遠(yuǎn)

作者簡(jiǎn)介：高帆，男，漢族， 1989年10月生，浙江紹興人，研究生，研究方向： 普通外科。

通訊作者簡(jiǎn)介：徐鵬遠(yuǎn)，男，漢族，1960年6月生，云南昆明人，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：普通外科。

【摘 要】

目的：介紹低位直腸癌患者行腹腔鏡下Dixion術(shù)后發(fā)生2次出血的治療體會(huì)，分析其原因及防治措施。方法：回顧分析我科于2018年3月收治的1例低位直腸惡性腫瘤患者，行腹腔鏡下Dixion術(shù)后出現(xiàn)2次出血的臨床資料。結(jié)果：本研究中該患者于腹腔鏡下Dixion術(shù)后第4天發(fā)現(xiàn)腹腔出血，予以保守治療2天后發(fā)現(xiàn)血色素進(jìn)行性下降故急診行腹腔鏡下剖腹探查術(shù)，因術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血故行“腹腔鏡下積血清除、腹腔止血、橫結(jié)腸造瘺、腹腔引流術(shù)”。第2次手術(shù)后2天被發(fā)現(xiàn)再次出血，急診行剖腹探查術(shù)，仍未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，轉(zhuǎn)而行“腹腔止血、積血清除、直腸肛管切除、乙狀結(jié)腸造瘺、橫結(jié)腸造瘺回納術(shù)”。結(jié)論：1.外科醫(yī)生術(shù)中使用超聲刀止血時(shí)要充分考慮到該血管的基本情況；2.直腸下動(dòng)脈存在較多變異，術(shù)后可能大出血；3.術(shù)后出血行剖腹探查術(shù)時(shí)應(yīng)設(shè)法找見出血點(diǎn)；4.考慮動(dòng)脈性出血時(shí)，術(shù)中探查一定要找見出血點(diǎn)，因?yàn)槿魟?dòng)脈性出血未找見再次出血的可能性極大。

【關(guān)鍵詞】 低位直腸癌；腹腔鏡下Dixion術(shù)；術(shù)后出血；治療體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）14-047-01

0.引言

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率在全球范圍內(nèi)呈逐年升高趨勢(shì)，且發(fā)病趨于年輕化，嚴(yán)重威脅了人類健康。1908年Miles推出的經(jīng)腹經(jīng)會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)） 成為了低位直腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但Miles術(shù)創(chuàng)面過(guò)大，不保留肛門且需行結(jié)腸造瘺術(shù)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。隨著治療模式的改變、保肛觀念的不斷更新及微創(chuàng)等新技術(shù)、新理念的出現(xiàn)，手術(shù)已從單一地追求根治轉(zhuǎn)向在保證根治前提下盡量提高患者生活質(zhì)量，減少術(shù)后對(duì)其造成的社會(huì)心理影響。因此，腹腔鏡下保肛手術(shù)已成為目前低位、超低位直腸癌外科治療的主旋律。

但目前直腸癌根治術(shù)后的手術(shù)并發(fā)癥依然在困擾著外科醫(yī)師，常見的主要包括吻合口瘺、吻合口出血、腸梗阻、乳糜漏、尿潴留、切口感染、肺部感染等。其中患者術(shù)后吻合口出血是較為嚴(yán)重、兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，本文介紹了1例低位直腸癌患者行腹腔鏡下Dixion術(shù)后發(fā)生2次出血的診治經(jīng)過(guò)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料分析

患者，男性，69歲，因“便血1月”于2018.03.06入院，入院前腸鏡檢查示：距肛門6cm見占位病變；病理報(bào)告提示：直腸黏膜內(nèi)癌。全腹部男性CT增強(qiáng)（本院2018.03.08）示：1.直腸腸壁不均勻增厚，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化。2.升結(jié)腸回盲部見腫塊影，占位可能。3.肝右后葉下段不規(guī)則小片狀異常增強(qiáng)灶，請(qǐng)結(jié)合相關(guān)檢查。4.膽囊結(jié)石。鋇灌腸大腸造影（本院2018.03.12）示：直腸下段占位性病變，Ca？。該患者術(shù)前檢查均未見明顯手術(shù)禁忌癥，故于2018.03.13在全身麻醉下行“腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)”，術(shù)中診斷：低位直腸癌。按計(jì)劃行腹腔鏡下Dixion手術(shù)。術(shù)畢，患者復(fù)蘇后送回病房常規(guī)監(jiān)護(hù)治療，均未見明顯異常。

2018.03.17 07：20家屬突然發(fā)現(xiàn)患者引流管中血性液體引出，出血量較多，約300ml血凝塊，肛門約100ml暗紅色稀便，患者訴腹痛腹脹。查體：P68次/分，BP110-90/60-70mmHg，SpO2：90%，一般情況差，腹稍脹，局部壓痛，兩側(cè)引流管見血性引流液。急診床旁腹水彩超示：目前腹腔少量積液（內(nèi)見絮狀中等回聲結(jié)構(gòu)）聲像，腹腔出血伴血凝塊形成可能?？紤]腹腔出血查因，予以密切觀察及支持治療。之后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血象變化，結(jié)果如下：

2018.03.19 12：28因動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白發(fā)現(xiàn)其進(jìn)行性下降，考慮腹腔出血繼續(xù)，故急診行“腹腔鏡下剖腹探查術(shù)”，沖洗腹腔后經(jīng)肛門充氣試驗(yàn)提示吻合口瘺可能?？紤]患者血凝塊呈陳舊性，近2日未見明顯活動(dòng)性出血，腹腔探查未見出血后，決定行橫結(jié)腸造瘺。手術(shù)方式確定為“腹腔積血清除、腹腔止血、橫結(jié)腸造瘺、腹腔引流術(shù)”，術(shù)中出血約600ml。術(shù)后送SICU監(jiān)護(hù)治療。

2018.03.21 10：30 SICU護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者腹腔引流管引流出大量血性液體，約1000ml，經(jīng)主管醫(yī)生及上級(jí)醫(yī)生急會(huì)診后考慮腹腔再次出血，于12：00轉(zhuǎn)入手術(shù)室行急診剖腹探查手術(shù)。術(shù)中探查示：下腹部盆腔口、盆腔大量血凝塊，小腸、結(jié)腸水腫，吸凈血凝塊，考慮患者二次大出血，出血為動(dòng)脈出血，探查未見出血，術(shù)中考慮吻合口可能性大，與家屬協(xié)商后最終確定手術(shù)方式為“腹腔止血、積血清除、直腸肛管切除、乙狀結(jié)腸造瘺、橫結(jié)腸造瘺回納術(shù)”。手術(shù)順利，術(shù)中出血約600ml，術(shù)后送SICU監(jiān)護(hù)治療?；颊呓?jīng)治療后病情平穩(wěn)，恢復(fù)可。

2 討論

文獻(xiàn)中報(bào)道腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后吻合口出血的發(fā)生率相差較大，有學(xué)者報(bào)道為9.3%，主要發(fā)生于術(shù)后70.50±104.17h[1]。由于直腸癌根治術(shù)后合并吻合口出血增加患者痛苦、精神負(fù)擔(dān)及住院費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間，可能影響術(shù)后放療、化療的進(jìn)程，從而影響癌癥患者愈合，嚴(yán)重者可危及生命，故應(yīng)引起充分重視。亦有專家依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出，以下3種情況下術(shù)后吻合口出血發(fā)生的可能性增加： 低位或超低位直腸癌保肛手術(shù)；右半結(jié)腸癌根治術(shù)或回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)；腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)[2]。馬君俊等[3]提出，腫瘤位置低是術(shù)后吻合口出血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤距肛緣≤7cm的患者術(shù)后吻合口出血率為9.2%（16/173），顯著高于腫瘤距肛緣>7cm者的1.9%（2/106）（P=0.015）?？赡茉蚴悄[瘤位置低，相對(duì)低位的吻合口與肛直腸環(huán)較為接近，該處血供豐富。此外，由于腫瘤位置低，腫瘤遠(yuǎn)端擬橫斷處的腸段周圍往往裸化相對(duì)不足，以及低位的直腸殘端可有較大的痔血管分支。因此低位吻合時(shí)更易發(fā)生出血，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道相同[4]。本研究中，患者低位直腸癌行腹腔鏡下保肛手術(shù)，是術(shù)后吻合口出血發(fā)生的高危因素。

所劍等[5]根據(jù)術(shù)后吻合口出血發(fā)生的原因，將其分為三類：1.手術(shù)器械相關(guān)的術(shù)后吻合口出血（超聲刀）；2.手術(shù)技巧相關(guān)的術(shù)后吻合口出血；3.術(shù)后圍手術(shù)期并發(fā)癥導(dǎo)致的吻合口出血。本研究中患者術(shù)后腹腔內(nèi)出血考慮上述第1、3兩類原因引起，直腸癌根治術(shù)后腹腔內(nèi)出血以骶前血管出血多見，若出血速度較快且未得到有效控制，導(dǎo)致持續(xù)腹腔內(nèi)壓力過(guò)高，腹腔內(nèi)血液可經(jīng)尚未愈合的吻合口自肛門排出，臨床上也可表現(xiàn)為吻合口出血。汪慶明等[6]提出，從解剖及臨床來(lái)觀察，直腸系膜在腹膜返折之下，直腸上動(dòng)脈向兩側(cè)分級(jí)的位置呈現(xiàn)翼狀或耳狀，有可能因手術(shù)誤操作損傷。在這種情況下，手術(shù)就很難被認(rèn)為是在直腸系膜周圍無(wú)血管的層次中進(jìn)行的。此外，存在有“直腸下動(dòng)脈”進(jìn)入系膜并與直腸上動(dòng)脈直接吻合的情況。這種情況下，即使腸系膜下動(dòng)脈被結(jié)扎，直腸與遠(yuǎn)端結(jié)腸依然可以獲得來(lái)自于骼動(dòng)脈的血供。但在這種狀態(tài)下，進(jìn)行中下段直腸的游離，這部分血管如果不進(jìn)行加扎處理必然會(huì)導(dǎo)致出血。

本研究中，在患者第3次手術(shù)切除直腸肛管時(shí)發(fā)現(xiàn)周邊一血管斷端，其內(nèi)形成一血栓閉塞該血管?？紤]該血管系直腸下動(dòng)脈，一般認(rèn)為，直腸下動(dòng)脈是髂內(nèi)動(dòng)脈的臟支之一。但正如文獻(xiàn)檢索提供的信息一樣，該動(dòng)脈的起點(diǎn)變異很大。趙振富等[7]提出，直腸下動(dòng)脈的出現(xiàn)率為（57.1±8.4）%，雙側(cè)存在率為（31.4±7.7）%，單側(cè)為（25.7±7.4）%；其起源動(dòng)脈以陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈較多，占（45.7±8.4）%，其次為髂內(nèi)動(dòng)脈（22.9±7.1）%和臀下動(dòng)脈（20±6.7）%；該動(dòng)脈起點(diǎn)內(nèi)徑為（1.0±0.19）mm；與源動(dòng)脈間夾角均值為35°±6.1°；長(zhǎng)度為（50.5±8.7）mm；直腸下動(dòng)脈分布于直腸下1/3段，其中前1/3部的較多，占（62.9±7.8）%，分布于兩側(cè)部及后部的相對(duì)較少，分別占（20±6.7）%和（17.1±6.4）%。部分標(biāo)本直腸下動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈分支間存在器官外及器官表面吻合。本研究中，該患者行第1次手術(shù)時(shí)，腸系膜下動(dòng)脈被阻斷，來(lái)源于該血管的直腸上動(dòng)脈同時(shí)失去血供，但是由于低位直腸惡性腫瘤吻合口位置低，加之腹腔鏡操作時(shí)暴露欠佳，不可避免損傷到來(lái)源及分布均變異較大的直腸下動(dòng)脈。

目前的各項(xiàng)研究中鮮有對(duì)動(dòng)脈血栓機(jī)化再通時(shí)間或是動(dòng)脈痙攣后解痙時(shí)間的報(bào)道文獻(xiàn)。本研究的結(jié)果顯示，由于腫瘤會(huì)增加周圍血供，考慮該患者術(shù)后第1次出血系超聲刀止血后血管斷端凝固處破裂引起的出血；之后該血管內(nèi)血栓形成，出血停止；第2次出血考慮血栓機(jī)化再通引起的出血；出血再次止住考慮血管痙攣。

綜上所述，外科醫(yī)生術(shù)中使用超聲刀止血時(shí)要充分考慮到超聲刀與該血管的基本情況，梁軍等[8]提出，臨床上電凝血管時(shí)為減少副損傷可選用LigaSure、超聲刀。用LigaSure閉合血管較雙極、超聲刀更為可靠，特別是直徑>3mm的血管組織；超聲刀閉合直徑≤3mm的血管較為安全。其次，由于直腸下動(dòng)脈存在較多變異，術(shù)中對(duì)其的損傷若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致術(shù)后大出血。此外，術(shù)后出血行剖腹探查術(shù)時(shí)應(yīng)設(shè)法找見出血點(diǎn)，尤其是考慮動(dòng)脈性出血時(shí)，否則再次出血的可能性極大。

參考文獻(xiàn)

[1] 顏松齡，池畔.腹腔鏡與開腹直腸癌根治術(shù)后吻合口出血的防治比較[D].2006.

[2] 王顥，趙權(quán)權(quán).結(jié)直腸手術(shù)后吻合口出血診治進(jìn)展[J].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2014，3（5）：16-18.