重度燒傷后合并肺不張治療1例

徐昆 高鳳榮 劉書(shū)娟

【摘 要】 目的：觀察胸腔穿刺抽液治療肺不張的臨床效果。方法：利用床旁彩超定位胸腔穿刺抽液減壓，同時(shí)積極維持水、電解質(zhì)平衡、控制感染、內(nèi)臟保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、創(chuàng)面處理等治療措施。結(jié)論：對(duì)于中至大量胸腔積液造成的肺不張，彩超定位抽液是治療的有效手段之一。

【關(guān)鍵詞】 重度；燒傷；胸腔積液；肺不張；治療

【中圖分類號(hào)】R655

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）14-247-01

1 臨床資料

患者男，45歲，因全身多處燒傷伴咽喉痛、聲嘶2小時(shí)急診入院.入院時(shí)患者神志清，精神差，咽喉痛、聲嘶，雙肺聽(tīng)診無(wú)明顯濕羅音.全身多處見(jiàn)90%燒傷創(chuàng)面.面部腫脹，雙上眼瞼腫脹明顯.初步診斷：燒傷90%，Ⅱ°7% 深Ⅱ°40%，Ⅲ°43%；重度吸入性損傷.患者入院后急性氣管切開(kāi)術(shù)，四肢切開(kāi)減張術(shù)，補(bǔ)液，抗休克，抗感染。次日患者即出現(xiàn)低蛋白血癥，血小板減少癥，給予相應(yīng)治療。入院第三日出現(xiàn)胸悶、氣促，排除吸入性損傷所致氣道梗阻、肺挫傷等因素；心率、呼吸增快；尿量無(wú)明顯減少；全身水腫延遲消退；肺部呼吸音減弱；動(dòng)脈血氧分壓降低；血尿素氮增高；給予呼吸機(jī)支持呼吸后，仍不能糾正低氧血癥，并且氣道持續(xù)高壓報(bào)警應(yīng)高度。及時(shí)行床旁彩超后，確定診斷胸腔積液、肺不張。立即胸腔穿刺抽液內(nèi)減壓（術(shù)前B超定位），而后每日床旁彩超，根據(jù)積液量決定是否胸腔穿刺抽液 ，同時(shí)積極維持水、電解質(zhì)平衡、控制感染、內(nèi)臟保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、創(chuàng)面處理等治療措施。通過(guò)積極治療后胸悶、氣促、腹脹好轉(zhuǎn)，癥狀消失；肺部羅音好轉(zhuǎn)；心率、呼吸、PaO2、血鈉、血小板等臨床指標(biāo)較治療前明顯好轉(zhuǎn)；胸穿抽出積液為淡黃色、透明、不凝固，比重小于1.016，蛋白質(zhì)小于300g/L，細(xì)胞數(shù)少于500×106/L，均為漏出液；治療后彩超復(fù)查胸腔積液消失，肺不張治愈。

2 討論

燒傷并發(fā)胸腔積液是重度燒傷大量補(bǔ)液后，更加嚴(yán)重的圍休克期不良并發(fā)癥，病情更隱匿、兇險(xiǎn)、預(yù)后差?？偨Y(jié)其臨床表現(xiàn)特征有圍休克期不能解釋的胸悶、氣促、不能平臥、水腫消退延遲、肺部羅音、低氧血癥、稀釋性低鈉血癥、低血小板癥、高尿素氮血癥等（尿量無(wú)明顯減少，這點(diǎn)有別于腹腔間隙綜合癥）。患者出現(xiàn)胸悶、氣促、不能平臥、動(dòng)脈血氧分壓降低等表現(xiàn)，給予呼吸機(jī)支持治療后不能糾正低氧血癥，甚至出現(xiàn)持續(xù)的氣道高壓報(bào)警，才進(jìn)行床旁B超而確定診斷?；仡櫼郧昂芏嗖∪擞蓄愃频囊陨犀F(xiàn)象，還有很多沒(méi)有癥狀可能存在少至中量的胸腔積液而漏診。所以其發(fā)實(shí)際生率可能更高，有待臨床醫(yī)生足夠重視。我們認(rèn)為床旁彩超可以快速、方便、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確地診斷胸腔積液，并且可以為胸腔穿刺術(shù)前定位，不需要搬移病人，可作為中度以上燒傷病人圍休克期常規(guī)排除胸腔積液的診斷方法，對(duì)早發(fā)現(xiàn)、早治療胸腔積液，降低其病死率有一定的幫助。

胸腔積液發(fā)生后根據(jù)其積液量作出確的治療方案，少量積液采用限制液體輸入、輸注濃縮人血白蛋白、靜注呋塞米脫水利尿后，大部分患者的胸水可吸收消失。中至大量胸腔積液在上述治療方法基礎(chǔ)上立即胸腔穿刺抽液內(nèi)減壓，胸腹焦痂切開(kāi)外減壓是治療成功的關(guān)鍵，所有患者于首次抽液后，癥狀緩解，心率、呼吸減慢，低氧血癥迅速糾正，有“立竿見(jiàn)影”的效果。

胸液的積聚、消散與胸膜毛細(xì)血管中滲度壓、靜水壓密切相關(guān)。壁層胸膜由體循環(huán)供血，臟層胸膜由肺循環(huán)供血，兩者的毛細(xì)血管靜水壓有差異，而兩者血管中的膠體滲度壓相同。正常情況下液體由壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，臟層胸膜以相等的量回吸收，維持一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡。全身皮膚燒傷及吸入性損傷后毛細(xì)血管通透性增高，大量血漿樣體液外滲，血管中膠體滲透壓降低；大量補(bǔ)液或補(bǔ)液過(guò)量后左心衰、肺靜脈高壓致胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高；呼吸道與肺燒傷后胸膜毛細(xì)血管通透性增高；胸壁水腫及焦痂壓迫致淋巴引流障礙等因素打破了正常胸液循環(huán)平衡，胸液的產(chǎn)生大于吸收形成燒傷后胸腔積液。本次治療顯示：胸穿抽液、，限制液體輸入，靜注呋塞米脫水利尿等可降低毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；而輸注濃縮人血白蛋白除增加血管內(nèi)膠體滲透壓外，尚有脫水利尿的作用；這幾方面的治療措施恰好與胸腔積液發(fā)生機(jī)制有關(guān)，起著積極的治療作用。燒傷發(fā)生胸腔積液的機(jī)制可能有其特殊性，以及發(fā)生該并發(fā)癥后對(duì)全身內(nèi)臟病理生理又有怎么樣的影響，與腹腔間隙綜合征的關(guān)系。這又待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

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