何曉霞，李紅玲

小兒腦癱是以小兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損所引起的一組非進(jìn)行性的綜合征為主要表現(xiàn)[1]。常見并發(fā)癥之一為流涎，其發(fā)生率報(bào)道不一致，大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道小兒腦癱合并流涎發(fā)生率為10%～37%[2]。流涎可影響患兒交往能力，還可造成口周皮膚濕疹、甚至導(dǎo)致患兒營養(yǎng)不良或脫水等。目前，治療小兒腦癱流涎多采用針灸、推拿配合口部肌肉訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)治療方法。本研究將各種口腔游戲介入于患兒口周訓(xùn)練，并結(jié)合常規(guī)康復(fù)，療效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2016年6月于河北省婦幼保健中心兒保科就診的腦癱合并流涎患兒60例作為研究對象，均符合腦癱診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[3]；以教師流涎分級法(Teacher Drooling Scale, TDS)為流涎等級評定標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)；病情符合TDS分級Ⅱ～Ⅴ級；年齡24～72個(gè)月；家屬配合并知情同意；堅(jiān)持治療6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：口腔炎，牙齦炎等；單純口咽部畸形；流涎合并癲癇；合并嚴(yán)重心肝腎等并發(fā)癥；嚴(yán)重智力低下；伴有遺傳、代謝疾病及染色體異常等先天性疾病；患腦炎、腦外傷病史。60例患兒隨機(jī)分為2組各30例。①觀察組：男19例，女11例；月齡(34.7±7.9)個(gè)月；TDS分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級6例，Ⅳ級9例，Ⅴ級7例。②對照組：男20例，女10例；月齡(35.2±8.2)個(gè)月；TDS分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級6例，Ⅳ級11例，Ⅴ級5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 對照組在進(jìn)行相關(guān)的家庭指導(dǎo)基礎(chǔ)上予以推拿、針刺，并給以口部肌肉感知、運(yùn)動訓(xùn)練；觀察組在此治療的基礎(chǔ)上，依據(jù)患兒的年齡、情緒、智力等具體情況設(shè)計(jì)不同的口腔游戲，并將其融入于患兒主、被動口腔訓(xùn)練之中。①家庭指導(dǎo)：指導(dǎo)患兒家屬注意在帶孩子時(shí)頭部姿勢。②推拿、針刺[5-7]：頭、面、頸部相關(guān)穴區(qū)常規(guī)推拿揉按，部分相關(guān)穴區(qū)予以常規(guī)消毒針刺；語言1、2、3區(qū)留針30min，其它穴位快速針刺不留針(治療過程中發(fā)現(xiàn)在行金津、玉液穴位針刺時(shí)，患兒配合性較差，僅對能配合者行這兩穴位的快速針刺治療)。推拿1次/日，10～15min/次，5次/周；針刺1次/2日；每周3次，1個(gè)療程/月，共6個(gè)療程。③口部肌肉感知、運(yùn)動訓(xùn)練[8-9]：患兒采取正確坐姿，依據(jù)患兒具體情況對患兒面頰、口周、口腔內(nèi)外唇舌等部位采用牙刷、海綿棒、冰等進(jìn)行不同的感覺刺激并進(jìn)行口周、唇、舌等部位的相關(guān)功能訓(xùn)練。1次/日，10min/次，5次/周，每月1個(gè)療程，共6個(gè)療程。④口腔游戲設(shè)計(jì)訓(xùn)練：依據(jù)患兒不同癥狀、月齡、情緒、認(rèn)知、交流等予以口腔游戲介入。游戲形式靈活多樣，本次研究所設(shè)計(jì)的游戲如吹風(fēng)車、吹哨子、吃海苔等適于月齡18個(gè)月以上，具有一定認(rèn)知、溝通、模仿能力的嬰幼兒。游戲介入訓(xùn)練時(shí)間及每日次數(shù)也依據(jù)不同患兒因人而異，1次/日，5次/周，治療師在治療室進(jìn)行；其他時(shí)間由患兒家長組織患兒在家中完成，1個(gè)月為1個(gè)療程，共6個(gè)療程。游戲中注意[10]：游戲訓(xùn)練直接簡單內(nèi)容多樣，形成以患兒為中心，家長參與的團(tuán)隊(duì)互動模式，便于患兒采納；注意患兒主動參與性并及時(shí)給予患兒激勵(lì)反饋，注意游戲時(shí)間、患兒體力、情緒、專注性及個(gè)體差異等。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①治療前后采用TDS(Teacher Drooling Scale, TDS)分級進(jìn)行評定[4]：Ⅰ級，不流涎；Ⅱ級，小量或偶爾流涎；Ⅲ級，不時(shí)地流；Ⅳ級，經(jīng)常流，但不成線；Ⅴ級，成線地流，胸前常常弄濕。②治療后進(jìn)行臨床療效評估：參照教師流涎分級提高情況進(jìn)行判斷[7]：顯效，癥狀減輕2級及以上，或達(dá)到Ⅰ級(不流涎，即痊愈)；有效，癥狀減輕1級；無效，治療前后無改善?？傆行?顯效+有效/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)資料以百分率表示，組內(nèi)療效等級比較采用配對秩和檢驗(yàn)，組間療效等級比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，總有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療6個(gè)月后，2組TDS分級均較治療前明顯改善(P<0.05)，且觀察組更優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后，2組臨床療效比較，觀察組總有效率明顯高于對照組(90.0%、63.3%，P<0.05)。見表1，2。

表1 2組患兒治療前后TDS分級變化比較例(%)

2組組內(nèi)治療前后比較，P<0.05；治療后2組間比較，P<0.05

表2 2組患兒治療后臨床療效比較例(%)

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

腦癱患兒的流涎主要是由于口部肌群間運(yùn)動協(xié)調(diào)功能障礙、吞咽功能異常和口咽括約肌功能不全使患兒不能正常通過吞咽清除口腔內(nèi)唾液所致[11]；中醫(yī)認(rèn)為小兒流涎主要是因?yàn)槠淦⑼敛贿\(yùn)，胃經(jīng)濕盛所致。采用針刺、推拿并結(jié)合口腔訓(xùn)練可調(diào)理臟腑陰陽疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理脾胃、提高免疫力，增加對大腦皮質(zhì)刺激之功能[7]，進(jìn)而改善中樞神經(jīng)受損的腦癱患兒之流涎癥狀。馬丙祥等[6]應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療小兒腦癱流涎癥32例，有效率為81.1%；本研究對照組有效率63.3%，療效偏低，分析原因：2組患兒年齡偏小，針刺、推拿配合性差，對針刺有抵觸、反抗，療效不盡人意。

本研究以患兒為中心，讓患兒積極參與整個(gè)康復(fù)過程，充分發(fā)揮患兒主動性。Murphy等[12]研究表明, 兒童參與愉悅、興奮的游戲，通過游戲可促進(jìn)兒童大腦發(fā)育、增強(qiáng)兒童的認(rèn)知功能及智力廣度[13]。俞珍[14]研究發(fā)現(xiàn)對腦癱患兒進(jìn)行融入游戲的康復(fù)訓(xùn)練，使患兒粗大運(yùn)動測試量表(gross moto refunction measure,GMFM)評分明顯提高。本研究發(fā)現(xiàn)，游戲結(jié)合傳統(tǒng)康復(fù)方法進(jìn)行康復(fù)治療，可提高患兒在康復(fù)治療過程中的積極主動性以及患兒康復(fù)治療的依從性，提高康復(fù)效果；同時(shí)由于模擬生活的游戲介入，利于患兒康復(fù)訓(xùn)練中的主動參與，還利于腦癱流涎患兒在現(xiàn)實(shí)生活中應(yīng)用自己所學(xué)到的技能[15]，符合以人為本的康復(fù)理念，利于患兒身心發(fā)育。不足之處，是未對2組患兒在認(rèn)知社會交往發(fā)育等方面進(jìn)行治療前后對比研究，今后研究中還需繼續(xù)探索。