華艷，陸蓉蓉，李策，解二康，楊青，陳嬋，王瑜元，白玉龍

偏側(cè)忽略，也稱半側(cè)忽略，指患者對病灶對側(cè)(左側(cè)常見)空間的刺激、對象、事件等存在注意障礙[1]。偏側(cè)忽略的發(fā)生可能與頂下小葉、額葉、顳頂聯(lián)合區(qū)、丘腦、基底節(jié)、內(nèi)囊等結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)[2]。臨床上多表現(xiàn)為患者對半側(cè)空間中的刺激反應(yīng)變慢或無感知，尤其當雙側(cè)刺激同時存在時表現(xiàn)更為明顯。常見類型有視空間忽略(空間、對象等)、聽覺忽略(聲源定位、雙耳聽力)、軀體感覺忽略(觸覺“消失”)和運動忽略(使用減少)[3]。臨床上部分腦卒中患者常同時存在多種忽略癥狀，嚴重影響患者的肢體功能恢復(fù)。甚至對于下肢肌力得到一定恢復(fù)的病人，站立和步行仍然十分困難。近年來，下肢康復(fù)機器人在下肢運動功能改善方面發(fā)揮了一定的作用[4]。其中智能助行康復(fù)訓(xùn)練機器人是一種基于骨盆結(jié)構(gòu)減重的康復(fù)機器人設(shè)備，適用于腦卒中、腦外傷及脊髓損傷等中樞神經(jīng)傷病造成的運動功能障礙患者，主要用于步態(tài)、步行、平衡、本體感知及身體協(xié)調(diào)性等訓(xùn)練。該設(shè)備可調(diào)節(jié)骨盆運動自由度、步行速度、步行阻力和下肢負重程度來調(diào)整患者康復(fù)訓(xùn)練的強度和難度。同時，在虛擬現(xiàn)實輔助模式下，患者的訓(xùn)練更具目的性和趣味性，促進患者主動參與。本文對1例腦卒中后偏側(cè)忽略患者進行智能助行康復(fù)機器人訓(xùn)練結(jié)合偏側(cè)注意提醒的康復(fù)治療，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男，50歲。主訴左側(cè)肢體運動障礙5月余?；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)手足活動不利伴口齒不清，無意識不清等。6～7h后至當?shù)蒯t(yī)院急診，MR檢查提示右側(cè)枕葉、放射冠、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，未行溶栓治療。病程中曾出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，病后一直于外院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學科治療。既往有高血壓病史2年余，未規(guī)律服藥，血壓控制不佳；糖尿病史2年余，未規(guī)律服藥，血糖控制不佳。有吸煙史30年，每日40支。有青霉素過敏史。余家族史和流行病學接觸史無殊。入院查體：患者神清，精神可，對答切題，定向定位可，注意力差。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射可。左側(cè)露齒、鼓腮、吹哨差，左上肢肌力(肩前屈肌群-屈肘肌群-伸腕肌群-屈指肌群)0-0-0-0級，左下肢肌力(屈髖肌群-伸膝肌群-踝背屈肌群-屈指肌群)3-3-1-1級，右側(cè)上下肢肌力基本正常。深淺感覺檢查較健側(cè)無明顯差異，左側(cè)皮層感覺差，左側(cè)肢體肌張力正常，腱反射活躍，病例征陽性。左側(cè)肢體Brunnstrom評級(上肢-手-下肢)I-I-III期。洼田飲水試驗1級(優(yōu))。簡易精神狀態(tài)檢查表(Minimum Mental State Examination,MMSE)評分26分(教育程度：初中)。現(xiàn)患者主要遺留左側(cè)肢體活動障礙、關(guān)節(jié)活動障礙、平衡障礙、認知障礙(左側(cè)忽略)。結(jié)合既往病史、輔助檢查及功能評估，考慮診斷①腦梗死：左側(cè)肢體活動障礙、關(guān)節(jié)活動障礙、平衡障礙、認知障礙(左側(cè)忽略)；②高血壓3級，很高危；③2型糖尿病?，F(xiàn)藥物治療主要有氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊、硝苯地平緩釋片降壓、格列齊特緩釋片降糖、丁苯酞、甲鈷胺、胞磷膽堿鈉營養(yǎng)神經(jīng)、西酞普蘭、多奈哌齊、奧拉西坦改善情緒及認知等。

1.2 方法 采用智能助行康復(fù)機器人訓(xùn)練為主的綜合訓(xùn)練(即智能助行康復(fù)機器人訓(xùn)練+偏側(cè)注意提醒+常規(guī)康復(fù)治療)，共治療3周，其中智能助行康復(fù)機器人訓(xùn)練采用定速減重訓(xùn)練模式(減重比例：體重的10%、行走步速：0.7km/h)，每周訓(xùn)練5d，每天1次，每次20min。偏側(cè)注意提醒主要包括康復(fù)治療過程及日常生活中的提醒訓(xùn)練?？祻?fù)治療中的提醒訓(xùn)練主要包括康復(fù)治療師指導(dǎo)下的感覺輸入如淺感覺(粗糙毛巾擦拭)、深感覺(站立、深蹲)、視覺(掃描患側(cè))、聽覺(尋找聲源)等；注意力訓(xùn)練如刪除作業(yè)、遮蓋右眼等；交叉促進訓(xùn)練如健側(cè)上肢越過中線在患側(cè)進行作業(yè)等[5]。日常生活中的偏側(cè)注意提醒主要包括將生活用品放在患側(cè)、提醒患者多注意患側(cè)事物，讓患者從患側(cè)交流、進食等。常規(guī)康復(fù)治療主要包括偏側(cè)肢體功能訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、手功能、作業(yè)治療、肢體序貫氣體加壓、神經(jīng)肌肉電刺激、針灸等。

1.3 評定標準 治療前后通過下肢Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)評價患者的下肢運動功能，Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評價患者的平衡功能，功能性步行分級(Functional Ambulation category scale,FAC)評價患者的步行功能，Barthel指數(shù)評價患者的日常生活能力。治療前后分別通過刪除字母試驗(囑患者刪除量表中所有的E和R字母)、星星刪除試驗(囑患者刪除量表中所有的小星星)、Albert線段劃消試驗(囑患者劃消量表中所有的線段)、高聲朗讀試驗(囑患者從左到右朗讀量表中的文字)、Schenkenberg二等分線段測驗(囑患者劃出每條線段的中點)、繪圖試驗(囑患者畫出圖中所見圖片)評價患者的視覺空間忽略癥狀，通過聽覺測試(患者閉眼，在患者左右耳發(fā)出手指撮捻聲，詢問患者是否聞及)及觸覺測試(患者閉眼，觸碰患者左右手指，詢問患者是否觸及)評價患者的聽覺和觸覺忽略癥狀[3]。

2 結(jié)果

治療3周后，患者的下肢FMA、BBS評分、FAC評級、Barthel指數(shù)較治療前明顯提高。見表1。

治療前，患者的刪除字母試驗、星星刪除試驗、Albert線段劃消試驗評定中左側(cè)劃消數(shù)量明顯少于右側(cè)；Schenkenberg二等分線段測驗評定中的中點明顯偏于右側(cè)；高聲朗讀試驗評定中左側(cè)文字朗讀數(shù)量明顯少于右側(cè)；繪圖試驗評定中左側(cè)圖形完整性明顯差于右側(cè)；聽覺及觸覺測試評定中左側(cè)聽覺及觸覺的探查能力明顯弱于右側(cè)。治療3周后，患者左下肢肌力(屈髖肌群-伸膝肌群-踝背屈肌群-屈指肌群)4-4-1-1級，家人看護下可拄拐獨立步行數(shù)米。此外，患者的刪除字母試驗、Albert線段劃消試驗評定中左側(cè)劃消數(shù)量仍然少于右側(cè)，但較治療前明顯增多，Schenkenberg二等分線段測驗評定中的中點偏移率較前明顯降低；高聲朗讀試驗評定中左側(cè)文字朗讀數(shù)量仍然少于右側(cè)，但較治療前明顯增加，繪圖試驗評定中左側(cè)圖形完整性與右側(cè)相當，較治療前亦有好轉(zhuǎn)；聽覺及觸覺測試評定中左側(cè)聽覺及觸覺的探查能力與右側(cè)相當，較前明顯好轉(zhuǎn)。見表2。

表1 患者治療前后下肢功能各項評分(分級)比較

表2 患者治療前后視空間通道、聽覺通道及觸覺通道的測試評價對比(刪除數(shù)/總數(shù)，單位：個)

3 討論

腦卒中是高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率性疾病，中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%～80%的卒中患者因殘疾不能獨立生活[5]。但目前僅有的康復(fù)手段僅能恢復(fù)患者的部分功能，且恢復(fù)速度較慢。其中存在偏側(cè)忽略的腦卒中患者，因其對忽略側(cè)的視空間覺、觸覺、聽覺及運動等存在“視而不見”的現(xiàn)象，嚴重影響患者的平衡、站立以及行走能力的恢復(fù)，故其恢復(fù)時間更久，恢復(fù)療效更差。國內(nèi)外關(guān)于偏側(cè)忽略的治療主要集中在感覺訓(xùn)練[7]、運動及平衡訓(xùn)練[14]、音樂療法[8]、針灸[9]、經(jīng)顱磁刺激[7]、虛擬現(xiàn)實等[10]，效果均不太理想。

近年來，隨著康復(fù)機器人技術(shù)的迅速發(fā)展，各種各樣的機器人已被廣泛應(yīng)用于臨床康復(fù)治療中[11-12]。相對傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)，下肢機器人可實時準確地調(diào)整其運動參數(shù)與力學參數(shù)，在保證安全的前提下，輔助肢體進行高難度、高強度、高重復(fù)性的康復(fù)訓(xùn)練，從而促使神經(jīng)重塑，改善患者肢體運動功能。此外，為了增加患者的積極參與性，現(xiàn)已研發(fā)出康復(fù)機器人系統(tǒng)結(jié)合虛擬現(xiàn)實技術(shù)等多媒體技術(shù)，其使康復(fù)訓(xùn)練過程充滿趣味性，從而使康復(fù)治療效果更佳。目前關(guān)于智能助行康復(fù)機器人主要應(yīng)用于下肢運動功能障礙者[13]，對腦卒中后偏側(cè)忽略的治療鮮有報道。

本研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，通過智能助行康復(fù)機器人(主要通過減重支持訓(xùn)練，改善患者的平衡能力、本體感知及身體協(xié)調(diào)性，從而改善患者的下肢運動功能)結(jié)合偏側(cè)注意提醒(主要通過增加患側(cè)的各種感覺、聲音、物品等刺激，增加患者對患側(cè)的感知，從而改善患者的偏側(cè)忽略癥狀)，患者的下肢運動功能、平衡功能、身體協(xié)調(diào)性及步行能力均較前明顯好轉(zhuǎn)，患者偏側(cè)忽略癥狀亦得到緩解?？赡芘c以下幾種原因有關(guān)：通過偏側(cè)注意提醒，患者的忽略癥狀得到改善，患者康復(fù)治療配合度提高，注意力相對集中，康復(fù)訓(xùn)練效果增加[5]；在偏側(cè)注意提醒的基礎(chǔ)上，智能助行康復(fù)機器人通過減輕下肢負重，誘導(dǎo)正常的下肢運動模式，改善平衡功能及下肢運動功能，同時運動功能的改善可能反過來促進偏側(cè)忽略的恢復(fù)[14]；在智能助行康復(fù)機器人的虛擬現(xiàn)實輔助模式下，患者的訓(xùn)練更具目的性和趣味性，提高患者積極性，進一步幫助患者集中注意力[15]。同時可能通過一定的視覺反饋，進一步促進偏側(cè)忽略的恢復(fù)[16]。但本研究中偏側(cè)忽略的評定測試不夠完整，尚需進一步完善相關(guān)資料。同時本研究僅屬個例報道，干預(yù)時間較短，更高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)還需進一步開展大樣本的隨機對照臨床試驗。