臨床護(hù)理路徑在預(yù)防產(chǎn)后出血中的效果觀察

陳貴斌

作者單位：110041 沈陽，沈陽市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是女性分娩后常見的并發(fā)癥之一，定義為產(chǎn)后24 h內(nèi)順產(chǎn)失血量＞500 mL或者剖宮產(chǎn)失血量＞1 000 mL的出血[1]。有資料顯示，PPH發(fā)生率約為2%～3%，因PPH導(dǎo)致死亡的病例占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的25%，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因首位[2]。長期以來，有關(guān)PPH的臨床護(hù)理工作一直是婦產(chǎn)科護(hù)理工作的重點(diǎn)之一。近年來，隨著護(hù)理路徑概念的推廣，其在PPH的護(hù)理中得到了廣泛應(yīng)用。該護(hù)理模式涵蓋了循證護(hù)理學(xué)、管理學(xué)、心理學(xué)等內(nèi)容，使PPH的護(hù)理逐漸由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)護(hù)理進(jìn)展為現(xiàn)代的規(guī)范化護(hù)理[3]。為此，總結(jié)我院近年來開展的以臨床護(hù)理路徑為基礎(chǔ)的針對PPH的護(hù)理工作，總結(jié)其對PPH的預(yù)防作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2014—2017年收治的經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為護(hù)理路徑組和常規(guī)護(hù)理組各43例。本研究已履行告知義務(wù)并且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。其中，護(hù)理路徑組年齡23～31歲，平均(27.4±5.2)歲；初產(chǎn)婦29例、經(jīng)產(chǎn)婦14例；孕周38～40周，平均(39.2±1.3)周；新生兒體重3.2～4.3 kg，平均(3.8±0.4)kg；身長46～52 cm，平均(47.4±3.6)cm。常規(guī)護(hù)理組年齡23～30歲，平均(26.9±4.7)歲；初產(chǎn)婦28例、經(jīng)產(chǎn)婦15例；孕周37～39周，平均(38.6±1.4)周；新生兒體重3.1～4.2 kg，平均(3.7±0.5)kg；身長45～53 cm，平均(48.3±3.4)cm。兩組對象的母嬰各項(xiàng)基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理

1.2.1 常規(guī)護(hù)理組 常規(guī)護(hù)理組采取常規(guī)圍產(chǎn)期護(hù)理，包括入院宣教、產(chǎn)前教育、產(chǎn)后病情觀察等。1.2.2 護(hù)理路徑組 結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床工作實(shí)際人員配置、業(yè)務(wù)水平及護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)制定護(hù)理路徑實(shí)施內(nèi)容[4-6]。

1.2.2.1 分娩前 首先，對產(chǎn)婦的全身狀況進(jìn)行系統(tǒng)化評價(jià)，術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查，對可能導(dǎo)致產(chǎn)后PPH的高危因素進(jìn)行評估。其次，對產(chǎn)婦進(jìn)行分娩相關(guān)的健康教育，著重講解PPH的產(chǎn)生、原因和預(yù)防對策。在次，對產(chǎn)婦進(jìn)行一定的心理干預(yù)，消除其對分娩的緊張、恐懼等負(fù)性情緒。最后，術(shù)前對產(chǎn)婦進(jìn)行生活指導(dǎo)，包括圍產(chǎn)期飲食、營養(yǎng)、哺乳等內(nèi)容。

1.2.2.2 分娩中 重點(diǎn)監(jiān)測產(chǎn)婦和胎兒生命體征，包括監(jiān)測產(chǎn)婦宮縮、宮底高度、宮口擴(kuò)張、陰道出血及產(chǎn)程進(jìn)展情況；監(jiān)測胎兒胎動、心率等。尤其是進(jìn)入第二產(chǎn)程后，指導(dǎo)產(chǎn)婦合理使用腹部力量配合宮縮進(jìn)行分娩。對于分娩困難者，醫(yī)務(wù)人員可給予手法或者器械助產(chǎn)。

1.2.2.3 分娩后 產(chǎn)后當(dāng)天：監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，觀察宮縮、宮底高度及陰道出血情況，注意是否存在軟產(chǎn)道損傷、宮縮乏力等導(dǎo)致PPH的誘因。產(chǎn)后2 h可囑咐產(chǎn)婦少量適當(dāng)飲水，熱敷并配合按摩下腹部，促進(jìn)產(chǎn)后子宮恢復(fù)。產(chǎn)后6 h可囑咐產(chǎn)婦適當(dāng)進(jìn)食，食物應(yīng)易消化、營養(yǎng)豐富，飲食宜少食多餐。此外，保持產(chǎn)婦外陰清潔，可用無菌溫水擦拭外陰。指導(dǎo)產(chǎn)后早期進(jìn)行哺乳，指導(dǎo)其進(jìn)行新生兒護(hù)理。產(chǎn)后次日至出院：協(xié)助產(chǎn)婦做好乳房護(hù)理；指導(dǎo)產(chǎn)婦與新生兒共同生活；了解新生兒喂養(yǎng)情況。出院前，對產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括定期檢查及出現(xiàn)意外情況的應(yīng)對措施等。

1.3 評價(jià)方法比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h、6 h、12 h、18 h及24 h的出血量，并統(tǒng)計(jì)出血量達(dá)PPH診斷標(biāo)準(zhǔn)者的數(shù)量。出血量評估方法采用稱重法，具體為使用一次性衛(wèi)生墊濕重減去一次性衛(wèi)生墊干重，然后評估失血量，具體換算比例為1.05 g為1 mL[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 23.0軟件對研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，出血量為計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；PPH發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h、6 h、12 h、18 h及24 h的出血量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。其中，常規(guī)護(hù)理組達(dá)PPH診斷標(biāo)準(zhǔn)6例，占13.95%；護(hù)理路徑組達(dá)PPH診斷標(biāo)準(zhǔn)1例，占2.33%，兩組PPH發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.888，P＜0.05)。

3 討論

PPH是陰道分娩的常見并發(fā)癥，也是產(chǎn)婦分娩死亡主要原因之一。導(dǎo)致PPH常見病因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙[8]。四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。

臨床路徑具體是由臨床各學(xué)科專業(yè)人員以循證醫(yī)學(xué)原理為基點(diǎn)，借助多樣渠道采集到與某種疾病相關(guān)的有效資料，預(yù)先把醫(yī)療活動編制成規(guī)范化的工作程序。而臨床護(hù)理路徑是臨床上相關(guān)專家結(jié)合護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、管理學(xué)等多學(xué)科知識的精華，將護(hù)理活動和檢查制定成標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，其應(yīng)用于不同疾病的診斷和治療，體現(xiàn)的價(jià)值是巨大的。

表1 兩組產(chǎn)后各時(shí)間點(diǎn)出血量比較(mL)

本研究中，我們旨在觀察臨床護(hù)理路徑在PPH預(yù)防中的作用。結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)后不同時(shí)間點(diǎn)，護(hù)理路徑組各時(shí)間點(diǎn)的出血量明顯少于對照組，這說明護(hù)理路徑的規(guī)范化操作有助于減少產(chǎn)后出血量；而且達(dá)到PPH診斷標(biāo)準(zhǔn)出血量較大的患者，護(hù)理路徑組亦少于常規(guī)護(hù)理組，這說明護(hù)理路徑進(jìn)一步減少了PPH的發(fā)生率。

綜上所述，我們推薦有條件的醫(yī)院應(yīng)該在參照同行臨床護(hù)理路徑應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合本單位專業(yè)水平、人員配置和周轉(zhuǎn)情況，合理設(shè)置適合本單位的臨床護(hù)理路徑內(nèi)容，以期進(jìn)行規(guī)范化的護(hù)理工作，預(yù)防PPH的發(fā)生。