兩種皮瓣在皮膚缺損型斷指再植修復(fù)中的應(yīng)用體會(huì)

陳紹奇

doi：10.3969/j .issn.1007-614x.2018.3.13

摘要：目的：探究在皮膚缺損型斷指再植修復(fù)中兩種皮瓣的應(yīng)用效果。方法：收治行皮膚缺損型斷指再植修復(fù)術(shù)患者60例，根據(jù)皮瓣類型將患者平分兩組。觀察組采用靜脈血滋養(yǎng)靜脈皮瓣修復(fù)，對(duì)照組采用鄰指指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)。術(shù)后隨訪12個(gè)月，對(duì)比兩組患者的臨床修復(fù)效果及滿意度。結(jié)果：觀察組患者優(yōu)良率92.5%，對(duì)照組患者優(yōu)良率91. 5%；對(duì)比兩組患者滿意度，觀察組98.5%，對(duì)照組96.5%；數(shù)據(jù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：采用鄰指指動(dòng)脈島狀皮瓣與靜脈血營(yíng)養(yǎng)靜脈皮瓣對(duì)皮膚缺損型患者斷指再植修復(fù)各具優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用時(shí)可靈活選擇。

關(guān)鍵詞；皮膚缺損；斷指再植；皮瓣修復(fù)

臨床數(shù)據(jù)顯示，近幾年來(lái)手指外傷患者數(shù)量呈不斷上升的趨勢(shì)。其中，手指離斷合并皮膚缺損比較常見(jiàn)[1]。臨床上主要采用的治療方式包括截肢術(shù)與斷指縮短再植，但由于術(shù)后美觀性較差，且關(guān)節(jié)多會(huì)被融合對(duì)功能影響較大，患者普遍感到不滿意。顯微技術(shù)的發(fā)展，為臨床治療提供了更多選擇，皮瓣便是其中一種。為了對(duì)應(yīng)用皮瓣治療皮膚缺損型斷指再植修復(fù)的臨床效果進(jìn)行對(duì)比，2016年1月-2017年2月收治行皮膚缺損型斷指再植修復(fù)患者60例，將內(nèi)容報(bào)告如下。

資料與方法

2016年1月-2017年2月收治皮膚缺損型斷指再植修復(fù)患者60例，根據(jù)患者皮瓣的類型將患者分觀察組與對(duì)照組，每組30例?；颊吣?0例，42指；女20例，20指；患者年齡18～ 45歲，平均（28.5±2.8）歲；患者致傷原因中，電鋸刀損傷28例，壓扎損傷20例，熱壓損傷12例。對(duì)比兩組患者年齡等信息，數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

方法：①術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者在臂叢神經(jīng)麻醉后且進(jìn)行全面清創(chuàng)后，可適當(dāng)減少患者離斷指體的遠(yuǎn)端與近端指骨的修葺平整情況，但要避免對(duì)患者的再植體內(nèi)固定及外觀產(chǎn)生影響。對(duì)患者采用常規(guī)骨折內(nèi)固定術(shù)修復(fù)（克氏針固定骨折斷端），同時(shí)修復(fù)患者的屈伸肌腱[2]、指固有神經(jīng)、指固有動(dòng)脈及相應(yīng)靜脈。②臨床治療：對(duì)照組患者采用鄰指指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)。設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，需要對(duì)患者的斷指指別、缺損部位、近端皮緣距離轉(zhuǎn)移軸點(diǎn)與皮瓣供區(qū)進(jìn)行綜合考慮，在切取皮瓣時(shí)要盡量選擇鄰指且面積大于受區(qū)面積?？筛鶕?jù)受損面積的大小，通常以>受損面積周邊1.0 mm為宜。寬度設(shè)計(jì)盡量超過(guò)患者的指背與指掌側(cè)的正中線，以確保皮瓣能夠無(wú)張力地覆蓋患者創(chuàng)面。觀察組患者采用靜脈血營(yíng)養(yǎng)靜脈皮瓣修復(fù)，在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，同樣根據(jù)患者皮膚缺損部位、斷指指別等進(jìn)行設(shè)計(jì)，另外還需注意患者斷指受損面積的大小，在設(shè)計(jì)時(shí)盡量略大于創(chuàng)面，通常靜脈皮瓣的單片面積< 2.0 cm×4.0cm。在修復(fù)時(shí)，由于靜脈皮瓣的滲血較多，可在受區(qū)創(chuàng)面通過(guò)引流條引流。而在獲取皮瓣時(shí)，注意保護(hù)患者的皮瓣間組織和血管。另外，為提高患者皮瓣血管與斷指之間吻合的成功率，皮瓣的血管要大于皮瓣邊界的0.5 cm，這樣更有利于皮瓣的血液循環(huán)，避免引發(fā)皮瓣腫脹等問(wèn)題。

觀察指標(biāo)：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期1～18個(gè)月的隨訪，比較兩組患者應(yīng)用皮瓣的皮膚修復(fù)效果，分為優(yōu)、良、差3個(gè)級(jí)別：①優(yōu)：皮瓣完全存活，創(chuàng)面恢復(fù)非常好；②良：皮瓣存活，創(chuàng)面恢復(fù)較好；③差：皮瓣未存活，病情有加重趨勢(shì)。兩組患者對(duì)皮瓣修復(fù)效果的滿意度采用本院自制量表進(jìn)行調(diào)查，共分非常滿意、滿意、不滿意3項(xiàng)內(nèi)容。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次醫(yī)學(xué)探究相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0模式進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)表示采用百分比（%），比較行X2經(jīng)驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者優(yōu)良率比較：觀察組患者中優(yōu)15例，良12例，差3例，優(yōu)良率90.0%；對(duì)照組患者中優(yōu)14例，良12例，差4例，優(yōu)良率86.7%。兩組對(duì)比，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

兩組患者滿意度比較：通過(guò)比較，觀察組患者中非常滿意17例，患者滿意12例，患者不滿意1例，滿意率96.7%；對(duì)照組患者中非常滿意18例，滿意10例，不滿意2例，滿意率93.3%。兩組對(duì)比數(shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

討論

近年來(lái)，由外傷導(dǎo)致的手指離斷合并皮膚組織缺損患者數(shù)量不斷增加，而以往的臨床治療方式由于美觀性、關(guān)節(jié)功能損傷大等原因越來(lái)越無(wú)法達(dá)到患者的要求[3]。為了改變這一現(xiàn)象，提升皮膚缺損型斷指再植修復(fù)手術(shù)的治療效果，臨床上開(kāi)始普遍采用皮瓣對(duì)患者進(jìn)行治療。本文通過(guò)對(duì)本院患者進(jìn)行分組，分別采用了鄰指指動(dòng)脈島狀皮瓣與靜脈血營(yíng)養(yǎng)靜脈皮瓣對(duì)患者進(jìn)行修復(fù)。應(yīng)用鄰指指動(dòng)脈皮瓣對(duì)患者進(jìn)行修復(fù)治療時(shí)具有許多優(yōu)點(diǎn)，如皮瓣的供區(qū)多位于指體的一側(cè)，位置相對(duì)較隱蔽，而且皮瓣的材質(zhì)與受區(qū)材質(zhì)非常相似，患者術(shù)后效果更加美觀。鄰指指動(dòng)脈島狀皮瓣內(nèi)部還可以攜帶指神經(jīng)的背側(cè)支，能夠直接與指體中的神經(jīng)缺損進(jìn)行橋接，促使皮瓣和指體的神經(jīng)功能的恢復(fù)，必要時(shí)還可以在其內(nèi)部攜帶指體固有神經(jīng)，能夠恢復(fù)受區(qū)內(nèi)的感覺(jué)功能。皮瓣還可提供l條指動(dòng)脈，可與動(dòng)脈缺損血液進(jìn)行重建聯(lián)合，對(duì)于嚴(yán)重患者，還可在皮瓣內(nèi)攜帶靜脈，與受區(qū)內(nèi)靜脈吻合，促使靜脈回流[4]。

但應(yīng)用鄰指指動(dòng)脈島狀皮瓣治療也存在一些缺點(diǎn)和不足，如需要犧牲1～2條的指動(dòng)脈，從而會(huì)對(duì)供區(qū)產(chǎn)生一定的影響。另外，皮瓣可供切取的面積也都較小，供區(qū)非常有限，通常只能修復(fù)≤2指的皮膚缺損的斷指修復(fù)[5]。

靜脈血營(yíng)養(yǎng)靜脈皮瓣是一種能夠通過(guò)自身的靜脈系統(tǒng)進(jìn)行供血，以獲得營(yíng)養(yǎng)支持的皮瓣。因此臨床認(rèn)為，靜脈皮瓣是一種非生理性皮瓣，改善了常規(guī)的生理性皮瓣血液循環(huán)不穩(wěn)定、存活率低的情況。根據(jù)皮瓣的性質(zhì)可將其分為動(dòng)脈血營(yíng)養(yǎng)的靜脈皮瓣與靜脈血營(yíng)養(yǎng)靜脈皮瓣兩種，動(dòng)脈血營(yíng)養(yǎng)靜脈皮瓣即動(dòng)脈化靜脈皮瓣。有研究人員指出，動(dòng)脈化靜脈皮瓣由于其血液氧含量高、動(dòng)脈血灌注及灌注壓都較高，因而生理性皮瓣的成活率更高，而靜脈化靜脈皮瓣則由于低壓、低氧、灌注不全等因素影響，其成活率不理想。因此在臨床治療中，動(dòng)脈化靜脈皮瓣的應(yīng)用范圍要比靜脈化靜脈皮瓣更加廣泛。在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，一個(gè)重要原則是保障血液回流的通暢。動(dòng)脈化靜脈皮瓣為了實(shí)現(xiàn)皮瓣的存活，需要與皮瓣內(nèi)的靜脈出路進(jìn)行吻合，由此造成離斷指體的靜脈消耗，并引發(fā)了再植的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈血營(yíng)養(yǎng)靜脈皮瓣則可用于修復(fù)斷指皮膚的軟組織缺損，并橋接斷端間的靜脈，一方面可以促進(jìn)皮瓣間的血供情況，另一方面又能夠加強(qiáng)再植體之間的靜脈回流，提高再植的成功率。

應(yīng)用靜脈皮瓣的皮膚缺損型修復(fù)優(yōu)點(diǎn)是切取更加簡(jiǎn)便，對(duì)供區(qū)造成的創(chuàng)傷更小，而且皮膚的質(zhì)地與手指質(zhì)地相似度高，修復(fù)后的美觀效果更好。靜脈皮瓣靠靜脈血營(yíng)養(yǎng)，可直接橋接受區(qū)內(nèi)的靜脈，并通過(guò)再植指體間靜脈回流，提高了再植回流的成功率。其缺點(diǎn)是靜脈皮瓣是一種生理性皮瓣，對(duì)于皮瓣的存活機(jī)制目前還沒(méi)有詳細(xì)報(bào)道，且切取的面積有限，當(dāng)> 4.0 cm×3.0 cm時(shí)就需要慎重選擇。與動(dòng)脈化靜脈皮瓣相比，靜脈血營(yíng)養(yǎng)靜脈皮瓣存活后的質(zhì)地并不好、耐磨性差，恢復(fù)效果也不是很理想。

林金貴等人通過(guò)比較以上兩種皮瓣治療皮膚缺損型斷指再修復(fù)的臨床效果發(fā)現(xiàn)[6]，兩種皮瓣治療各具有優(yōu)勢(shì)，臨床治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與本文的研究結(jié)果基本一致。在應(yīng)用上述兩種皮瓣治療皮膚缺損型斷指再植修復(fù)手術(shù)時(shí)，要結(jié)合患者的具體病癥特點(diǎn)合理選擇，如應(yīng)用鄰指逆行指動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)時(shí)，患者的蒂部游離通常不要超過(guò)近指間的關(guān)節(jié)，以避免掌橫弓發(fā)生損傷，造成皮瓣切取失敗。血管蒂部保留約0.5～ 1.0 cm的筋膜組織，這樣更利于回流，同時(shí)也能避免對(duì)指動(dòng)脈造成損傷，引發(fā)血管痙攣等不良癥狀[7]。手掌指蹼間的切口角度一般設(shè)計(jì)為呈60°的Z形，避免指蹼的瘢痕發(fā)生攣縮。在治療過(guò)程中，除了拇指神經(jīng)撕脫外，最好不要將指固有神經(jīng)與皮瓣一起轉(zhuǎn)移，因很容易損傷指固有神經(jīng)，降低存活率[8]。收治患者60例，通過(guò)分別實(shí)施鄰指指動(dòng)脈皮瓣與靜脈血營(yíng)養(yǎng)靜脈皮瓣治療，兩組患者的臨床治療效果及患者的滿意度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，對(duì)皮膚缺損型斷指再修復(fù)患者應(yīng)用鄰指指動(dòng)脈皮瓣與靜脈血營(yíng)養(yǎng)靜脈皮瓣治療，各具優(yōu)勢(shì)，臨床治療中應(yīng)該根據(jù)患者情況合理選擇最佳修復(fù)模式，提高臨床治療效果。

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