加速康復(fù)外科在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理應(yīng)用

杜紅 張冬青 楊艷英 陳思瑞

【摘 要】目的 骸糎TF〗探討加速康復(fù)外科（ERAS）在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)用價(jià)值。方法：收集2016年2月至2017年3月筆者所在科室收治的圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)理念20例行LPD患者的臨床資料。結(jié)果：手術(shù)時(shí)間478.82±124.60min，術(shù)中出血量220.72±82.16ml，術(shù)后拔除胃管時(shí)間2.40±4.20d，拔除尿管時(shí)間1.80±2.76d，拔除腹腔引流管時(shí)間6.20±3.84d，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間平均3.60±7.22d，術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間2.20±3.12d，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥患者術(shù)后住院時(shí)間11.30±4.70d。20例LPD患者并發(fā)癥發(fā)生率40%：其中腹腔積液2例、膽汁漏1例、胰漏2例、胃排空障礙2例、腹腔出血并吻合口瘺1例。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。結(jié)論：加速康復(fù)外科在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)用有一定價(jià)值，但應(yīng)根據(jù)患者心理接受程度，術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥情況，合理實(shí)施。

【關(guān)鍵詞】加速康復(fù)外科；腹腔鏡；胰十二指腸切除術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】

R851.6 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）12-121-02

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、難度大、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等特點(diǎn)，一直被認(rèn)為最復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)之一[1，2]。但目前在國(guó)內(nèi)已有部分醫(yī)學(xué)中心開展超過(guò)百例，技術(shù)逐漸成熟.故我們?cè)贚PD手術(shù)操作熟練的基礎(chǔ)上，將ERAS理念逐步應(yīng)用在LPD患者圍術(shù)期的護(hù)理上，進(jìn)一步探討ERAS在LPD圍手術(shù)期護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年2月至2017年3月綿陽(yáng)市中心醫(yī)院肝膽外科收治的20例LPD患者的臨床資料，其中男8例，女12例；年齡55～74歲，平均年齡為62.8歲；臨床表現(xiàn)為梗阻性黃疸；病理結(jié)果：十二指腸乳頭腺癌12例，膽總管下段腺癌6例，胰頭癌2例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 告知患者采用微創(chuàng)式，減輕其緊張、恐懼、焦慮情緒。

術(shù)前給病人發(fā)放營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表及相關(guān)營(yíng)養(yǎng)生化檢查指標(biāo)，病人前往營(yíng)養(yǎng)?？崎T診進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)評(píng)估情況于評(píng)估表上寫明評(píng)估結(jié)果及意見(jiàn)。術(shù)前不行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。術(shù)前30～60 min使用抗素。

1.3 術(shù)中處理 采用氣管插管全麻聯(lián)合硬膜外麻醉；術(shù)中應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向性輸液，避免過(guò)多輸液和輸。采用保溫毯進(jìn)術(shù)中保溫。鎮(zhèn)痛：手術(shù)開始前30 min靜注帕瑞昔布（特耐）40 mg。

1.4 術(shù)后處理 充分鎮(zhèn)痛：采用硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)、靜脈自控鎮(zhèn)痛泵和非甾體類鎮(zhèn)痛藥物等多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后繼續(xù)靜注帕瑞昔布40mg，q12h，維持48h，術(shù)后不使用阿片類鎮(zhèn)痛；術(shù)后按時(shí)記錄疼痛評(píng)分，疼痛控制在0～2分，保證日常活動(dòng)，睡眠在6小時(shí)以上。對(duì)情況較好的患者術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，可下床活動(dòng)，且無(wú)膽汁漏、腸漏的患者盡早拔除引流管。

1.5 檢測(cè)指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，術(shù)后胃管拔除時(shí)間，術(shù)后尿管拔除時(shí)間，術(shù)后腹腔引流管拔除時(shí)間，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間，無(wú)并發(fā)癥患者術(shù)后住院時(shí)間等。

2 結(jié)果

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，手術(shù)時(shí)間478.82±124.60min，術(shù)中出血量220.72±82.16ml，術(shù)后拔除胃管時(shí)間2.40±4.20d，拔除尿管時(shí)間1.80±2.76d，拔除腹腔引流管時(shí)間6.20±3.84d，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間平均3.60±7.22d，術(shù)后早期下床活動(dòng)時(shí)間2.20±3.12d，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥患者術(shù)后住院時(shí)間11.30±4.70d。

20例LPD患者并發(fā)癥發(fā)生率40%：其中腹腔積液2例、膽汁漏1例、胰漏2例、胃排空障礙2例、腹腔出血并吻合口瘺1例。圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。

3 討論

現(xiàn)已證實(shí)，ERAS在結(jié)直腸外科領(lǐng)域應(yīng)用安全有效，已被廣泛應(yīng)用于胃腸外科，然而其在肝膽胰外科的應(yīng)用相對(duì)較少。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)后死亡率為1.6%～8%[3]，其手術(shù)涉及臟器多，消化道重建過(guò)程復(fù)雜、并發(fā)癥較多，常規(guī)開展極其困難。快速康復(fù)外科的護(hù)理屬于一種新型的護(hù)理模式，具體措施包括：術(shù)前心理護(hù)理、腸道準(zhǔn)備及術(shù)前預(yù)防性用藥等；術(shù)中微創(chuàng)手術(shù)、優(yōu)化麻醉方案、保溫護(hù)理；術(shù)后止痛、停用抗生素、尿管及腹腔引流管，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、早期下床活動(dòng)，促進(jìn)患者康復(fù)，降低并發(fā)癥等[4]。

ERAS重要內(nèi)容之一是術(shù)前不常規(guī)禁食禁水，有利于減少術(shù)前低血糖發(fā)生，減輕術(shù)后嘔吐程度和胰島素抵抗。術(shù)中配合麻醉醫(yī)師避免過(guò)多輸液和輸。術(shù)中低體溫可導(dǎo)致傷口感染率、心律失常等發(fā)生率上升，并可導(dǎo)致凝血功能異常，故術(shù)中應(yīng)積極預(yù)防低體溫。ERAS術(shù)后的關(guān)鍵是充分鎮(zhèn)痛、早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食、早期拔除各類引流管。術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，不使用阿片類鎮(zhèn)痛。本組20例LPD患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)40%，并且因膽汁漏1例、胰漏2例、胃排空障礙2例、腹腔出血并吻合口瘺1例，導(dǎo)致患者拔管時(shí)間延長(zhǎng) [5]。

綜上所述，加速康復(fù)外科在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)用有一定價(jià)值，但應(yīng)根據(jù)患者心理接受程度，術(shù)后有無(wú)并發(fā)癥情況，制定個(gè)體化康復(fù)方案，合理實(shí)施。

參考文獻(xiàn)

[1] 金巍巍，徐曉武，牟一平，等。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)66例初步經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中華外科雜志， 2016， 54（2）： 84-87.

[2] 李寧.圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵是加速康復(fù)外科[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（7）：635-637.

[3] 蔡云強(qiáng)，夏青紅，高攀，等.加速康復(fù)外科在腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華消化外科雜志，2016，15（6）：552-556.

[4] 雷秋成，王新穎，談善軍，等.加速康復(fù)外科理念在胰十二指腸切除圍手術(shù)期應(yīng)用的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（2）：143-149.

[5] 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)肝膽胰外科專業(yè)委員會(huì).肝膽胰外科術(shù)后加速康復(fù)專家共識(shí)（2015版）[J].中華消化外科雜志，2016，15（1）：1-5.