蔡利

【關(guān)鍵詞】貫通傷；失血性休克；急救護(hù)理

【中圖分類號】R473.75

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）12-108-01

腹腔多臟器貫通傷是臨床較為普通的突發(fā)意外性損傷，洞穿人體整個(gè)軀干的多處傷、多發(fā)傷極為罕見，傷情復(fù)雜、兇險(xiǎn)、變化快?；颊呱晕⒁苿涌赡茉斐啥螕p傷，嚴(yán)重者危及生命，甚至死于呼吸衰竭和循環(huán)衰竭[1]。創(chuàng)傷失血性休克是指機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后，由于大量失血失液，導(dǎo)致有效循環(huán)、微循環(huán)灌注不足，致使組織和器官缺血、缺氧，產(chǎn)生多器官功能障礙、代謝紊亂等病理變化的綜合征[2]。現(xiàn)將我院急診科一例鋼筋貫通傷致失血性休克患者的急救護(hù)理匯報(bào)如下：

1 病例資料（ID號2017146707）

患者位某某，男，52歲，已婚，因“高處墜落致鋼筋穿入腹腔及右下肢半小時(shí)”，于2017年11月23日17：20分由外院120送入我院急診科，就診時(shí)患者測：T36.0℃，BP72/51mmHg，P129次/分，R28次/分，SPO280%，休克指數(shù)為1.79（休克指數(shù)=脈搏/收縮壓），GCS評分為9分（疼痛刺激睜眼2，言語錯(cuò)亂3，刺痛躲避4），神志恍忽，痛苦貌，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，全身皮膚濕冷，口唇發(fā)紺，呼吸促，身上被兩根直徑約2厘米的鋼筋刺入，深淺不一，查體可見肛周有一根鋼筋伸入腹腔，右股骨上段也可見一根鋼筋貫穿，使得右下肢伸展受限。預(yù)診班護(hù)士接診后按三區(qū)四級分診，立即將患者護(hù)送至搶救室紅區(qū)進(jìn)行搶救。輔助檢查CT：顱內(nèi)未見明顯外傷性改變；兩肺挫傷；左側(cè)多發(fā)肋骨骨折伴周圍軟組織挫傷；左側(cè)少量胸腔積液；盆腔內(nèi)有金屬放射影，結(jié)合病史考慮異物；L1—L5右側(cè)橫突骨折 琇4椎體爆裂性骨折伴椎骨狹窄；腹腔盆腔少量積液；脾臟周圍積液，挫傷待排？急診床旁B超：腹腔積液。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC9.5×109 /L（3.5-9.5×109 /L），血紅蛋白110g/L（130-175g/L），紅細(xì)胞壓積0.333（0.4-0.5），其余正常。血?dú)夥治觯篜H7.296（7.35-7.45），PCO237.8mmHg（35-45mmHg），PO278mmHg（80-100mmHg），SPO287%（95-98），BE-8.12mmol/L（-3--3mmol/L），標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根17.8mmol/L（22-27mmol/L），Na+133.8mmol/L（135-148mmol/L），K+2.82mmol/L（3.5-4.5mmol/）L，Glu18.5mmol/L（3.1-5.9mmol/L），Lac5.8mmol/L（1-1.7mmol/L），tHb8.1g/dL（11.5-17.4），其余正常。D-二聚體1.8mg/L（0-0.5mg/L），超敏C反應(yīng)蛋白>5.0mg/L（0-3.0mg/L），常規(guī)C反應(yīng)蛋白45mg/L（0-10.0mg/L），白介素-6 12.6pg/ml（0-7pg/ml）。初步診斷：1.高處墜落傷2.失血性休克3.肛周胸腹部及右大腿貫通傷4.尿道損傷5.腹部血管損傷6.椎體爆裂骨折7.血管損傷。

2 救治經(jīng)過

17：20分入搶救室后，測量生命體征：T36.0℃，BP72/51mmHg，P129次/分，R28次/分，SPO280%，休克指數(shù)為1.79，遵醫(yī)囑立即開放兩條靜脈通路，一條于左下肢脛骨近端中號骨髓腔輸液，平衡液500ml，鈉鉀鎂鈣溶液500ml擴(kuò)容補(bǔ)液，另一條配合醫(yī)生進(jìn)行在床旁B超下行右鎖骨下深靜脈穿刺，心電監(jiān)測，面罩吸氧10L/min，抽取血標(biāo)本檢查血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，大生化，血?dú)夥治?，白介?6，C-反應(yīng)蛋白，D-二聚體，17：25分急診床旁B超F(xiàn)AST檢查。17：30匯報(bào)醫(yī)療總值班、行政總值班、科主任及護(hù)士長，聯(lián)系119協(xié)助剪短體外鋼筋，請骨科、普外科、泌尿外科、心胸外科及ICU多科室會診。17：40協(xié)助骨科醫(yī)生予以右下肢棉墊及繃帶專人固定，心電監(jiān)測示患者生命體征為BP80/56mmHg，P118次/分，R20次/分，休克指數(shù)為1.48，繼續(xù)予以液體復(fù)蘇，查血型，輸血前八項(xiàng)及血交叉配血試驗(yàn)，填寫輸血申請單及輸血同意書，備紅細(xì)胞懸液4u，血漿800ml。18：00護(hù)送患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室。手術(shù)順利，成功取出鋼筋，23：00入住ICU進(jìn)一步治療。于2018年2月20日好轉(zhuǎn)出院。

3 急救護(hù)理

3.1 快速對傷情進(jìn)行評估，及時(shí)作出判斷，啟動多發(fā)傷應(yīng)急小組，匯報(bào)醫(yī)療總值班及行政總值班 聯(lián)系119協(xié)助剪短體外鋼筋，因該患者傷情特殊，疼痛劇烈，面部表情疼痛評分為8分，精神緊張，只能采取患者平臥位，被迫左側(cè)臥位，左下肢平放，右上肢稍微彎曲，兩名醫(yī)生用無菌棉墊妥善固定外漏的鋼筋，減少患者翻身，避免造成二次損失引起血壓波動加重病情。避免雙下肢、平車擋板與鋼筋摩擦，加劇疼痛，因此采取醫(yī)生專人固定。119抵達(dá)后，迅速成立切割小組，利用剪切工具對裸露在身體外的鋼筋進(jìn)行剪斷。剪切工具由剪切鉗、液壓開關(guān)、導(dǎo)管及液壓泵組成。1人控制液壓開關(guān)，1人控制液壓泵加壓，4人負(fù)責(zé)用棉墊固定鋼筋，4分鐘后剪斷外露的鋼筋。

3.2 及時(shí)實(shí)施液體復(fù)蘇 休克患者應(yīng)第一時(shí)間給予面罩吸氧10L/min，改善通氣，建立有效的靜脈通道，進(jìn)行液體復(fù)蘇。患者神志恍惚，全身濕冷，右下肢花斑，血?dú)夥治鲋蠰ac5.8mmol/L，患者入搶救室后立即于心電監(jiān)測示BP72/51mmHg，P129次/分，SPO280%，休克指數(shù)為1.79，立即行液體復(fù)蘇，專人嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化。采用右鎖骨下深靜脈及左下肢脛骨近端靜脈開放兩條靜脈通路，遵醫(yī)囑予以鈉鉀鎂鈣溶液500ml、平衡液溶液500ml靜滴，液體復(fù)蘇20min，滴入液體量共600ml，測BP82/54mmHg，遵醫(yī)囑予以羥乙基淀粉溶液500ml，液體復(fù)蘇35min，共計(jì)輸入液體量1000ml，測血壓96/61mmHg，P111次/分，休克指數(shù)為1.16，液體復(fù)蘇有效。同時(shí)抽取血常規(guī)、輸血前八項(xiàng)、血型、血型交叉配血，備紅細(xì)胞懸液4U，血漿800ml，做好輸血前準(zhǔn)備，同時(shí)迅速做好手術(shù)前準(zhǔn)備。嚴(yán)密觀察肢端皮膚顏色的變化。

3.3 疼痛管理 患者來診時(shí)面部表情疼痛評分為8分，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛治療，嗎啡10mg靜脈推注，護(hù)士握住患者雙手，鼓勵(lì)患者，保持戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.4 安全轉(zhuǎn)運(yùn) 該患者經(jīng)骨科、普外科及泌尿外科醫(yī)生會診后，予護(hù)送患者行頭顱、胸部及腹部CT檢查后，轉(zhuǎn)入手術(shù)室，我們均做好安全轉(zhuǎn)運(yùn)的準(zhǔn)備。轉(zhuǎn)運(yùn)前生命體征為：T36.1℃，BP95/62mmHg，P116次/分，R 20次/分，SPO290%，遵醫(yī)囑予以轉(zhuǎn)運(yùn)，快速評估轉(zhuǎn)運(yùn)途中風(fēng)險(xiǎn)，電話聯(lián)系CT室和手術(shù)室，通知其做好準(zhǔn)備。將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性及風(fēng)險(xiǎn)性告知家屬，簽署知情同意書。確定轉(zhuǎn)運(yùn)人員為由一名主治醫(yī)生、一名N3護(hù)士、一名N2護(hù)士、一名N1護(hù)士、一名護(hù)工五人組成的轉(zhuǎn)運(yùn)小組。轉(zhuǎn)運(yùn)物資準(zhǔn)備：急救箱、轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、簡易呼吸器、轉(zhuǎn)運(yùn)氧氣瓶、轉(zhuǎn)運(yùn)注射泵。確保氧氣瓶中氧氣充足，確保各儀器電池電量充足。因該患者左下肢無菌棉墊及繃帶固定，為方便轉(zhuǎn)運(yùn)至CT床，我們故攜帶一次性過床易。再次進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前核查，棉墊繃帶固定在位，整理蓋被。轉(zhuǎn)運(yùn)途中一名N3護(hù)士站在患者頭側(cè)負(fù)責(zé)觀察患者面色及生命體征的情況，一名N1站于床一側(cè)，負(fù)責(zé)心電監(jiān)護(hù)儀，一名醫(yī)生和一名N2護(hù)士站于床另一側(cè)，負(fù)責(zé)固定右下肢及觀察病情，一名護(hù)工站于床尾，負(fù)責(zé)推床，轉(zhuǎn)運(yùn)小組成員高效合作，快速轉(zhuǎn)運(yùn)患者。轉(zhuǎn)運(yùn)后使用一次性過床易將患者轉(zhuǎn)移到CT檢查床上，轉(zhuǎn)移時(shí)醫(yī)生和N2護(hù)士負(fù)責(zé)保護(hù)固定右下肢，轉(zhuǎn)移后，N3護(hù)士再次進(jìn)行核查，檢查供氧裝置，檢查靜脈通路，檢查各儀器無誤后，檢查生命體征，予以CT檢查。CT后再次予以轉(zhuǎn)運(yùn)核查，確保安全后，護(hù)送患者轉(zhuǎn)入手術(shù)室，做好交接工作。

3.5 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及病情變化 每五分鐘記錄一次患者血壓、心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度等客觀指標(biāo)，嚴(yán)密觀察意識及周圍循環(huán)變化，定時(shí)檢查輸液通路，傷口情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)分析匯報(bào)，以免發(fā)生不可逆性損傷。

3.6 心理護(hù)理 該患者來診時(shí)只有工友陪同，身邊沒有家屬陪伴，護(hù)士醫(yī)生全程陪同，安撫患者，緩解情緒緊張，護(hù)士握住患者雙手，告知患者已聯(lián)系家屬，使患者有安全感。

4 討論

4.1 快速評估病情及安全轉(zhuǎn)運(yùn) 危重癥患者病情復(fù)雜，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能因病情不穩(wěn)定、監(jiān)測治療設(shè)備限制和人員不足等因素，致使患者不良事件的發(fā)生率增高。危重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)過程需保持監(jiān)護(hù)及治療上的連續(xù)性[3]，因此，成功轉(zhuǎn)運(yùn)患者的關(guān)鍵在于轉(zhuǎn)運(yùn)前充分的準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)以及經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練轉(zhuǎn)運(yùn)人員的積極參與，參與轉(zhuǎn)運(yùn)人員的資質(zhì)和能力關(guān)系到患者的安全。在轉(zhuǎn)運(yùn)前，我們進(jìn)行嚴(yán)格的轉(zhuǎn)運(yùn)核查，選擇具有資質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)人員，轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)運(yùn)后再次進(jìn)行核查，保證患者的管道通暢，液體的輸注通暢，與對方科室護(hù)士嚴(yán)格進(jìn)行交接班，進(jìn)一步保障患者的安全。

4.2 暢通無阻的綠色通道 該患者入搶救室時(shí)，醫(yī)生和護(hù)士迅速進(jìn)行傷情評估，快速啟動多發(fā)傷院內(nèi)綠色通道，醫(yī)護(hù)合理分工合作，各司其職，使得急救工作有條不紊、忙而不亂的進(jìn)行。該患者的救治涉及多科室，而各科室?？漆t(yī)生及時(shí)會診和收治，綠色通道各環(huán)節(jié)暢通，保障患者以最快速度得到進(jìn)一步治療，也是降低患者的病死率，提高搶救成功率的保證。

4.3 及時(shí)有效的液體復(fù)蘇 對于創(chuàng)傷性失血性休克的救治，傳統(tǒng)主張?jiān)趶氐卓刂拼蟪鲅翱焖俅罅枯斠?，盡可能將血壓恢復(fù)至正常水平。隨著對失血性休克病理生理過程的深入研究，人們發(fā)現(xiàn)，有活動性出血的創(chuàng)傷性失血性休克早期限制性液體復(fù)蘇，可使機(jī)體代償機(jī)制和液體復(fù)蘇作用得到充分的發(fā)揮，減少器官衰竭及并發(fā)癥的發(fā)生率，并顯著降低病死率。限制性液體管理能夠有效的控制肺間質(zhì)液體的增加，能夠增加氧合指數(shù)，降低氣道峰壓、肺損傷評分及病死率[4]。創(chuàng)傷性休克采取允許性低血壓策略，即無顱腦損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者目標(biāo)收縮壓設(shè)定為80-90mmHg ，直至大出血停止；有顱腦損傷且合并出血性休克的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者平均動脈壓維持在≥80mmHg[5]。我們在患者入搶救室后，立即開通靜脈，給予液體復(fù)蘇，并給予血管活性藥物應(yīng)用，復(fù)蘇35min，共計(jì)輸入液體量1000ml，測血壓95/61mmHg，液體復(fù)蘇有效。

綜上所述，快速評估病情及安全轉(zhuǎn)運(yùn)，暢通無阻的綠色通道，及時(shí)有效的液體復(fù)蘇，是該患者搶救成功的重要因素。

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