孟 新 侯 佳 張 萍 王曉川

1 先天性中性粒細(xì)胞減少癥(CN)的定義與分類

中性粒細(xì)胞減少癥是指外周血循環(huán)中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)(ANC)減少，新生兒ANC<2.5×109·L-1，～12月齡嬰兒ANC<2.0×109·L-1，>1歲的兒童或成人ANC<1.5×109·L-1 [1, 2]。根據(jù)病程分為急性和慢性中性粒細(xì)胞減少癥。ANC<1.5×109·L-1，并且持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月，可診斷為慢性中性粒細(xì)胞減少癥。如ANC<0.5×109·L-1，并且持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月，伴有高感染風(fēng)險(xiǎn)或潛在惡變傾向，可診斷為嚴(yán)重慢性中性粒細(xì)胞減少癥。造成慢性中性粒細(xì)胞減少癥的原因包括：骨髓中性粒細(xì)胞生成減少、外周中性粒細(xì)胞消耗增多(如感染或脾隔離)和中性粒細(xì)胞破壞增多(多由自身免疫引起)，其中骨髓中性粒細(xì)胞生成或釋放減少的患者更易發(fā)生反復(fù)感染[3]。嚴(yán)重慢性中性粒細(xì)胞減少癥包括重型先天性中性粒細(xì)胞減少癥(SCN)、周期性中性粒細(xì)胞減少癥(CyN)、免疫介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少癥和慢性特發(fā)性中性粒細(xì)胞減少癥[3]。

CN是由先天性基因缺陷引起的以慢性中性粒細(xì)胞減少為特征的一組遺傳異質(zhì)性疾病。患者外周血循環(huán)ANC減少，可呈持續(xù)性、間歇性或周期性。根據(jù)ANC減少程度，分為重度、中度和輕度(ANC分別為<0.5×109·L-1、～1.0×109·L-1和～1.5×109·L-1)。除血液系統(tǒng)外，還可累及其他系統(tǒng)，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、胰腺、皮膚和肌肉等。與急性中性粒細(xì)胞減少癥相比，除ANC偏低以外，SCN具有早發(fā)的反復(fù)感染、骨髓粒細(xì)胞成熟障礙等特征[1]。

SCN是一類罕見的血液系統(tǒng)生成障礙性疾病，發(fā)病率約為1/200 000[4]，多種基因突變均可以導(dǎo)致SCN，患者骨髓早/中幼粒細(xì)胞成熟障礙，細(xì)菌感染發(fā)生較早，感染風(fēng)險(xiǎn)較高，部分病例容易演變?yōu)榧毙运杓?xì)胞白血病(AML)和骨髓增生異常綜合征(MDS)[5, 6]。ELANE、Gfi-1、HAX1、G6PC3、VPS45、JAGN1、CSF3R等多種基因突變均可引起SCN，其中ELANE基因突變最常見，占60%左右[7]。ELANE基因突變還可引起CyN，患者外周血ANC呈周期性變化，一般為21 d，ANC低谷期持續(xù)4～6 d，ANC最低可檢測不到[3, 8, 9]。

2 髓系發(fā)育及轉(zhuǎn)錄調(diào)控

如圖1所示，造血干細(xì)胞(HSC)經(jīng)過多能祖細(xì)胞(MPP)、共同髓系祖細(xì)胞(CMP)、粒細(xì)胞/巨噬細(xì)胞祖細(xì)胞(GMP)、原始粒細(xì)胞(Myeloblast)、早幼粒細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞，最終發(fā)育為成熟的桿狀核粒細(xì)胞及分葉核粒細(xì)胞。從中幼粒細(xì)胞階段開始，根據(jù)粒細(xì)胞胞漿內(nèi)產(chǎn)生的特殊顆粒不同，分為中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞。粒細(xì)胞分化發(fā)育過程可以分成早期和晚期兩個(gè)階段。早期階段從原始粒細(xì)胞開始，細(xì)胞增殖活躍；初級(jí)顆粒產(chǎn)生后進(jìn)入早幼粒細(xì)胞階段；中幼粒細(xì)胞階段二級(jí)顆粒及特殊顆粒生成，細(xì)胞停止分裂。晚期階段，晚幼粒細(xì)胞、桿狀核粒細(xì)胞和分葉核粒細(xì)胞內(nèi)三級(jí)顆粒生成，細(xì)胞核型明顯改變。對(duì)原始粒細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)能夠產(chǎn)生粒細(xì)胞/單核細(xì)胞/粒細(xì)胞單核細(xì)胞集落形成單位(CFU-G/CFU-M/CFU-GM)，分別由粒細(xì)胞-集落刺激因子(G-CSF)、單核細(xì)胞-集落刺激因子(M-CSF)、粒細(xì)胞單核細(xì)胞-集落刺激因子(GM-CSF)誘導(dǎo)，說明粒細(xì)胞系和單核細(xì)胞系具有高度同源性，也解釋了為何CN患者總伴隨單核細(xì)胞異常。骨髓細(xì)胞的譜系形成與分化過程受到嚴(yán)格調(diào)控，細(xì)胞因子和轉(zhuǎn)錄因子是決定髓系分化成熟的關(guān)鍵[10, 11]。

調(diào)控髓系基因表達(dá)的轉(zhuǎn)錄因子在粒細(xì)胞分化早期主要為C/EBPα(CCAAT/enhancer binding protein α)、PU.1、CBF(core binding factors)、c-Myb，晚期主要為C/EBPε、PU.1、 CDP(CCAAT displacement protein)、Gfi-1。早期階段C/EBPα∶PU.1比值決定了共同CMP分化的方向，比值升高促使CMP向粒細(xì)胞系分化，反之則向單核細(xì)胞分化[12, 13]。不同階段表達(dá)的不同轉(zhuǎn)錄因子能夠促進(jìn)粒細(xì)胞內(nèi)相應(yīng)顆粒的產(chǎn)生(圖1B)[14]。此外,需要注意的是，應(yīng)激狀態(tài)下的中性粒細(xì)胞生成主要受C/EBPβ和STAT5的調(diào)控。

與轉(zhuǎn)錄因子對(duì)髓細(xì)胞分化命運(yùn)確定性的調(diào)控不同，細(xì)胞因子的調(diào)控更像隨機(jī)產(chǎn)生的。不同造血細(xì)胞因子構(gòu)成的微環(huán)境促使骨髓細(xì)胞向著不同方向分化，其中G-CSF、GM-CSF和IL-3是調(diào)控髓系分化發(fā)育最重要的細(xì)胞因子(圖1A)[15]。

圖1骨髓中性粒細(xì)胞分化發(fā)育及其調(diào)控圖

注 A：骨髓細(xì)胞分化圖，骨髓細(xì)胞在不同造血細(xì)胞因子和轉(zhuǎn)錄因子調(diào)控下向不同方向分化；B：中性粒細(xì)胞發(fā)育圖

G-CSF通過與其受體(G-CSFR)結(jié)合激活一系列信號(hào)通路，包括JAK/STAT、Ras/MAPK、PI3K-PKB/Akt和MYC(c-Myc)通路(圖2)[16]。G-CSFR是一種含有813個(gè)氨基酸的膜蛋白，其胞漿區(qū)部分含有188個(gè)氨基酸，近細(xì)胞膜端有2個(gè)保守序列(Box1和Box2)，與有絲分裂相關(guān)，細(xì)胞膜遠(yuǎn)端有一個(gè)保守性低的Box3序列，主要負(fù)責(zé)傳遞信號(hào)。此外，它還有4個(gè)酪氨酸(Y)殘基，當(dāng)G-CSF與G-CSFR結(jié)合后這些酪氨酸殘基會(huì)快速磷酸化，激活下游的信號(hào)分子。研究發(fā)現(xiàn)，不同的信號(hào)通路是由不同的酪氨酸殘基激活的，如Y704、Y744和Y729可以激活Stat3，Y704和Y764可以激活SHP2/Grb2。Y764對(duì)Grb/p90復(fù)合體的形成和p21的激活也必不可少。在G-CSFR第650位色氨酸(W650)影響下，Jak2和/或其他Jak激酶可以與Box1和Box2中間部分結(jié)合，激活Stat1、Stat5和c-Rel。

圖2G-CSFR信號(hào)通路圖[3]

注 G-CSF通過與G-CSFR結(jié)合激活下游多條信號(hào)通路，包括JAK/STAT、 Ras/MAPK、PI3K-PKB/Akt等

G-CSFR還可以激活Src激酶(Lyn和Hck)、Syk激酶、3’-磷酸肌醇激酶(PI3K)，PI3K進(jìn)一步激活PKB/Akt通路[16]。SHIP蛋白可以水解PI3K。SHIP蛋白缺陷小鼠的PKB/Akt激酶活性增加，表現(xiàn)出骨髓細(xì)胞病態(tài)增生，脾腫大、淋巴結(jié)病和重要器官骨髓細(xì)胞浸潤[17]。

研究表明，CN患者的G-CSFR通路下游受損或異?；罨?，如HCLS1蛋白、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶(NE)表達(dá)和功能降低，其中髓系特異性轉(zhuǎn)錄因子LEF-1低表達(dá)導(dǎo)致PU.1的表達(dá)升高，加之C/EBPα本身表達(dá)降低，從而導(dǎo)致C/EBPα∶PU.1比例降低，CMP向單核細(xì)胞系分化增多而向粒細(xì)胞系分化減少。此外，NAMPT/NAD(+)/SIRT通路調(diào)節(jié)的代償性升高可持續(xù)激活應(yīng)激狀態(tài)下的中性粒細(xì)胞生成[18]。CN患者骨髓細(xì)胞學(xué)染色常表現(xiàn)出早幼粒細(xì)胞成熟障礙，粒系細(xì)胞計(jì)數(shù)原始粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞數(shù)目增多，而中性中幼粒細(xì)胞、中性晚幼粒細(xì)胞、中性桿狀核粒細(xì)胞及中性分葉核粒細(xì)胞數(shù)目很少甚至缺如。

3 CN的致病基因和臨床特征

CN目前還沒有統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)有無血液系統(tǒng)外癥狀分為癥候群性CN和非癥候群性CN兩大類。本文參考Donadieu等的相關(guān)綜述文章[19](檢索NCBI數(shù)據(jù)庫，檢索至2017年3月)，對(duì)迄今為止發(fā)現(xiàn)的24個(gè)CN相關(guān)的致病基因進(jìn)行了總結(jié)(表1)。

3.1ELANE基因突變導(dǎo)致SCN1和CyNELANE基因突變最早發(fā)現(xiàn)于CyN患者，之后在SCN患者中也有報(bào)道[9, 20]。呈常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳或散發(fā)性，以點(diǎn)突變居多，目前已發(fā)現(xiàn)超過100個(gè)突變位點(diǎn)，散布于組成該基因的5個(gè)外顯子區(qū)域，此外還有插入突變、移碼突變、無義突變、剪切位點(diǎn)突變、轉(zhuǎn)錄起始位點(diǎn)變異以及5'端增強(qiáng)子區(qū)域變異[21, 22]。ELANE基因編碼中性粒細(xì)胞內(nèi)一種絲氨酸蛋白酶即NE，NE貯存于中性粒細(xì)胞溶酶體內(nèi)，能水解細(xì)胞外基質(zhì)和細(xì)菌，是中性粒細(xì)胞發(fā)揮固有免疫功能的重要武器[23]。

NE作用強(qiáng)大而廣泛，但NE生成過多時(shí)是有害的，NE是慢性阻塞性肺病病理過程的關(guān)鍵分子[24]。轉(zhuǎn)錄水平上，ELANE基因mRNA僅在骨髓早幼粒細(xì)胞內(nèi)高表達(dá)，此階段為中性粒細(xì)胞內(nèi)特殊顆粒生成旺盛階段，隨后表達(dá)量逐漸降低，外周血中成熟中性粒細(xì)胞階段ELANE的mRNA表達(dá)極低甚至測不出，NE轉(zhuǎn)錄生成的嚴(yán)格調(diào)控保證了機(jī)體的穩(wěn)態(tài)[25]。

ELANE突變導(dǎo)致CN的分子機(jī)制還未定論，目前有三個(gè)假說。一是錯(cuò)誤定位假說，認(rèn)為AP3能夠運(yùn)載NE穿越高爾基體到達(dá)嗜天青顆粒(中性粒細(xì)胞內(nèi)主要顆粒)，NE的C-末端斷裂突變導(dǎo)致該功能受損，突變后的NE聚集在錯(cuò)誤的亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)區(qū)，堆積的蛋白產(chǎn)生細(xì)胞毒性從而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[26]。二是未折疊蛋白反應(yīng)(UPR)假說，解釋了中性粒細(xì)胞成熟障礙的問題，認(rèn)為ELANE基因突變導(dǎo)致NE蛋白生成過程中產(chǎn)生折疊錯(cuò)誤。HSPA5(heat shock 70-kDa protein 5)和XBP1(X-box-binding protein 1)兩種應(yīng)激標(biāo)志物的mRNA升高，從而推測突變后的NE引發(fā)了內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)(ERS)。細(xì)胞培養(yǎng)和轉(zhuǎn)基因小鼠模型表明ERS導(dǎo)致中性粒細(xì)胞的自噬和凋亡[27, 28]。三是抑制假說，主要解釋了CyN的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為ELANE突變?cè)谥行粤＜?xì)胞生成調(diào)控過程中產(chǎn)生了負(fù)反饋，從而對(duì)中性粒細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生周期性損傷，運(yùn)用數(shù)學(xué)模型闡述了CyN 21 d的周期性，另有實(shí)驗(yàn)通過NE蛋白與其轉(zhuǎn)錄抑制因子Gfi-1進(jìn)行酵母雙雜交實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，PFAAP5蛋白能夠與NE相互作用，干擾Gfi-1的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)，從而為該假說提供了依據(jù)[29]。

3.2Gfi-1基因突變導(dǎo)致SCN2Gfi-1基因突變導(dǎo)致的SCN又稱為SCN2，為常染色體顯性遺傳，發(fā)病率<1/2.2×106，表現(xiàn)為骨髓早/中幼粒細(xì)胞成熟障礙伴單核細(xì)胞增多。Gfi-1鋅指轉(zhuǎn)錄抑制因子癌蛋白家族由Gfi-1和Gfi-1B組成，該家族成員具有能與DNA結(jié)合的鋅指結(jié)構(gòu)域，通過啟動(dòng)一系列基因轉(zhuǎn)錄在造血過程中發(fā)揮廣泛且重要的調(diào)控作用。在髓系細(xì)胞方面，Gfi-1不僅能夠抑制髓系祖細(xì)胞增殖，還決定髓系祖細(xì)胞向粒系或單核巨噬細(xì)胞系分化。作為粒系特異性ELANE、C/EBPα基因的轉(zhuǎn)錄抑制因子，Gfi-1間接促進(jìn)了單核細(xì)胞的生成，而其與CXCR4基因相互作用則促進(jìn)中性粒細(xì)胞釋放入外周血循環(huán)。此外，Gfi-1在淋巴系細(xì)胞分化發(fā)育增殖等方面也發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，但是Gfi-1基因突變對(duì)淋巴系細(xì)胞影響很小。缺乏Gfi-1的小鼠中性粒細(xì)胞分化障礙并且T淋巴細(xì)胞分化也部分被阻斷。紅系和巨核系則主要受Gfi-1B調(diào)控，干擾Gfi-1B會(huì)阻斷紅細(xì)胞生成，導(dǎo)致胚胎期死亡[30, 31]。

HAX1(HCLS1相關(guān)蛋白X-1)是細(xì)胞內(nèi)一種泛表達(dá)的多功能蛋白，主要定位于線粒體，也存在于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和核內(nèi)，與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和控制細(xì)胞骨架相關(guān)[36]。HAX1最初被認(rèn)為是HCLS1(HCLS1)的結(jié)合蛋白。HCLS1是BCR信號(hào)通路上的一種蛋白激酶， 與B細(xì)胞分化發(fā)育有關(guān)，其表達(dá)過高會(huì)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞白血病，而其增強(qiáng)子區(qū)域又能與粒細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄因子C/EBPα和 C/EBPβ結(jié)合。Skokowa等[37]發(fā)現(xiàn)，粒細(xì)胞受G-CSF刺激后HCLS1發(fā)生磷酸化，磷酸化的HCLS1與LEF-1(lymphoid-enhancer binding factor 1)結(jié)合，并運(yùn)載LEF-1進(jìn)入細(xì)胞核，LEF-1能夠激活C/EBPα，與粒細(xì)胞分化息息相關(guān)，HAX1基因突變患者中也可觀察到HCLS1磷酸化受阻，從而解釋了HAX1作為泛表達(dá)基因，其基因突變卻可能僅僅導(dǎo)致粒細(xì)胞減少癥狀。從HAX1自身角度出發(fā)，HAX1能維持線粒體膜電位，阻止髓細(xì)胞凋亡，故目前認(rèn)為HAX1突變的SCN患者中性粒細(xì)胞減少的原因主要是HAX1的抗凋亡功能受損，異位表達(dá)HAX1確實(shí)可以糾正中性粒細(xì)胞凋亡[37]。最近在心肌缺血再灌注損傷患者中發(fā)現(xiàn)，HAX1通過與Hsp90和IRE-1信號(hào)抑制劑相互作用，降低了內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)(ERS)[38]?？赡芙忉屃薊LANE-SCN和HAX1-SCN的重疊表型患者癥狀更輕的現(xiàn)象。

3.4G6PC3基因突變導(dǎo)致SCN4和SLC37A4突變導(dǎo)致糖原累積癥(GSD)1b型(GSD1b) 糖原在肝內(nèi)分解成6-磷酸葡萄糖，經(jīng)葡萄糖-6-磷酸酶(G6P)催化脫磷酸基成為葡萄糖，為組織細(xì)胞提供能量。G6P是一種定位于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜上由3種蛋白酶組成的復(fù)合酶體，其中轉(zhuǎn)移酶(SLC37A4，G6PT1)和催化酶異常都能引起CN。催化酶由G6PC1、G6PC2和G6PC3組成的基因家族編碼，在不同組織中3個(gè)基因表達(dá)不同，G6PC1主要在肝臟、腎臟和小腸中表達(dá)；G6PC2主要在胰腺中表達(dá)；G6PC3廣泛表達(dá)于全身。G6PC1基因突變導(dǎo)致GSD1a，SLC37A4基因突變導(dǎo)致GSD1b，G6PC3基因突變導(dǎo)致SCN4[1, 39]。

G6PC3基因突變至今已經(jīng)報(bào)道60多例，為常染色體隱性遺傳，又稱SCN4。G6PC3突變導(dǎo)致酶活性降低或酶穩(wěn)定性降低，引起內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡和中性粒細(xì)胞活性異常?；颊叱薈N和反復(fù)細(xì)菌感染之外，還常有間歇性血小板減少、皮膚淺表靜脈凸出、先天性心臟病及泌尿系統(tǒng)異常表現(xiàn)。SCN4臨床表型復(fù)雜多樣，可有一些罕見癥狀，如骨髓譜系成熟停滯、無效生成性慢性粒細(xì)胞缺乏癥、胸腺發(fā)育不良、炎癥性腸病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、內(nèi)分泌異常、生長遲緩、輕微面部畸形、骨骼和體表異常等等，也可僅表現(xiàn)為SCN[39]。

GSD1b型是一種由SLC37A4基因突變導(dǎo)致的遺傳代謝性疾病，臨床表現(xiàn)除與GSD1a型類似的肝腫大、發(fā)育異常、空腹低血糖和血脂異常外，還表現(xiàn)出中性粒細(xì)胞減少癥和/或中性粒細(xì)胞功能障礙，口腔炎、炎癥性腸病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[40]。GSD1b區(qū)別于其他類型CN的是，GSD1b患者還存在中性粒細(xì)胞功能障礙，包括細(xì)胞趨化活性、吞噬能力和呼吸爆發(fā)功能降低，而中性粒細(xì)胞功能、數(shù)量的異?？赡芘c外周血中性粒細(xì)胞過度凋亡有關(guān)，而非中性粒細(xì)胞成熟障礙[41, 42]。

3.5VPS45突變導(dǎo)致SCN5 囊泡介導(dǎo)的蛋白分選是將細(xì)胞內(nèi)分子分配到不同細(xì)胞器的過程，酵母實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)超過40種蛋白分選蛋白與囊泡運(yùn)輸有關(guān)，VPS45基因編碼的Vps45蛋白就是其中之一，能夠?qū)⒌鞍讖母郀柣w轉(zhuǎn)運(yùn)至反面高爾基網(wǎng)。VPS45基因突變導(dǎo)致常染色體隱性遺傳的SCN5，2013年相繼2篇文獻(xiàn)報(bào)道了VPS45基因突變患者會(huì)表現(xiàn)出中性粒細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞功能異常、骨髓纖維化、血小板無力癥和腎肥大等癥狀，且對(duì)G-CSF治療無反應(yīng)?；颊遃ps45及其相關(guān)蛋白表達(dá)降低，細(xì)胞內(nèi)膜運(yùn)輸系統(tǒng)發(fā)生異常，VPS45缺陷的中性粒細(xì)胞整合素β表達(dá)降低，外周血中性粒細(xì)胞和骨髓細(xì)胞可觀察到加速凋亡現(xiàn)象[43, 44]。還有病例報(bào)道VPS45基因突變可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損傷[45]。

3.6JAGN1基因突變導(dǎo)致SCN6JAGN1編碼的Jagunal同源蛋白1參與早期分泌途徑，是G-CSFR信號(hào)通路不可或缺的組成部分，對(duì)中性粒細(xì)胞的分化和存活至關(guān)重要。2014年Boztug等[46]發(fā)現(xiàn)9例JAGN1基因純合突變的SCN患者，中性粒細(xì)胞表現(xiàn)出超微結(jié)構(gòu)缺陷、顆粒減少、多種蛋白氨基端糖基化和凋亡率增加。同期的小鼠實(shí)驗(yàn)也證實(shí)JAGN1基因缺陷使中性粒細(xì)胞的固有免疫功能受損，不能有效抵御真菌感染，但是中性粒細(xì)胞數(shù)量并沒有減少。此外，GM-CSF可以改善JAGN1突變的人骨髓細(xì)胞抗真菌活性，為SCN患者治療提供了新思路[47]。

3.7CSF3R基因突變導(dǎo)致SCN7 CSF3R是G-CSF的受體，其胞外區(qū)含有免疫球蛋白樣結(jié)構(gòu)域、細(xì)胞因子受體同源結(jié)構(gòu)域和3個(gè)纖連蛋白結(jié)構(gòu)域，其胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域可以活化Janus激酶，激活轉(zhuǎn)錄因子STAT3和STAT5、Ras/MAPK、PI3K-Akt通路[48]。之前發(fā)現(xiàn)的SCN患者體細(xì)胞或者減數(shù)分裂期細(xì)胞CSF3R雜合突變通常導(dǎo)致CSF3R胞內(nèi)區(qū)截短變異，與突變細(xì)胞過度增殖及SCN患者白血病轉(zhuǎn)歸有關(guān)[49]。2014年發(fā)現(xiàn)2個(gè)家系CSF3R基因功能缺失突變表現(xiàn)為常染色體隱性遺傳的SCN，其骨髓細(xì)胞無成熟障礙，對(duì)G-CSF治療無反應(yīng)[50]。

3.8WASP基因突變導(dǎo)致XLNWAS基因編碼WAS蛋白(WASp)，WAS基因突變對(duì)WASp水平影響程度不同，WASp表達(dá)水平與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，WAS基因突變導(dǎo)致的WASp功能喪失會(huì)引起Wiskott-Aldrich綜合征(WAS)，而突變導(dǎo)致的WASp功能增強(qiáng)則會(huì)引發(fā)X連鎖中性粒細(xì)胞減少癥(XLN)，此外，X連鎖血小板減少癥也可由WAS基因突變引起。WAS是一種罕見的X連鎖原發(fā)性免疫缺陷病，其特征為血小板減少伴體積縮小、濕疹、反復(fù)感染并且自身免疫性疾病和淋巴瘤的發(fā)生率增加[51, 52]。

XLN主要特點(diǎn)為外周血中性粒細(xì)胞減少，容易發(fā)生細(xì)菌感染，可伴有骨髓發(fā)育不良和其他血細(xì)胞減少。生理狀態(tài)下，WASp的VCA結(jié)構(gòu)域與GTP酶結(jié)合結(jié)構(gòu)域(GBD)的疏水區(qū)結(jié)合使得WASp在胞漿內(nèi)處于自身抑制狀態(tài)，難以與ARP2-ARP3復(fù)合物結(jié)合來幫助肌動(dòng)蛋白組成肌絲。編碼VCA結(jié)構(gòu)域的WAS基因突變會(huì)干擾自身負(fù)反饋抑制，導(dǎo)致WASp持續(xù)高表達(dá)，引起中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、NK細(xì)胞等多種血細(xì)胞減少和骨髓發(fā)育不良。XLN比WAS更為罕見，目前只有少數(shù)幾個(gè)病例報(bào)道了4種突變位點(diǎn)(Leu270Pro、Ser270Pro、Ile276Ser 和 Ile294Thr)，且臨床表型差異較大，其中除Ile294Thr突變位點(diǎn)位于GBD的疏水口袋外，其余突變位點(diǎn)均位于VCA結(jié)構(gòu)域[53, 54]。

3.9 近5年新發(fā)現(xiàn)的致病基因 隨著二代測序技術(shù)和生物信息學(xué)領(lǐng)域的快速發(fā)展，不斷有新的致病基因被發(fā)現(xiàn)，迄今為止已經(jīng)報(bào)道了24種CN相關(guān)致病基因(見表1)。近5年新發(fā)現(xiàn)的基因包括CSF3R(2014年)[50]、CXCR2(2014年)[55]、JAGN1(2014年)[46]、TCIRG1(2014年)[4]、GATA2(2015年)[56]、CLPB(2015年)[57]、EFL1(2017年)[58]、SMARCD2(2017年)[59]。CXCR2是CXCL12的受體，CXCR2突變后成熟中性粒細(xì)胞不能正常釋放進(jìn)入外周血中，導(dǎo)致無效生成性慢性中性粒細(xì)胞減少癥[55]。TCIRG1(T Cell Immune Regulator 1)編碼V-ATP酶的1個(gè)亞基，能調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)pH水平，其突變可導(dǎo)致常染色體顯性遺傳的SCN[4]。GATA2是一種鋅指轉(zhuǎn)錄因子，對(duì)胚胎期造血和淋巴管生成至關(guān)重要，其突變可以導(dǎo)致多種臨床表型，對(duì)分枝桿菌、病毒和真菌易感，CN和/或再生障礙性貧血患者中的突變率達(dá)10%，其致病性突變多在內(nèi)含子調(diào)節(jié)區(qū)域和外顯子5’端[56]。CLBP編碼酪蛋白水解肽酶B同源體，屬AAA+蛋白家族成員，其突變導(dǎo)致CN、智力低下、漸進(jìn)性腦萎縮、運(yùn)動(dòng)障礙、白內(nèi)障和3-甲基戊二酸尿癥[57]。EFL1與SBDS基因類似，都編碼核糖體蛋白，調(diào)控RNA表達(dá)，表現(xiàn)為Shwachman-Diamond綜合征2型[58]。SMARCD2編碼 SWI/SNF蛋白家族成員，通過對(duì)染色體進(jìn)行重塑參與特定基因的轉(zhuǎn)錄，如CEBPε轉(zhuǎn)錄，SMARCD2突變患者中性粒細(xì)胞內(nèi)無特殊顆粒[59]。

近期有學(xué)者提出用臨床癥狀評(píng)分的方法來初步鑒別CN與普通的慢性粒細(xì)胞減少癥[60]，以此為基礎(chǔ)建立CN相關(guān)基因篩查方案，以提高CN的臨床檢出率，而通過全外顯子/宏基因組測序則可能發(fā)現(xiàn)更多的CN致病基因。

3.10 良性中性粒細(xì)胞減少 臨床還發(fā)現(xiàn)一類特殊的CN，程度較輕，ANC(0.5～1.5)×109·L-1,不會(huì)引起骨髓細(xì)胞學(xué)改變，也沒有細(xì)菌或真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，具有明顯的種族相關(guān)性，在美國黑人群體占4.5%，白人群體占0.8%，DARC基因多態(tài)性可引起該現(xiàn)象[61]。

4 治療和轉(zhuǎn)歸

4.1 G-CSF 幾乎所有的SCN和CyN患者確診后均會(huì)使用G-CSF，用于提高和維持ANC>1.0×109·L-1。自1987年G-CSF用于治療CN后，患者預(yù)后和生存質(zhì)量得到極大改善。最初接受G-CSF治療的患者，ANC中位數(shù)從0.129×109·L-1升高至2.125×109·L-1。G-CSF劑量在1～120 μg·kg-1·d-1可升高和維持ANC在1.0 × 109·L-1水平，絕大多數(shù)患者在25 μg·kg-1·d-1以下即有效[62-65]。一般CyN患者G-CSF起始劑量為1～3 μg·kg-1·d-1，SCN患者起始劑量為5 μg·kg-1·d-1，每日皮下注射，10～14 d內(nèi)逐漸提高劑量直至ANC> 1.0 × 109·L-1。G-CSF常見不良反應(yīng)包括骨痛、頭痛、肌痛等，按推薦劑量使用一般可以避免[66]。當(dāng)G-CSF劑量超過50 μg·kg-1·d-1，而ANC仍<0.5 × 109·L-1時(shí)，則認(rèn)為患者對(duì)G-CSF無反應(yīng)，也有專家認(rèn)為G-CSF劑量達(dá)25 μg·kg-1·d-1就可以判定患者無反應(yīng)或者反應(yīng)差(www.depts.washington.edu/registry/ www.scnir.org)。使用G-CSF雖然能提高ANC數(shù)量，但部分患者仍會(huì)有感染癥狀，如口腔炎、牙齦炎等，需要聯(lián)合抗生素治療，并堅(jiān)持日?？谇蛔o(hù)理。G-CSF在提高外周血中性粒細(xì)胞數(shù)量同時(shí)也帶來了一定風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，使用G-CSF會(huì)增加平均每年2.3%的AML轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)[67]。國際重癥慢性中性粒細(xì)胞減少癥登記處(SCNIR)、法國重癥慢性中性粒細(xì)胞減少癥登記處(SCNFR)和瑞典群體的報(bào)告，啟動(dòng)G-CSF 治療15 年后，SCN患者發(fā)生MDS/AML 累計(jì)發(fā)病率分別為22%、8.1% 和31%[68]。對(duì)G-CSF無反應(yīng)患者和轉(zhuǎn)化為MDS/AML患者，造血干細(xì)胞移植(HSCT)是目前唯一的治療途徑[69]。

4.2 HSCT HSCT適用于對(duì)G-CSF無反應(yīng)和易轉(zhuǎn)化為MDS/AML的CN患者，但是何時(shí)為干細(xì)胞移植的最佳時(shí)機(jī)還未有定論。無惡變的患者移植后效果理想，無病生存率可達(dá)75%，移植成功的CN患者外周血中性粒細(xì)胞數(shù)量可以恢復(fù)正常，而不需要使用G-CSF。但是HSCT治療的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此對(duì)G-CSF無反應(yīng)患者推薦HSCT治療時(shí)需謹(jǐn)慎，而轉(zhuǎn)化為AML/MDS的患者，如若不進(jìn)行HSCT治療，其生存率將大幅降低。自2001年對(duì)CN患者HSCT治療的化療方案、手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行相關(guān)調(diào)整后，患者手術(shù)后生存率極大提高，SCNIR歐洲登記處報(bào)道患者的5年生存率達(dá)到80%[70]。

此外，有研究報(bào)道，NE抑制劑(西維來司他)能夠使ELANE基因突變患者來源的iPS細(xì)胞克服早幼粒細(xì)胞成熟障礙而分化為成熟中性粒細(xì)胞[71, 72]，而維生素B3則可以通過激活NAMPT/SIRT通路促進(jìn)應(yīng)激狀態(tài)下的骨髓中性粒細(xì)胞生成[73]，為CN患者的臨床治療提供了新思路。