黃康榕,王月玲,王 臻,王金鳳,李 琛,冀 靜

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產科,西安 710000;*通訊作者,E-mail:jijingjj@163.com)

子宮內膜癌是女性生殖道三大惡性腫瘤之一,占女性生殖道惡性腫瘤20%-30%,占全身惡性腫瘤7%[1]。其發(fā)病率在歐美等發(fā)達國家為女性生殖道惡性腫瘤發(fā)病率最高的疾病。2016年ACOG/SGO指南建議可行手術的子宮內膜癌患者宜行全面的手術分期,包括全子宮切除術+雙側附件切除+盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結切除術,腹主動脈旁淋巴結切除要到腸系膜下動脈水平。Benedetti等[2]進行的一項隨機對照實驗發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結切除雖然有助于全面的手術分期,但并沒有改善無瘤生存期及總的生存期。系統(tǒng)淋巴結切除能否改善預后目前尚有爭議。

自從前哨淋巴結概念的提出及其活檢術在多種惡性腫瘤中的成功應用,使得惡性腫瘤不斷擴大的手術范圍得到了有效改善。前哨淋巴結(SLN)是指首先收納某器官、區(qū)域組織淋巴液的1個或者數(shù)個淋巴結或指某器官、組織原發(fā)腫瘤轉移的第一站淋巴結。其病理狀態(tài)可以代表整個區(qū)域淋巴結狀態(tài),即若前哨淋巴結未檢測到轉移就可以推測腫瘤未發(fā)生淋巴轉移。前哨淋巴結活檢術(SLNB)是通過對已知可檢測的示蹤劑模擬腫瘤細胞從病灶擴散至淋巴結的自然遷移過程,從而分辨惡性腫瘤的前哨淋巴結,通過評估前哨淋巴結的狀態(tài)來決定是否進行系統(tǒng)淋巴結清掃,如前哨淋巴結無轉移即可不進行系統(tǒng)淋巴結清掃。

一直以來認為子宮內膜癌淋巴結轉移的方式是跳躍性的,也就是說其可能直接繞過第一站淋巴結而直接轉移到其他區(qū)域淋巴結。而2000年Koning等[3]在一個病例報告中報道了在術前24 h應用宮腔鏡將放射性核素注射到腫瘤周圍的子宮內膜下肌層中的方法,6 h后應用淋巴顯像成功探測到放射性核素在區(qū)域淋巴結中蓄積。只要準確模擬子宮內膜癌的轉移路徑即可以成功檢測出子宮內膜癌的前哨淋巴結。之后大量的研究也探討了在子宮內膜癌中對前哨淋巴結檢測各種方法,應用不同的方法及示蹤劑其前哨淋巴結的檢出各有不同。本文主要的目的就是分析不同示蹤劑及其使用途徑在子宮內膜癌前哨淋巴結檢測中檢出率的不同。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 隨機對照實驗(RCT)、前瞻性研究、回顧性研究等。文種限中、英文。

1.1.2 研究對象 術前經(jīng)子宮內膜活檢術病理確認的子宮內膜癌患者,其種族、國籍、病程不限。

1.1.3 干預措施 實驗組行子宮內膜癌前哨淋巴結繪圖干預,手術方式為開腹、腹腔鏡或者機器人輔助下腹腔鏡下全子宮切除術+雙側附件切除+盆腔淋巴結切除或者腹主動脈旁淋巴結切除。是否設置對照組不限,若設置對照組,其干預措施不限。

1.1.4 主要結局指標 前哨淋巴結檢出率。前哨淋巴結檢出定義為至少檢出一枚顯影淋巴結,檢出率=(前哨淋巴結檢出例數(shù)/實施SLNB的所有例數(shù))×100%。

1.1.5 排除標準 ①樣本量少于10的預實驗;個案報道或者系統(tǒng)評價;無法明確提取有效數(shù)據(jù)或無法獲取全文的文獻;研究對象合并其他腫瘤,文獻納入其他腫瘤病例;②同一中心研究,排除重復病例;③單中心的多篇報道,選擇無重復的最大樣本量的文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索Pubmed、Ovid、MEDLINE、WanFang Data、CNKI數(shù)據(jù)庫,收集所有關于子宮內膜癌前哨淋巴結檢出率的隨機對照實驗、非隨機對照實驗、病例-對照研究、隊列研究研究,檢索時間為2000-01-01～2016-12-31,此外,追溯納入文獻的參考文獻,以補充獲取相關文獻。采用主題詞和標題添加MeSH相結合的方式進行檢索,檢索策略通過多次預檢索后確定,檢索詞根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫進行調整。中文檢索主題詞:“子宮內膜癌”、“前哨淋巴結”、“前哨淋巴結繪圖”、“前哨淋巴結活檢/活檢術”,英文檢索主題詞:“endotrial cancer”“sentinel lymph node”“endometrial carcinoma”“sentinel lymph node biopsy”“sentinel lymph node mapping”。以MEDLINE為例,其具體檢索策略見圖1。

#1endotrial cancer [Title/Abstract]#2 endotrial cancer [MeSH]#3endometrial carcinoma[MeSH]#4 #1 OR #2 OR #3#5sentinel lymph node[Title/Abstract]#6sentinel lymph node[MeSH]#7 #5 OR #6#8 #54AND #7#9sentinel lymph node biopsy[Title/Ab-stract]#10sentinel lymph node biopsy[MeSH]#11 #9OR #10#12 #4 AND #11#13 sentinel lymph node mapping[Title/Ab-stract]#14 sentinel lymph node mapping[MeSH]#15 #13 OR #14#16 #4 OR #15

1.3 文獻篩選與資料提取

文獻篩選和資料提取由2位研究者獨立完成并交叉核對,如遇分歧,則咨詢第三方協(xié)助判斷。首先閱讀文題和摘要進行初篩,排除明顯不符合納入標準的文獻后,對可能符合納入標準的文獻進一步閱讀全文進行復篩,以確定是否納入。采用自制的資料提取表提取資料,具體內容包括:第一作者、發(fā)表日期、研究地區(qū)等一般資料,研究設計、樣本量、研究對象的基本資料、干預措施的具體細節(jié)和結局指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用R3.3.2軟件進行檢出率及其各亞組的Meta分析。首先對總的檢出率及各亞組檢出原始率進行轉換后的率進行正態(tài)性檢驗,據(jù)檢驗結果選擇接近正態(tài)分布的方法,然后以樣本量為權重得到合并的檢出率及其95%CI[4]。納入研究結果間的異質性采用Homogeneity test進行異質性檢驗(檢驗水準為α=0.1),同時結合I2定量判斷異質性的大小。若P≥0.10且I2≤45%,提示研究結果間同質,采用固定效應模型進行Meta分析;反之則提示研究結果間存在異質性,采用隨機效應模型進行Meta分析。存在明顯的臨床異質性,則不行合并分析。通過漏斗圖(funnel plot)來檢測潛在的發(fā)表偏倚,并且對發(fā)表偏倚采用Eggers test檢驗,Meta分析的檢驗水準為α=0.05[5]。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢出相關文獻1 159篇,剔除重復文獻140篇,并閱讀文題和摘要與納入條件不符合排除的文獻900篇后剩余119篇原創(chuàng)性文獻(其英文98篇,中文21篇)進一步閱讀全文進行復篩,最終納入31篇文獻,包括3 020例患者。文獻篩選流程及結果見圖2。

圖2 文獻篩選流程Figure 2 The procedure of document selection

2.2 納入研究的基本特征及研究對象的臨床基本特征

納入研究的基本特征見表1。共納入31篇研究,其中7篇為回顧性研究,24篇為前瞻性研究。納入研究前哨淋巴結繪圖均在開腹或者腹腔鏡/機器人平臺的腹腔鏡手術中進行。檢測前哨淋巴結根據(jù)示蹤劑的類型為比色顯影法和熒光顯影法,前者示蹤劑主要為亞甲藍、專利藍等,后者使用的示蹤劑主要為放射性核素或者具有紅外顯像功能的吲哚菁綠。示蹤劑的使用途徑主要宮頸注射法、宮體注射法以及宮頸、宮體聯(lián)合注射法。前哨淋巴結的組織學評估為HE染色及超分期。

2.3 發(fā)表偏倚

對總檢出率采用漏斗圖分析其對稱性發(fā)表偏倚的情況見圖3,漏斗圖可見其對稱性差,納入文獻存在發(fā)表偏倚可能,則進行Egger檢驗(P=0.156 9,見圖4),P>0.05表示漏斗圖顯示的納入文獻存在發(fā)表偏倚尚無明顯的統(tǒng)計學意義。

2.4 子宮內膜癌前哨淋巴結總檢出率及各亞組檢出率結果

各結局指標異質性檢驗結果顯示,子宮內膜癌前哨淋巴結總檢出率各納入研究結果間存在統(tǒng)計學異質性(I2=89%),選用隨機效應模型進行合并分析總檢出率為81%[95%CI(0.76,0.85),見圖5]。

2.4.1 示蹤劑注射方法的Meta分析結果 在對單純宮頸注射法、單純宮體注射法、單純癌周注射法以及聯(lián)合注射法進行分析顯示,其中聯(lián)合注射法指應用以上所述的任意兩種方法的聯(lián)合應用,單純宮頸注射法、單純癌周注射法和單純宮體注射法納入的研究結果間存在統(tǒng)計學異質性,選用隨機效應模型進行合并分析其檢出率,聯(lián)合注射法選用固定效應模型進行合并分析其檢出率。單純宮頸注射法共納入15個研究,共1 200例患者,選用隨機效應模型進行合并分析檢出率為84%[95%CI(0.77,0.89),見圖6];單純癌周注射法共納入6個研究,共338例患者,選用隨機效應模型進行合并分析檢出率為73%[95%CI(0.60,0.83),見圖7];單純宮體注射法共納入9個研究,共398例患者,選用隨機效應模型進行合并分析檢出率為69%[95%CI(0.52,0.82),見圖8];聯(lián)合注射法共納入3個研究,共320例患者,選用固定效應模型進行合并分析檢出率為91%[95%CI(0.88,0.94),見圖9]。

圖3 子宮內膜癌前哨淋巴結總檢出率Meta分析漏斗圖Figure 3 Funnel plot of total detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma

圖4 子宮內膜癌前哨淋巴結總檢出率meta分析Egger圖Figure 4 Egger test of total detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma

圖5 子宮內膜癌前哨淋巴結總檢出率森林圖Figure5 Forest plot of total detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma

圖6 單純宮頸注射法子宮內膜癌前哨淋巴結檢出率森林圖Figure 6 Forest plot of detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma by pericervical injection

圖7 單純癌周注射法子宮內膜癌前哨淋巴結檢出率森林圖Figure 7 Forest plot of detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma by peritumoral injection

2.4.2 不同示蹤劑的Meta分析結果 對藍色染料法、核素法、吲哚菁綠法、聯(lián)合示蹤劑法進行了分析。藍色染料法其中示蹤劑包括亞甲藍、專利藍、異硫藍,聯(lián)合示蹤劑法包括藍色染料、核素和吲哚菁綠中兩種以上示蹤劑聯(lián)合應用于前哨淋巴結的檢出。對以上方法進行Meta分析顯示:藍色染料法、核素法和聯(lián)合示蹤劑法納入的研究間存在統(tǒng)計學異質性,選用隨機效應模型進行分析。藍色染料法共納入13個研究,包括861例患者,采用隨機效應模型進行合并分析檢出率為73%[95%CI(0.62,0.82),見圖10];核素法共納入5個研究,包括212例患者,采用隨機效應模型進行合并分析檢出率為79%[95%CI(0.61,0.90),見圖11];吲哚菁綠法共納入3個研究,包括286例患者,采用固定效應模型進行合并分析檢出率為97%[95%CI(0.94,0.98),見圖12];聯(lián)合示蹤劑法共納入8個研究,包括579例患者,采用隨機效應模型進行合并分析檢出率為87%[95%CI(0.81,0.92),見圖13]。

3 討論

1977年巴拉圭Cabanas在對陰莖癌進行淋巴造影時最先發(fā)現(xiàn)并提出前哨淋巴結的概念,并且實施前哨淋巴結活檢術,在對患者的隨訪發(fā)現(xiàn)當前哨淋巴結是陰性時其5年生存率達90%,僅有前哨淋巴結轉移的患者5年生存率為70%[37]。前哨淋巴結活檢術應用于多種實體腫瘤中并取得成功,特別在乳腺癌中成功的應用在乳腺外科具有里程碑式的意義,它使得很大一部分腋窩淋巴結陰性的患者避免了腋窩淋巴結的清掃,減少了病人由于區(qū)域淋巴結清掃術帶來的損害,提高了生活質量。目前前哨淋巴結活檢術的研究在婦科腫瘤方面也越來越受到重視,由于宮頸癌淋巴轉移的途徑優(yōu)勢,較先應用于宮頸癌,并有較高的檢出率、敏感性、特異性等;2005年Lucas等[38]對52例早期宮頸癌進行前哨淋巴結繪圖,檢出率高達92.8%,敏感度為82.3%,準確性為94.2%,陰性預測值為92.1%。近年來國內外對子宮內膜癌前哨淋巴結的研究也逐漸增多。本文納入31篇國內外文獻研究提示子宮內膜癌前哨淋巴結的檢出率差異較大,較低者僅11.9%,高者達100%。在本研究中納入的文獻中,鄒果芳等[10]對59例子宮內膜癌患者在腹腔鏡下宮體注射亞甲藍以探測前哨淋巴結,在腹腔鏡下肉眼識別藍染的淋巴結為前哨淋巴結,僅有7例至少檢測出一枚藍染的前哨淋巴結,檢出率僅為11.9%;而Marco等[36]在26例早期子宮內膜癌病人的前哨淋巴結的檢出率為100%,其方法為在宮腔鏡下癌周聯(lián)合使用核素及藍色染料注射至癌腫周圍的子宮內膜下以檢測前哨淋巴結。本研究中總的合并檢出率為81%[95%CI(0.76,0.85)][6-36],說明子宮內膜癌前哨淋巴結仍有著較高的檢出率。在前哨淋巴結的應用中,檢出率高低是評判前哨淋巴結活檢術是否有臨床意義的首先要考慮的一個重要指標,從本研究各種方法的檢出率差異來看,影響子宮內膜癌前哨淋巴結檢出因素眾多。

圖8 單純宮體注射法子宮內膜癌前哨淋巴結檢出率森林圖Figure 8 Forest plot of detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma by corpus uter

圖9 聯(lián)合注射法子宮內膜癌前哨淋巴結檢出率森林圖Figure 9 Forest plot of detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma by combined injection

圖10 藍色染料法子宮內膜癌前哨淋巴結檢出率森林圖Figure 10 Forest plot of detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma by blue dye

圖11 核素法子宮內膜癌前哨淋巴結檢出率森林圖Figure 11 Forest plot of detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma by nuclide

圖12 吲哚菁綠法子宮內膜癌前哨淋巴結檢出率森林圖Figure 12 Forest plot of detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma by indocyanine

圖13 聯(lián)合示蹤劑法子宮內膜癌前哨淋巴結檢出率森林圖Figure 13 Forest plot of detection rate of sentinel lymph node in endometrial carcinoma by two tracers

Sawicki等[22]認為在子宮內膜癌前哨淋巴結活檢術中示蹤劑的應用途徑是一個首先要解決的問題。示蹤劑注射位置對子宮內膜癌前哨淋巴結的檢出有影響,宮頸聯(lián)合宮體注射的檢出率高。本Meta分析中單純宮頸注射的檢出率為84%[95%CI(0.77,0.89)]、單純癌周注射法檢出率為73%[95%CI(0.60,0.83)]、單純宮體注射檢出率為69%[95%CI(0.52,0.82)],聯(lián)合注射法檢出率為91%[95%CI(0.88,0.94)],從本研究檢出率來看,聯(lián)合注射法的檢出率明顯高于其他單純子宮位點注射法。子宮內膜癌的淋巴途徑不像宮頸癌那樣明確,其淋巴回流經(jīng)典途徑主要有3個途徑:①子宮下段以及累及宮頸者,可經(jīng)髂內、閉孔等淋巴結至髂總淋巴結的髂部流路;②子宮角或子宮前壁上部可經(jīng)圓韌帶至腹股溝淋巴結的圓韌帶流路;③子宮底部或者子宮上2/3可經(jīng)骨盆漏斗韌帶直達腹主動脈旁淋巴結的子宮卵巢流路,大部分子宮內膜癌沿這三條徑路進行淋巴回流,但是也有其他少見的流路,比如子宮后壁可經(jīng)宮骶韌帶轉移至直腸淋巴結。聯(lián)合注射法可以減少那些由單純宮頸或者宮體注射而遺漏的前哨淋巴結,與本研究中聯(lián)合注射法檢出率明顯高于其他單純注射法相符合。

另外一個影響因素是示蹤劑本身,不同的示蹤劑在子宮內膜癌前哨淋巴結檢測中其檢出率各有不同。目前較常應用于子宮內膜癌前哨淋巴結檢測的示蹤劑主要有藍色染料、放射性核素以及近年來興起的吲哚菁綠。本研究中,單純藍色染料與核素法檢出率差異不大,分別是73%[95%CI(0.62,0.82)]和79%[95%CI(0.61,0.90)],近年來的吲哚菁綠近紅外淋巴顯像系統(tǒng)在國外應用于前哨淋巴檢測的研究較多,其檢出率高于其他示蹤劑,高達95%以上[14,16-18]。近年來,國內也有將納米碳應用于子宮內膜癌前哨淋巴結繪圖,李雨聰?shù)萚8]于宮體前后壁漿膜下注射納米碳用于子宮內膜前哨淋巴結的檢測,其檢出率為71%;曲堅等[7]對比了納米碳于亞甲藍作為示蹤劑在子宮內膜癌前哨淋巴結檢測的應用價值,發(fā)現(xiàn)兩者前哨淋巴結結檢出率分別為75%和72%,但差異并無統(tǒng)計學意義。目前應用于子宮內膜癌前哨淋巴結示蹤的主要有藍色染料,如亞甲藍、異硫藍、專利藍等;現(xiàn)在國外多用異硫藍、專利藍,國內多用亞甲藍。異硫藍、專利藍兩種藍色染料與蛋白的結合力弱,注射到皮下或者腫瘤所在的器官組織中之后很快進入淋巴管,很少擴散到周圍組織中,而亞甲藍注射液中亞甲藍以溶解狀態(tài)存在,注射后不僅可進入毛細淋巴管也可進入毛細血管,由于亞甲藍進入毛細血管的特性將會降低前哨淋巴結的檢出率,而Eitan等[19]將亞甲藍和專利藍在子宮內膜癌前哨淋巴結的檢測中做了比較,亞甲藍作為示蹤劑的檢出率是74.3%,而專利藍的檢出率只有51.3%(P<0.05)。本研究中不同種類的示蹤劑聯(lián)合應用的檢出率在73%-100%不等[34,36],合并檢出率為87%,高于單純使用藍色染料和放射性核素,但是低于吲哚菁綠法。

從納入本研究中的文獻中來看,未發(fā)現(xiàn)影響子宮內膜癌前哨淋巴結的檢出的其他因素,如患者的BMI、年齡,腫瘤的病理類型、腫瘤的分級、手術時間等。然而,在乳腺癌前哨淋巴結檢測中,影響其檢出的因素除了示蹤劑注射部位與示蹤劑類型外,還與腫瘤的大小、位置、脈管癌栓阻塞、患者的年齡、術前活檢及手術者熟練程度等因素相關[39]。Eitan等[19]發(fā)現(xiàn)當術者有30例以上的子宮內膜癌前哨淋巴繪圖手術經(jīng)驗時,前哨淋巴結檢出率也從10-20例手術經(jīng)驗的50%上升至84.6%,但需要進一步的研究加以證實。在子宮內膜癌前哨淋巴結檢測中,對其檢出影響因素研究中目前尚缺少關于腫瘤大小、子宮肌層浸潤程度、脈管浸潤等因素的報道。

本次Meta分析對各種因素的分析是基于單個檢出率的不同而進行比較。對子宮內膜癌前哨淋巴結檢出的影響因素做出確切的評價,仍需要大樣本的隨機對照實驗作為基礎的Meta分析來評價。

綜上所述,子宮內膜癌前哨淋巴結有著較高的檢出率,示蹤劑的類型以及注射的位置對其檢出有影響。明確其影響因素,為以后如何選擇合適的病例,并在有一定經(jīng)驗的醫(yī)療中心進行才可能使患者得到個體化治療、受到最大的益處。