趙英俊,陳文濤

(1解放軍第一七五醫(yī)院輸血科,漳州 363000;2解放軍第一七五醫(yī)院急診科;*通訊作者,E-mail:zhaoyj175@126.com)

血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)是一種以血小板減少和微血管病性溶血性貧血為特點的血液學急癥,發(fā)病率低、診斷疑難,病死率高,是血栓性微血管病(thrombotic microangiopathies,TMA)的一種[1]。為提高臨床對血栓性血小板減少性紫癜患者的診療水平,筆者整理1例經連續(xù)血漿置換聯(lián)合藥物治療救治的血栓性血小板減少性紫癜案例,現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1.1 入院基本情況

患者,女,40歲,因“乏力伴月經增多1周”于2018年5月11日于當地市醫(yī)院就診,查血常規(guī)提示:Hb 62 g/L,PLT 9×109/L,具體診斷不詳,為進一步治療當日轉入我院。入院查體:T 36.3 ℃,P 80次/min,R 18次/min,BP 122/82 mmHg,神志清楚,面色蒼白,中度貧血貌,四肢可見散在瘀點、瘀斑,病理反射(-),頭顱CT未見異常,以“白血病待查”收治我院腫瘤血液科。實驗室檢查:血常規(guī):WBC 12.29×109/L,Hb 62 g/L,PLT 9×109/L;尿常規(guī)正常;凝血常規(guī):PT、APTT、TT、FIB正常,D-二聚體0.63 μg/ml;生化常規(guī):腎功能正常,T-IBL 38.59 μmol/L;D-IBL 12.8 μmol/L,I-IBL 25.79 μmol/L,LDH 513.2 U/L;自身免疫性抗體:抗ANA+dsDNA+ENA+AHA+NUCL印跡譜中ANA(+)、抗-SSA(+),抗-SSB(+),抗-RO52(+),其他陰性;抗心磷脂抗體(混合型)(-),抗M2型線粒體抗體(-);類風濕因子RF 31.80 IU/ml,抗鏈球菌“O”溶血素<49.57 IU/ml,血小板抗體(-);Coombs試驗:DAT(+),IAT(-);骨髓涂片:提示血小板減少。

1.2 治療經過

根據臨床表現(xiàn)和檢測結果,有自身免疫病及免疫性血細胞減少癥表現(xiàn),臨床予以足量的常規(guī)劑量激素治療9 d,患者血小板仍進行性下降,且溶血繼續(xù)加重,予以使用大劑量激素聯(lián)合丙種球蛋白沖擊治療。治療第10天患者出現(xiàn)帶狀皰疹,予以阿昔洛韋抗病毒及三維B片營養(yǎng)神經等處理。第11天患者血小板仍未上升,加用環(huán)孢素A抗免疫治療。第14天夜間患者突發(fā)四肢抽搐,雙眼向上凝視,意識不清,呼之不應,持續(xù)約5 min左右,查體雙側瞳孔散大,對光反射消失。予以甘露醇脫水降低顱內壓,輸注去白細胞單采血小板10 U等處理,患者雙側瞳孔逐漸縮小,對光反射恢復,但患者神志淡漠,可部分遵囑活動,頭顱CT未見異常,最高體溫達到39.0 ℃,無伴畏寒、寒戰(zhàn)。經多學科會診,考慮TTP及狼瘡性腦病可能性大,予以連續(xù)血漿置換(plasma exchange,PE)聯(lián)合丙種球蛋白沖擊治療,并外送ADAMTS13檢測。經治療后,患者神志清楚,雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏,對答切題,未再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作,全身未見新增瘀點、瘀斑,未再發(fā)熱,體溫監(jiān)測正常,溶血相關指標有明顯改善,血小板回升明顯。外送實驗回報ADAMTS13活性<5%,ADAMTS13抑制物陽性。結合臨床表現(xiàn),診斷繼發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜成立?；颊呓涍^連續(xù)3 d血漿置換療法結合藥物治療,癥狀完全緩解[2],于2018年5月28日出院。血漿置換前后關鍵實驗指標見表1。

3 討論

TTP是一種發(fā)病率低、起病急、進展快及病死率高的血液系統(tǒng)急危重癥之一[3]。遺傳性TTP罕見,臨床80%為獲得性TTP,75%為女性[4]。多數病因不明,少數可繼發(fā)于嚴重感染、自身免疫性疾病、藥物、腫瘤、妊娠或造血干細胞移植[5]。一旦因漏診而得不到及時治療,而未得到有效治療的TTP患者死亡率高達90%[6]。血漿置換是TTP治療的首選手段。

表1 患者血漿置換前后相關指標變化情況

TTP典型臨床表現(xiàn)為血小板減少、微血管病性溶血性貧血(microangiopatic hemolytic anemia,MAHA)、神經精神癥狀、發(fā)熱及腎功能不全“五聯(lián)”征[7]。特征性實驗室檢測指標為ADAMTS13活性<10%且存在抑制因子[8]。出現(xiàn)典型“五聯(lián)征”的患者僅占20%-40%,多為疾病晚期[9],大多數患者僅表現(xiàn)為血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經系統(tǒng)癥狀(三聯(lián)征),甚至僅表現(xiàn)為前兩者,使早期診斷困難[10]。隨著疾病進展90%的患者出現(xiàn)神經系統(tǒng)表現(xiàn),表現(xiàn)形式主要為意識障礙、癇性發(fā)作、局灶癥狀等[11,12]。在疾病早期,尚需與溶血尿毒綜合征、Evans綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、妊娠期高血壓、子癇、HELLP綜合征等相鑒別。本例患者在入院時僅有微血管性溶血和不明原因血小板減少,無發(fā)熱、神經精神癥狀及腎損害,結合Coombs實驗DAT(+),易被診斷為EVANS綜合征,經過激素并免疫抑制治療,血小板未回升,患者癥狀改變不明顯。第14天患者出現(xiàn)癲癇等神經精神癥狀,體溫升高,高度懷疑TTP,外送ADAMTS13活性檢測,治療性連續(xù)血漿置換治療聯(lián)合丙種球蛋白沖擊治療。經過3 d的治療,患者神志轉清楚,體溫恢復正常,肝功恢復正常,血小板快速回升,達到完全緩解標準.最終外送結果回報ADAMTS13活性<5%,ADAMTS13抑制物陽性,結合臨床癥狀,診斷TTP明確。

此案例提示我們,TTP早期癥狀不典型,很容易誤診漏診,及時進行血漿ADAMTS13活性和抑制物檢測對于TTP診斷有重要價值。一旦確定或者高度懷疑,及早進行血漿置換對降低死亡率,提高患者生命質量至關重要。在血漿置換療法聯(lián)合藥物治療過程中,因血小板和LDH與病情變化相一致,可作為TTP療效判斷和復發(fā)監(jiān)測的重要指標[12]。