肖瑞江

[摘要]目的 探討社康中心開展慢性病綜合管理的效果及其影響因素。方法 滾動(dòng)式納入2015年10月～2016年12月沙河社康中心就診的慢性病患者，隨訪1年，觀察組納入500例，對(duì)照組納入550例，評(píng)價(jià)研究對(duì)象的服藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、血壓、血糖、血脂等指標(biāo)和健康知識(shí)知曉率以及慢性病控制的情況，分析慢性病綜合管理的影響因素。結(jié)果 觀察組的規(guī)律服藥率、定期運(yùn)動(dòng)率、規(guī)律飲食和作息率、血壓達(dá)標(biāo)率、血糖達(dá)標(biāo)率、血脂達(dá)標(biāo)率、健康知識(shí)知曉率、疾病控制有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；飲食不規(guī)律、作息不規(guī)律、服藥依從性差是影響慢性病控制效果的危險(xiǎn)因素（P=0.000、0.041、0.015）。結(jié)論 社康中心慢性病的管理效果好，而飲食不規(guī)律、作息不規(guī)律、服藥依從性差是影響慢性病管理的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]社康中心；全科醫(yī)師；慢性??；綜合管理；影響因素

[中圖分類號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）7（c）-0043-03

[Abstract] Objective To explore the effect and influencing factors of the comprehensive management of chronic diseases in the community health center. Methods Chronic disease patients who were treated in Shahe Community Health Service Center from October 2015 to December 2016 were dynamically recruited and followed up for 1 year， among whom 500 cases were involved in observation group and 550 cases were involved in control group. Indicators such as medication， exercise， diet， blood pressure， blood glucose and blood lipids， as well as the health knowledge awareness rate and control of chronic diseases of all the subjects were evaluated. In addition， the influencing factors of comprehensive management of chronic diseases were analyzed. Results The regular medication rate， regular exercise rate， regular diet， work and rest rate， standard blood pressure rate， standard blood glucose rate， standard blood lipid rate， health knowledge awareness rate and effective disease control rate of observation group were higher than those of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The irregular diet， irregular work and rest， poor medication compliance were the risk factors for chronic disease control （P=0.000， 0.041， 0.015）. Conclusion The management of chronic diseases in the community health center is effective， while， irregular diet， irregular work and rest and poor medication compliance are the risk factors that influences the chronic disease management.

[Key words] Community health center； General practitioner； Chronic disease； Comprehensive management； Influencing factors

隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程的加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，呈現(xiàn)高患病率、低治愈率的現(xiàn)狀，且致殘致死率高[1]，不僅影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也帶來嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題。由此可見，慢性病的綜合管理干預(yù)迫在眉睫，而除了醫(yī)院治療，目前有研究開始探索轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式、充分發(fā)揮社康中心的優(yōu)勢(shì)來進(jìn)行慢性病的綜合管理[2-4]，但目前此方面的證據(jù)尚不足，且缺乏大型社康中心的數(shù)據(jù)支持。沙河社康中心作為國家級(jí)示范社康中心，轄區(qū)人口近8萬人，且人流量大，本研究通過分析沙河社康中心慢性病患的管理情況，探討綜合管理的優(yōu)勢(shì)及不足，為慢性病的綜合管理提供更多的科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

滾動(dòng)式納入2015年10月～2016年12月深圳沙河醫(yī)院沙河社康中心就診的慢性病患者1200例。采用隨機(jī)分組法分為觀察組和對(duì)照組，每組各600例，隨訪1年，其中觀察組中途退出100例，對(duì)照組中途退出50例，最終觀察組納入500例，對(duì)照組納入550例。研究對(duì)象均簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的要求。觀察組平均年齡（44.03±7.137）歲；男256例，女244例；平均受教育年限（7.11±1.23）年。對(duì)照組平均年齡（43.63±6.941）歲；男292例，女258例；平均受教育年限（7.12±1.06）年。對(duì)照組155例在沙河市居住時(shí)間≤6個(gè)月，有345例在沙河市居住時(shí)間>6個(gè)月。觀察組175例在沙河市居住時(shí)間≤6個(gè)月，有375例在沙河市居住時(shí)間>6個(gè)月。對(duì)照組345例有醫(yī)保，155例無醫(yī)保；觀察組372例有醫(yī)保，178例無醫(yī)保。觀察組高血壓379例，糖尿病246例，冠心病269例，腦卒中175例，其他慢性病188例。對(duì)照組者高血壓415例，糖尿病296例，冠心病315例，腦卒中200例，其他慢性病患者208例。兩組的年齡、性別、教育年限、居住時(shí)間、有無醫(yī)保、慢性病分布情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。慢性病的納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中以及其他慢性病。

1.2干預(yù)方法

觀察組采用綜合管理方法。①成立全科醫(yī)師小組：建立專用信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)系統(tǒng)；②初步評(píng)估：收集患者一般信息包括年齡、性別、醫(yī)保類型、文化程度、家庭地址、聯(lián)系方式、運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣、患病情況以及口服藥物等情況，評(píng)估患者初始狀態(tài)；③予以綜合管理：a.藥物規(guī)范化治療。以防治指南為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)個(gè)體化差異，制定治療方案；b.飲食指導(dǎo)。根據(jù)疾病種類，指導(dǎo)患者低鹽低脂或糖尿病飲食，并保證規(guī)律飲食；c.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案；d.定期隨訪。根據(jù)患者的居住情況，全科醫(yī)師采用電話、網(wǎng)絡(luò)或面對(duì)面隨訪，保證綜合管理的有效實(shí)施。對(duì)照組采用一般行為干預(yù)方法。①初步評(píng)估（同上）：②健康知識(shí)宣教：成立慢性病患者交流小組，定期進(jìn)行慢性病知識(shí)講座，開展義診等。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]

1.3.1血壓、血糖、血脂的標(biāo)準(zhǔn) 血壓控制在140/90 mmHg以下；血糖達(dá)標(biāo)：空腹血糖控制在7.0 mmol/L；血脂達(dá)標(biāo)：三酰甘油控制在1.5～2.2 mmol/L，總膽固醇控制在3.35～6.45 mmol/L。

1.3.2健康知識(shí)知曉率 采用健康教育調(diào)查表對(duì)患者的健康知識(shí)的知曉情況進(jìn)行調(diào)查，滿分100分，健康知識(shí)知曉率=答對(duì)健康知識(shí)數(shù)目總數(shù)/調(diào)查健康知識(shí)總數(shù)（每份問卷健康題目數(shù)×調(diào)查人數(shù)）×100%。

1.3.3疾病控制情況 效果顯著為患者病情穩(wěn)定，血壓、血糖、血脂無波動(dòng)，規(guī)律服藥，飲食規(guī)律，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；有效是指患者病情穩(wěn)定基本穩(wěn)定，血壓、血糖和血脂無明顯波動(dòng)，規(guī)律服藥，飲食規(guī)律；無效指患者病情反復(fù)，血壓、血糖和血脂波動(dòng)幅度大，藥物依從性差，飲食不規(guī)律。疾病控制有效率=（顯著+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員整理、錄入數(shù)據(jù)，研究小組組長(zhǎng)進(jìn)行核對(duì)。采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用二元Logstic回歸法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組慢性病控制指標(biāo)的比較

觀察組的規(guī)律服藥率、定期運(yùn)動(dòng)率、規(guī)律飲食和作息率、血壓達(dá)標(biāo)率、血糖達(dá)標(biāo)率、血脂達(dá)標(biāo)率、健康知識(shí)知曉率、疾病控制有效率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）（表1）。

2.2慢性病控制效果的影響因素分析

以疾病控制有效為因變量，有無規(guī)律服藥、有無定期運(yùn)動(dòng)、有無規(guī)律飲食、有無規(guī)律作息為自變量，采用進(jìn)入法進(jìn)行二元Logstic回歸，結(jié)果顯示：飲食不規(guī)律、作息不規(guī)律、服藥依從性差是影響慢性病控制效果的危險(xiǎn)因素，而定期運(yùn)動(dòng)是慢性病控制效果的保護(hù)因素（P<0.05）（表2）。

3討論

慢性病為終身性疾患，病痛和傷殘不僅嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量，且極大地加重了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著生活方式的改變、社會(huì)壓力的增加，慢性病的發(fā)病率逐年升高[6]，且發(fā)病年齡也似乎有年輕化的趨勢(shì)[7-8]，危害健康。而通過對(duì)社區(qū)慢性病的管理，采取有計(jì)劃的全面的持續(xù)的指導(dǎo)干預(yù)，是降低慢性病的致傷、致殘、致死率，提高慢性病的治療效果，減少并發(fā)癥的有效措施。

本研究結(jié)果提示，觀察組予以綜合管理后，其規(guī)律服藥、定期運(yùn)動(dòng)、規(guī)律飲食、血壓達(dá)標(biāo)、血糖達(dá)標(biāo)、血脂達(dá)標(biāo)的人數(shù)比例均高于對(duì)照組，慢性病的整體控制效果比對(duì)照組更好，與既往研究結(jié)果基本一致[9-11]。提示以全科醫(yī)師成立慢性病管理小組，進(jìn)行有計(jì)劃的全面的持續(xù)的指導(dǎo)干預(yù)，可有效地提高慢性病的顯效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。既往研究多采取干預(yù)措施前后進(jìn)行對(duì)照比較[12-13]，本研究采用設(shè)置對(duì)照組進(jìn)行慢性病管理效果比較，而研究結(jié)果一致，為慢性病的綜合管理提供了不同角度的科學(xué)依據(jù)。

本研究以慢性病管理效果為因變量進(jìn)行了危險(xiǎn)因素分析，發(fā)現(xiàn)飲食不規(guī)律、作息不規(guī)律、服藥依從性差是慢性病控制效果的危險(xiǎn)因素，提示關(guān)于慢性病管理方面應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以上因素，這與沙河地區(qū)人民生活習(xí)慣和節(jié)奏有關(guān)。此外，深圳沙河醫(yī)院沙河社康中心作為國家級(jí)示范社康中心，就診量大，流動(dòng)量大，對(duì)于居住時(shí)間較短的慢性病患者，研究成員采取網(wǎng)絡(luò)就診的方式，對(duì)其進(jìn)行慢性病綜合管理，效果尚可。而我國流動(dòng)人群有逐年升高的趨勢(shì)[14-15]，因此對(duì)于此類人群的慢性病管理是不可忽視的，可能是慢性病研究的重點(diǎn)方向。

綜上所述，以社康中心為基點(diǎn)，成立全科醫(yī)師管理小組，進(jìn)行慢性病綜合干預(yù)，可提高慢性病的治療效果。而影響該模式管理慢性病的危險(xiǎn)因素主要有患者飲食作息不規(guī)律、服藥依從性差等。因此，飲食、服藥規(guī)律是慢性病管理過程中的重點(diǎn)。此外，流動(dòng)人群是慢性病管理的特殊人群，需要更多關(guān)于此類人群慢性病管理的相關(guān)研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]陳劍鋒，肖月，胡萍，等.上海市某社區(qū)65歲以上老年人中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查分析[J].西部中醫(yī)藥，2016，29（8）：71-75.

[2]吳志軍，簡(jiǎn)偉研.老年慢性病患者社區(qū)健康管理服務(wù)可獲得性及社會(huì)決定因素研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（28）：3469-3472.

[3]何歡，王暢，甄清，等.吉林省慢性病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國公共衛(wèi)生，2014，30（10）：1247-1249.

[4]郇建立，HUAN Jian-li.慢性病的社區(qū)干預(yù)：芬蘭北卡項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].中國衛(wèi)生政策研究，2016，9（7）：8-14.

[5]宋露露，姚夢(mèng)娜，王艷嶺，等.慢性病防治指南的評(píng)價(jià)研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（15）：186-189.

[6]施小明.我國慢性病防控現(xiàn)狀和幾個(gè)重要的流行病學(xué)問題[A]//第七次全國流行病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議暨中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)流行病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華流行病學(xué)雜志編輯委員會(huì)第七屆換屆會(huì)議論文集[C].2014.

[7]劉婷.寧夏居民主要慢性病及其危險(xiǎn)因素調(diào)查研究[D].銀川：寧夏醫(yī)科大學(xué)，2015.

[8]周園園.山東省社區(qū)人群腦卒中和其它慢性病的流行病學(xué)特征分析[D].濟(jì)南：濟(jì)南大學(xué)，2016.

[9]劉盈，張開金，湯仕忠，等.城市社區(qū)常見慢性病綜合防治模式探索[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013， 6（1）：76-78.

[10]洪霖.全科醫(yī)療模式防治社區(qū)慢性病的效果探究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（20）：2578-2579.

[11]黃岳岳.上海市涼城社區(qū)實(shí)行家庭醫(yī)生后慢性病管理效果評(píng)價(jià)[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2017，31（2）：25-26.

[12]羅潔，陸松儀，郭欽源.柳州市社區(qū)居民慢性病健康教育干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].中國健康教育，2013，29（11）：1043-1044.

[13]郝素娟，李惠玲，李勛，等 醫(yī)護(hù)合作型團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)慢性病的干預(yù)效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19（2）：139-141.

[14]劉春霞，祖香雨，許靚，等.秦皇島市海港區(qū)18歲以上流動(dòng)人群高血壓病流行病學(xué)調(diào)查[J].中國健康教育，2015， 31（6）：564-566.

[15]王明媚.對(duì)城鎮(zhèn)化進(jìn)程中流動(dòng)人群突發(fā)事件的思考[J].貴州警官職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，27（2）：89-93.

（收稿日期：2018-04-13 本文編輯：崔建中）