閆震生 王旭

[摘要]目的 探討顱腦原發(fā)性淋巴瘤（PCL）的 MRI影像特征表現(xiàn)。方法 回顧性分析2010年12月～2016年12月金州區(qū)第一人民醫(yī)院收治的13例被臨床或手術(shù)病理證實(shí)的顱腦原發(fā)性淋巴瘤患者的MRI影像特征，包括平掃和增強(qiáng)掃描，其中5例加做MRS檢查，2例補(bǔ)充3D-ASL。結(jié)果 13例中單發(fā)10例，多發(fā) 3例，其中1例原發(fā)淋巴瘤并發(fā)腰椎管淋巴瘤，共檢出17個(gè)病灶，病灶均呈實(shí)性包塊樣病灶，T1WI包塊呈稍低信號， T2WI以等、稍高信號為主，其中3例包塊內(nèi)見囊變壞死區(qū)，DWI以明顯高信號為主，部分病灶稍高信號影，重建ADC圖明顯低信號，增強(qiáng)后病灶均中等或明顯增強(qiáng)。5例 MRS表現(xiàn)為Cho明顯升高，Cr及NAA明顯降低，出現(xiàn)高聳的Lip峰，2例可見Lac峰，3D-ASL表現(xiàn)為相對腦血流量（CBF）下降，低灌注改變。結(jié)論 常規(guī)磁共振掃描與彌散加權(quán)成像、增強(qiáng)掃描及特殊功能成像（MRS、3D-ASL）聯(lián)合應(yīng)用可以提高M(jìn)RI對PCL的診斷準(zhǔn)確性，為臨床治療方案的制定提供一定的信息和依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]顱腦腫瘤；原發(fā)性淋巴瘤；磁共振成像

[中圖分類號] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（c）-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the MRI features of primary cranial lymphoma （PCL）. Methods The MRI features of 13 cases of primary cranial lymphoma confirmed by clinical or surgical pathology treated in the First People′s Hospital of Jinzhou District from December 2010 to December 2016 were retrospectively analyzed， including plain and enhanced scan， of which 5 cases underwent extra magnetic resonance spectroscopy （MRS） and 2 cases accepted 3D-arterial spin labeling （3D-ASL）. Results Among 13 cases， there were 10 solitary cases and 3 multiple cases， of which 1 cases of primary lymphoma were complicated with lumbar spinal canal lymphoma， and altogether 17 lesions were detected. All the lesions were solid mass-like lesions. The T1WI mass showed a slight low signal， and the T2WI showed mainly high signal. The cystic degeneration dead zone was seen in 3 cases， and DWI showed mainly high signal with high signal shadow of partial lesions. Reconstructed analog-to-digital converter （ADC） images showed significant low signal and enhanced lesions were moderately or markedly enhanced. 5 cases of MRS showed significantly increased choline （Cho） level， significantly decreased Cr and NAA， with the emergence of high Lip peak. The Lac peak was seen in 2 cases. 3D-ASL showed decreasing relative cerebral blood flow （CBF） and low perfusion change. Conclusion The combination of application of conventional magnetic resonance imaging （MRI） with diffusion weighted imaging， enhanced scan and special functional imaging （MRS， 3D-ASL） can improve the accuracy of MRI in diagnosis of PCL， and provide certain information and basis for the formulation of clinical treatment plan.

[Key words] Cranial tumor； Primary lymphoma； Magnetic resonance imaging

原發(fā)性顱腦淋巴瘤（primary cranial lymphoma，PCL）是指局限發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)、腦膜，未累及神經(jīng)系統(tǒng)以外的淋巴瘤，術(shù)前誤診率高。病理學(xué)基礎(chǔ)決定MRI表現(xiàn)具有一定的特征性[1]，常為多中心起源，經(jīng)常彌漫性浸潤腦組織的多個(gè)部位，因此其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)時(shí)常不具備特異性。PCL發(fā)病率近年來逐漸增高[2]。由于PCL對放射治療和化學(xué)藥物治療敏感，因此術(shù)前影像學(xué)診斷的提示作用可避免盲目的手術(shù)治療，磁共振檢查具有重要的實(shí)際臨床意義。本研究回顧性分析13例原發(fā)顱腦淋巴瘤患者的病理、影像學(xué)資料及臨床表現(xiàn)，期望有待于加深對該病的認(rèn)識，旨在提高M(jìn)RI檢查對本病診斷及鑒別診斷能力。

1資料與方法

1.1一般資料

收集金州區(qū)第一人民醫(yī)院2010 年 12月～2016 年12 月具有完整臨床及影像學(xué)資料，經(jīng)過臨床治療或立體定向活檢或手術(shù)病理證實(shí)的13例顱腦原發(fā)性淋巴瘤患者作為研究對象。其中5例經(jīng)臨床放、化療實(shí)驗(yàn)性治療后證實(shí)，8例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，均為非霍奇金彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤?；颊咧心?例，女4例；年齡 38～71 歲，平均52.8歲。病程長短不一，在3個(gè)月以內(nèi)的患者占大多數(shù)，臨床主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、肢體活動(dòng)障礙、言語不清、記憶力下降等?；颊呙庖吖δ芫?，無全身淺表及深部淋巴結(jié)腫大，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)淋巴瘤，且MRI檢查前均未做任何相關(guān)治療。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

MRI檢查采用SIEMENS Symphony P 1.5T超導(dǎo)MR機(jī)和GE 1.5T Signa HDXT超導(dǎo)MR機(jī)?；颊呷⊙雠P位，頭部表面線圈，常規(guī)行T1WI、T2WI、DWI，橫軸位、T1WI矢狀位掃描，根據(jù)情況加掃冠狀位，T1WI采用SIEMENS SE-T1WI（TR450 ms，TE14 ms）、GE FLAIR-T1WI（TR2000 ms，TE9 ms.TI800 ms），T2WI采用TSE或FSE（TR4800 ms，TE110 ms）、FLAIR-T2WI（TR8000 ms，TE154 ms，TI 2000 ms）、自旋回波-平面回波（SE-EPI）序列擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）掃描（TR4000 ms，TE85 ms，b=0 s/mm2、b=800或1000 s/mm2）。層厚6 mm，層間隔1 mm，其中5例行MRS檢查， 2例加掃3D-ASL（動(dòng)脈自旋標(biāo)記法）檢查。增強(qiáng)掃描使用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA） 0.1 mmol/kg，經(jīng)高壓注射器肘靜脈注射后行橫、 矢、冠位掃描獲取 T1WI 增強(qiáng)像，對病灶部位、大小、形態(tài)、水腫、強(qiáng)化特征進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1病灶MRI的基本特征

病灶以幕上皮質(zhì)下及深部腦白質(zhì)為好發(fā)部位，多在額葉、顳葉、枕葉、基底節(jié)區(qū)、腦室周圍白質(zhì)， 壞死、鈣化較少見，以單發(fā)為主?；颊吖?3例，多發(fā)者3 例，單發(fā)者10例，共計(jì)17個(gè)病灶，其中枕葉5例，額葉4例，顳葉4例，基底節(jié)區(qū)2例，胼胝體1例，小腦1例；其中1例多發(fā)者合并腰椎管內(nèi)淋巴瘤（圖1）。病變單發(fā)者多成類圓形為主，與周圍腦組織分界較清楚，可輕度水腫，病灶T2WI 腫瘤實(shí)質(zhì)與腦灰質(zhì)信號相近或略高；T1WI 呈略低信號，F(xiàn)LAIR/T2WI像13個(gè)患者17個(gè)病灶均為中等稍高信號。DWI表現(xiàn)多為明顯高信號影，重建ADC圖明顯低信號，ADC值低于1.0×10-3。增強(qiáng)掃描 PCL屬于富血供腫瘤病變，本組17個(gè)病灶，呈明顯強(qiáng)化，邊界較平掃更清晰，可出現(xiàn)“抱拳樣”強(qiáng)化。

2.2磁共振波譜（MR spectroscopy，MRS）及3D-ASL（動(dòng)脈自旋標(biāo)記法，不打藥灌注）表現(xiàn)

本組5例檢查中，4例出現(xiàn)Lip峰，Cr及NAA峰中度減低，Cho峰升高，在腦實(shí)質(zhì)性腫瘤中出現(xiàn)明顯升高的Lip峰，對診斷淋巴瘤具有高度的特異性。本組2例行3D-ASL（不打藥灌注成像）圖顯示相對rCBF（腦血流量）=TBFmax/CBF健側(cè)，比值均低于0.9，表現(xiàn)為低灌注，正常灌注比值在0.9～1.1之間，本組2例rCBF值分別為0.70、0.82。

2.3病理表現(xiàn)

包塊質(zhì)地細(xì)膩軟，多為灰白色、灰黃色或灰紅色魚肉狀形態(tài)，邊界模糊，組織呈腦髓樣（圖2），光鏡下可見腫瘤細(xì)胞聚集成結(jié)節(jié)、斑塊或索條，彌漫侵潤周圍腦組織；腫瘤細(xì)胞包繞血管，并形成網(wǎng)狀血管周圍淋巴套。免疫組織化學(xué)染色表達(dá)CD45、CD20、CD79a、LCA陽性，增殖核細(xì)胞核相關(guān)抗原Ki67/MIB-1從15%到90%以上不等，而GFAP、S-100、上皮膜抗原和廣譜角蛋白表達(dá)均陰性。

3討論

顱腦淋巴瘤是近幾年發(fā)病率逐漸上升的少見中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的0.3%～2%[3]。近年來由于對PCL的認(rèn)識不斷加深，影像對PCL的檢出率也隨之提高，導(dǎo)致誤診率降低。PCL分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性淋巴瘤是全身淋巴瘤的顱內(nèi)侵犯，本研究患者無免疫功能異常，體表檢查及神經(jīng)系統(tǒng)外其他部位CT檢查未見淋巴結(jié)腫大，未見實(shí)質(zhì)臟器腫瘤浸潤征象，屬于原發(fā)性顱腦淋巴瘤。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有無內(nèi)在淋巴組織或淋巴循環(huán)卻一直存在爭議，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為大腦內(nèi)無淋巴回流系統(tǒng)，但近年來研究提示大腦中確定存在淋巴循環(huán)[4]。在組織學(xué)上PCL的生長方式是腫瘤細(xì)胞往往聚集于血管周圍間隙內(nèi)呈堆積性生長、離心性播散，常常沿血管周圍間隙向鄰近腦實(shí)質(zhì)侵潤，腫瘤細(xì)胞周圍血管聚集形成所謂的“袖套征”；腫瘤細(xì)胞也可沿著神經(jīng)纖維束播散，或者沿著腦脊液流動(dòng)通路種植以及蛛網(wǎng)膜下腔播散至柔腦膜、硬腦膜，或者侵犯至血管內(nèi)，本組1例腦內(nèi)淋巴瘤播散至腰椎管硬脊膜及馬尾神經(jīng)。腦內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤無明顯新生腫瘤血管，包塊周圍血管壁顯著破壞導(dǎo)致血腦屏障嚴(yán)重受損[5-6]，這是PCL本身缺乏血管但是普通增強(qiáng)造影劑外溢導(dǎo)致強(qiáng)化較明顯的病理學(xué)基礎(chǔ)。本組病例均表現(xiàn)為較明顯強(qiáng)化，與國內(nèi)外報(bào)道相符[7-9]。由于腫瘤沿血管周圍間隙及向周圍浸潤性生長，其形態(tài)欠規(guī)則，呈握拳狀或分葉團(tuán)塊狀。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道PCL中98%多為非霍奇金彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，其余的為少見的T細(xì)胞淋巴瘤、Burtitt淋巴瘤、間變性大細(xì)胞淋巴瘤[2]；本研究結(jié)果顯示，13個(gè)病例中8個(gè)手術(shù)病理與文獻(xiàn)相符，均為大B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤。PCL又稱為網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、微小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤、血管周圍肉瘤，其惡性度高，病理上多為中高度惡性非霍奇金淋巴瘤[14]，病理學(xué)檢查包塊質(zhì)軟、多為灰黃色、灰紅色魚肉形態(tài)，邊界模糊，腫瘤周圍腦組織伴各種程度水腫，本研究非霍奇金彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的免疫組化：CD20、CD79a呈陽性，LCA陽性，GFAP、S-100呈陰性，Ki-67均超過60%。

PCL好發(fā)于男性，40歲以上多見，本研究男性占9/13，腫瘤可發(fā)生于顱腦任何區(qū)域，以幕上分布為主，多位于腦表面或深部腦組織近中線處[10]，這可能因?yàn)槠涠嘣从谘荛g隙的單核吞噬系統(tǒng)，顱內(nèi)靠近腦表面及腦室旁是血管間隙較豐富區(qū)。發(fā)生于顱骨的原發(fā)性淋巴瘤極為罕見[7]，國內(nèi)文獻(xiàn)罕見報(bào)道，本研究顱內(nèi)淋巴瘤均未見顱骨受累，幕上額葉多見，幕下小腦較腦干多見，周圍水腫較輕，這可能與淋巴瘤內(nèi)豐富的網(wǎng)狀纖維分布及瘤體富細(xì)胞成分相關(guān)，加之腫瘤一般不伴有壞死囊變，故瘤周水腫相對較輕。隨著近年來對PCL的深入研究，文獻(xiàn)報(bào)道逐漸增多，近10年發(fā)病率超越3倍。男女發(fā)病率無明顯差異，免疫系統(tǒng)正常者發(fā)病高峰為40～60歲，免疫缺陷者好發(fā)年齡為30歲左右[10]。

顱腦淋巴瘤典型表現(xiàn)類圓形，分葉狀，或不規(guī)則形，無包膜，提示浸潤性生長，胼胝體病灶多呈蝴蝶狀、團(tuán)片狀，向周圍腦組織侵及，可對稱分布，腫瘤周圍水腫無或較輕[11]。MRI表現(xiàn)呈稍長或等T1、稍長或長T1信號影，壓水像呈稍高或高信號影，DWI表現(xiàn)為明顯高信號，罕見鈣化及壞死，這反映了其病理學(xué)基礎(chǔ)：淋巴瘤增殖旺盛，無“接觸抑制”，腫瘤核/漿比值較高，導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)緊密、細(xì)胞內(nèi)外水分子擴(kuò)散能力較正常下降[12]。本研究病理切片上表現(xiàn)為彌漫性小細(xì)胞浸潤，細(xì)胞密度更小，細(xì)胞間隙更狹窄，因此DWI上表現(xiàn)為明顯高信號，ADC（表觀擴(kuò)散系數(shù)）值明顯減低，表現(xiàn)為低信號。因腫瘤造成血腦屏障的破壞顯著，增強(qiáng)掃描造影劑明顯外溢，常表現(xiàn)均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度可由中等到明顯強(qiáng)化。在臨床上還有一種特殊不典型的中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤類型即大腦淋巴瘤病，MRI早期表現(xiàn)為斑片狀腦白質(zhì)病變，增強(qiáng)掃描未強(qiáng)化，后期病灶會快速進(jìn)展，范圍增大，沿腦室周圍白質(zhì)分布大片狀異常信號并可見輕度點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，可直接浸潤顱神經(jīng)及脊神經(jīng)[10]，本組中可見1例侵犯馬尾神經(jīng)。

近年來一些學(xué)者研究核磁波普成像為顱腦淋巴瘤的影像診斷提供更多的幫助，常見表現(xiàn)為病灶軟組織成分Cho峰升高，Cr及NAA峰降低，出現(xiàn)高聳的Lip峰，這是因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)淋巴瘤中富含Lip小體，其Cho/Cr比值升高較正常側(cè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MRS分析可以檢測淋巴瘤的前后治療效果評估[10-12]。3D-ASL是近年MRI剛開展用于臨床的無需注射造影劑可以觀察腦組織血流灌注的技術(shù)，反映腦組織微觀血流動(dòng)力學(xué)信息的一種無創(chuàng)MRI檢查，是評價(jià)腦血流微循環(huán)（即毛細(xì)血管床血流的分布特征）的檢測方式，3D-ASL可準(zhǔn)確反映腫瘤血管生成的程度。病理學(xué)證實(shí)PCL由于腫瘤細(xì)胞密集堆積于間質(zhì)，腫瘤本身血管少而細(xì)小，是一種乏血管生成的腫瘤，多數(shù)因其生長緩慢不會出現(xiàn)中心壞死，也與淋巴腫瘤細(xì)胞圍繞血管軸套狀生長相關(guān)[11-13]。故3D-ASL圖顯示腫瘤區(qū)CBF（腦血流量）、CBV（腦血容量）減低，相對rCBF（腦血流量）=TBFmax/CBF健側(cè)，正常灌注比值在0.9～1.1之間，而PCL比值低于0.9表現(xiàn)為低灌注。

4鑒別診斷

由于PCL是一種復(fù)雜而“狡猾”的腫瘤，早期診斷往往存在一些困難，影像學(xué)表現(xiàn)雖具有一定的特征性，但部分特殊類型的PCL與其他顱內(nèi)病變在MRI表現(xiàn)上仍有一些交叉，易誤診為腦膜瘤、腦膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦白質(zhì)病、炎性疾病，而發(fā)生腦室播散時(shí)常與生殖細(xì)胞瘤難以鑒別?？拷X表面淋巴瘤需要與腦膜瘤鑒別，腦膜瘤常見鈣化，MRI平掃各序列及DWI以等信號影為主，邊界清楚，并有腦皮質(zhì)推移、“腦膜尾征”等征象，而PCLMRI T2WI及DWI表現(xiàn)為高信號；灌注成像3D-ASL成像腦膜瘤表現(xiàn)為高灌注，此點(diǎn)與PCL低灌注不同可鑒別。腦實(shí)質(zhì)型孤立包塊性淋巴瘤往往需要與膠質(zhì)瘤鑒別，腦實(shí)質(zhì)型多灶性淋巴瘤，往往需要與腦多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤及多中心性膠質(zhì)瘤鑒別。腦轉(zhuǎn)移瘤病灶多位于腦灰白質(zhì)交界處，呈“小病灶大水腫”，常合并囊變壞死，MRI增強(qiáng)掃描多為環(huán)形強(qiáng)化或小結(jié)節(jié)樣均勻強(qiáng)化，而PCL的尖角征、握球征、缺口征及硬環(huán)征的特點(diǎn)轉(zhuǎn)移瘤極其少見[14-15]。膠質(zhì)瘤的病灶內(nèi)信號不均質(zhì)，易于囊變壞死及出血，比淋巴瘤更常見，瘤周水腫及占位效應(yīng)比淋巴瘤重，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式可多種多樣，以不規(guī)則形厚壁環(huán)形強(qiáng)化為主，而淋巴瘤強(qiáng)化無此特征。

綜上所述，PCL磁共振檢查具有一定特點(diǎn)，但有其局限性，尤其早期不典型病例難以與其他腫瘤及疾病相鑒別，對于影像學(xué)提示PCL患者或難以定性患者，需行立體定向活檢檢查進(jìn)行確診，腦脊液脫落細(xì)胞病理學(xué)檢查是PCL輔助診斷措施之一。典型PCL的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，根據(jù)腫瘤本身特點(diǎn)、核磁不同序列信號差異、強(qiáng)化特征、核磁波普成像MRS及非打藥灌注成像3D-ASL，結(jié)合臨床相關(guān)病史，有助于提高術(shù)前病變診斷準(zhǔn)確率，為臨床制定治療方案提供可靠和客觀的影像學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2018-01-22 本文編輯：閆 佩）