關(guān)于建構(gòu)中國(guó)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的思考

寧浩然

[摘 要] 醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為一種第三方參與事故處理的糾紛解決機(jī)制，既能夠合理補(bǔ)償被害人，同時(shí)也增強(qiáng)了醫(yī)師群體抗擊醫(yī)療損害賠償訴訟風(fēng)險(xiǎn)的能力，展現(xiàn)出了獨(dú)特的優(yōu)越性。為構(gòu)建和諧穩(wěn)定的醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)，使患者在醫(yī)療事故發(fā)生后獲得有效的救濟(jì)，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的積極性，減少防御性診療行為，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的制度勢(shì)在必行。然而，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)自發(fā)演進(jìn)的過(guò)程具有低效性與被動(dòng)性。一方面，作為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)供給側(cè)一端的保險(xiǎn)公司受限于自身經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)要求而表現(xiàn)出低迷的承保意愿。另一方面，中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于資金短缺，試圖逃避投保義務(wù)。美國(guó)20世紀(jì)70年代的保險(xiǎn)危機(jī)深刻揭露了將公益性事業(yè)與商業(yè)利益相掛鉤的作法并不可取，政府的政策轉(zhuǎn)變一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)視域下市場(chǎng)的自主選擇并不排斥政府干預(yù)，二者相輔相成，互為表里。

[關(guān)鍵詞] 強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)；保險(xiǎn)公司；保險(xiǎn)危機(jī)；政策轉(zhuǎn)變

[中圖分類號(hào)] F832.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1009-6043（2018）09-0165-04

一、強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的提出與健康中國(guó)

為人民群眾提供“全方位全周期”的健康服務(wù)是“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的重要內(nèi)容。從患者就醫(yī)的滿意度層面出發(fā)，全方位健康服務(wù)反映了人民大眾對(duì)高水平醫(yī)療服務(wù)的美好夙愿。國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知（國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào)）“十三五”時(shí)期是我國(guó)全面建成小康社會(huì)的決勝階段，也是建立健全基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的關(guān)鍵時(shí)期。黨的19大報(bào)告在保障和改善民生領(lǐng)域有針對(duì)性地拋出了“健康中國(guó)”的戰(zhàn)略概念?；谝陨蠋c(diǎn)考量，合理分配醫(yī)療事故中醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的制度勢(shì)在必行。由各商業(yè)保險(xiǎn)公司建立保險(xiǎn)基金并負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療事故所致?lián)p害向患者進(jìn)行賠償?shù)淖鞣?，是一種吸收第三方參與醫(yī)療糾紛解決的機(jī)制，能夠在補(bǔ)償患者損失的同時(shí)，降低醫(yī)療糾紛處理難度。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療過(guò)失保險(xiǎn)是建立在責(zé)任保險(xiǎn)制度上由第三方參與解決醫(yī)療糾紛的有益探索，在我國(guó)被賦予了特殊的使命。鑒于醫(yī)患關(guān)系是最脆弱而敏感的社會(huì)關(guān)系之一，患者似乎永遠(yuǎn)無(wú)法與醫(yī)生就診療或護(hù)理行為的規(guī)范程度、科學(xué)合理性、風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)等方面達(dá)成一致意見(jiàn)。醫(yī)療事故損害賠償案件徹底將醫(yī)療工作者與患者兩方對(duì)立起來(lái)，不僅顯著地降低了醫(yī)師群體的職業(yè)榮譽(yù)感，而且割斷了患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信賴關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)裂痕，一方面與診療行為不規(guī)范、醫(yī)療資源有限且分配不均的事實(shí)密切相關(guān)。另一方面，醫(yī)師執(zhí)業(yè)群體所實(shí)施的診療行為本身具有的侵害性、風(fēng)險(xiǎn)性、試驗(yàn)性特征決定了醫(yī)療事故的難以預(yù)測(cè)，這使得世界范圍內(nèi)的醫(yī)療行為無(wú)法做到萬(wàn)無(wú)一失。

有研究表明，責(zé)任保險(xiǎn)的存在不僅提升了侵權(quán)行為人對(duì)較高額度損害賠償金的容忍度，還有助于侵權(quán)人（責(zé)任保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人）接受對(duì)其課以的較高水平的注意義務(wù)，在侵權(quán)人沒(méi)有重大過(guò)失造成人身財(cái)產(chǎn)損失時(shí)，責(zé)任保險(xiǎn)使侵權(quán)行為人從沉重的損害賠償責(zé)任中解脫出來(lái)。[1]根據(jù)《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于2016年維護(hù)醫(yī)療秩序工作情況的通報(bào)》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕66號(hào)），我國(guó)有7萬(wàn)余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。而根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心的數(shù)據(jù)顯示，截至2018年3月，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)99.0萬(wàn)個(gè)[2]。無(wú)論是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還是專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對(duì)于醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的參與遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的福利沒(méi)有得到進(jìn)一步釋放。隨著中國(guó)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制的轉(zhuǎn)型的深入，以行政命令推進(jìn)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不失為一種新思路。

而擁有著成熟市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的美國(guó)在20世紀(jì)70年代也經(jīng)歷著醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)政策的調(diào)整。美國(guó)在20世紀(jì)70年代中期開(kāi)始出現(xiàn)保險(xiǎn)公司批量退出醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)的現(xiàn)象，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)產(chǎn)生了極為消極的影響：醫(yī)生找不到可以投保的機(jī)構(gòu)，為規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)而采取保守的防御性診療措施、貽誤患者病情。[3]

二、當(dāng)代美國(guó)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)政策轉(zhuǎn)向的成因：對(duì)危機(jī)的反思

（一）過(guò)于依賴醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)的自我調(diào)節(jié)而忽視了政府的必要引導(dǎo)與激勵(lì)

1.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不同于其他類型的職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，效益偏低而帶有公益色彩。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)不屬于效益型保險(xiǎn)，與索賠頻度較低的律師責(zé)任保險(xiǎn)、會(huì)計(jì)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)相比，經(jīng)營(yíng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司效益欠佳，甚至面臨虧本的危險(xiǎn)。對(duì)于經(jīng)營(yíng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人而言，單筆保險(xiǎn)賠付的金額巨大且敗訴風(fēng)險(xiǎn)高，保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)成本高昂。同時(shí)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)糾紛的訴訟索賠周期過(guò)長(zhǎng)，限制了保險(xiǎn)資金的流動(dòng)性，間接地壓縮了保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)。正如美國(guó)學(xué)者U.Levy所言，保險(xiǎn)公司的首要任務(wù)是在客戶間謹(jǐn)慎且有效地分散投資組合風(fēng)險(xiǎn)，在通常的商業(yè)運(yùn)作過(guò)程中，通過(guò)收取保費(fèi)的方式向公眾募集資金，并通過(guò)理賠的方式向部分公眾返還部分資金。而保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)的收益很大程度上來(lái)自于集合資金與支出的間歇所實(shí)施的投資行為而產(chǎn)生的收益。[4]

2.保險(xiǎn)公司不是純粹的公共服務(wù)提供者，其承擔(dān)社會(huì)責(zé)任具有被動(dòng)性。作為面向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的經(jīng)營(yíng)者，保險(xiǎn)公司以追求利潤(rùn)為根本目標(biāo)而不會(huì)自發(fā)地謀求私利與公益的平衡。與電力公司、供水公司和通訊服務(wù)公司這類公益性較強(qiáng)的企業(yè)組織相比，保險(xiǎn)公司僅僅可以被視為“準(zhǔn)公益性”的營(yíng)利性企業(yè)組織。[5]保險(xiǎn)公司承擔(dān)部分社會(huì)責(zé)任僅僅是其經(jīng)營(yíng)過(guò)程中的“副產(chǎn)品”，僅憑保險(xiǎn)市場(chǎng)自我調(diào)節(jié)的結(jié)果是保險(xiǎn)公司避重就輕式地放棄經(jīng)營(yíng)效益低、賠付風(fēng)險(xiǎn)高的業(yè)務(wù)。20世紀(jì)70年代早期，美國(guó)醫(yī)療過(guò)失索賠訴訟案件在數(shù)量上開(kāi)始出現(xiàn)驟然增長(zhǎng)的勢(shì)頭。這一時(shí)期的保險(xiǎn)公司顯然在應(yīng)對(duì)突發(fā)索賠案件方面始料未及，遭受了相當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)損失。[6]

（二）未全面分析醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)的成因

美國(guó)20世紀(jì)70年代醫(yī)療保險(xiǎn)危機(jī)發(fā)生后，想當(dāng)然地將保險(xiǎn)危機(jī)的原因歸咎于一個(gè)確定的因果關(guān)系：保險(xiǎn)理賠增多——保險(xiǎn)公司無(wú)利可圖——保險(xiǎn)公司退出市場(chǎng)或提高保費(fèi)。隨之而采取的措施無(wú)外乎增加政府對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的投入，設(shè)置非經(jīng)濟(jì)損害賠償限額。歷經(jīng)30年的實(shí)踐證明，問(wèn)題沒(méi)有想象地那樣簡(jiǎn)單，減少保險(xiǎn)公司的賠償數(shù)額，也不能重新恢復(fù)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)的供求平衡。哈佛實(shí)踐研究機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，在法庭上，一個(gè)嚴(yán)重受醫(yī)療侵害的原告更可能會(huì)得到賠償，而不論醫(yī)生是否有過(guò)錯(cuò)。[7]不僅如此，美國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)的成因還能歸咎于醫(yī)療體系、診療流程自身的原因。[8]比如，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所的報(bào)告指出：護(hù)理流程或護(hù)理方案的優(yōu)化可以使很多無(wú)法預(yù)測(cè)且難以避免的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，甚至有完全排除這些風(fēng)險(xiǎn)的可能。[9]

三、政府干預(yù)與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)政策轉(zhuǎn)變

（一）基于兩條主線喚醒保險(xiǎn)公司信心

在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的供給側(cè)一端，保險(xiǎn)公司有其先天局限性。關(guān)于保險(xiǎn)公司的角色的重新定位促使美國(guó)政府認(rèn)識(shí)到了國(guó)家干預(yù)的正當(dāng)性與必要性。有一段時(shí)期，美國(guó)各州政府擔(dān)心醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)領(lǐng)域的變革會(huì)觸發(fā)醫(yī)療資源稀缺的情形，意圖通過(guò)頒布法案的方式控制保費(fèi)的增加。[2]為緩解醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)市場(chǎng)供給側(cè)的結(jié)構(gòu)性失衡，美國(guó)各州主要采取兩種做法以求漸進(jìn)式地緩解醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)：首先，由政府主動(dòng)增加醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的投入。截至2005年以前，美國(guó)每年在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的花費(fèi)從3000億美元飆升至1萬(wàn)6000億美元，政府負(fù)擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的50%，而對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)占到很大比重。[10]其次，為非經(jīng)濟(jì)損害賠償額度設(shè)置上限從而割斷保費(fèi)增加的因果關(guān)系。

（二）適度尊重市場(chǎng)的自主選擇，對(duì)自保公司更加寬容

根據(jù)2003年美國(guó)醫(yī)院研究協(xié)會(huì)評(píng)估，美國(guó)40%以上的醫(yī)院通過(guò)自保公司的形式參加保險(xiǎn)。[11]自保公司與商業(yè)保險(xiǎn)公司相比，其參保人員之間之間具有更為一致的利益指向，同時(shí)，自保公司不受制于保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)要求，經(jīng)營(yíng)方式靈活多樣，經(jīng)營(yíng)效率較高。設(shè)立自保公司的主體享受著與投保商業(yè)保險(xiǎn)不同的福利：（1）在經(jīng)營(yíng)決策上，成員們由于目標(biāo)契合度極高，利益指向一致且分歧較少，行使對(duì)自保公司的控制權(quán)也相對(duì)便利（2）在日常管理上，減少了與風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)的額外費(fèi)用支出（3）在保費(fèi)負(fù)擔(dān)上，擺脫了商業(yè)保險(xiǎn)追求盈利目標(biāo)的束縛，為自主減少保費(fèi)提供可能。[12]

有些學(xué)者認(rèn)為，自保公司只是使風(fēng)險(xiǎn)由內(nèi)部成員自我消化，沒(méi)有實(shí)現(xiàn)將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給外部主體的效果。[13]其實(shí)，醫(yī)師群體向自保公司支付的對(duì)價(jià)更為合理，自保公司仍能吸引大量風(fēng)險(xiǎn)資本，尤其是當(dāng)自保公司將超過(guò)自身承保能力的部分交由再保險(xiǎn)公司承保時(shí)，實(shí)際上顯著增強(qiáng)了保險(xiǎn)市場(chǎng)的供給能力。[14]而自保公司在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)領(lǐng)域具有獨(dú)特的優(yōu)越性，具體體現(xiàn)在，被保險(xiǎn)人不僅可以通過(guò)控制自保公司的投資決策進(jìn)而控制資本規(guī)模、壓低保費(fèi)成本，而且可以借助自保公司為醫(yī)療索賠訴訟設(shè)計(jì)出專門(mén)的處理程序，降低糾紛解決的難度。[15]

（三）矯正醫(yī)院內(nèi)部管理體制，化解醫(yī)療侵權(quán)風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)本質(zhì)上是一種第三方調(diào)解機(jī)制，在一定程度上可被視為一種事后補(bǔ)救措施，是從醫(yī)療體制外部對(duì)患者權(quán)利進(jìn)行救濟(jì)，而無(wú)法做到防患于未然。而步入21世紀(jì)，美國(guó)政府開(kāi)始注意民意的反饋，意識(shí)到醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的漫無(wú)邊際密不可分，而很多診療風(fēng)險(xiǎn)是低效的醫(yī)療體系運(yùn)轉(zhuǎn)的必然結(jié)果。2004年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所的報(bào)道《人非圣賢，孰能無(wú)過(guò)？》[16]顛覆了醫(yī)療服務(wù)提供者與決策者的刻板認(rèn)知，該報(bào)道指出，每年約44000到98000人在大型醫(yī)院罹難于醫(yī)療事故，而其中至少一半的受害者能歸咎于醫(yī)療體系的運(yùn)作失靈而不是主治醫(yī)師的誤診。鑒于此，美國(guó)于2005年頒布患者安全和質(zhì)量促進(jìn)法案，授權(quán)設(shè)立患者安全組織（PSOs），該組織通過(guò)對(duì)病人群體以往針對(duì)各種不良醫(yī)療行為開(kāi)展運(yùn)動(dòng)的記錄進(jìn)行分析整理，旨在從國(guó)家管制層面窺探醫(yī)療體系運(yùn)行過(guò)程中的漏洞，進(jìn)而降低護(hù)理與診療風(fēng)險(xiǎn)。[17]

（四）完善非經(jīng)濟(jì)損害賠償?shù)乃痉ú昧繕?biāo)準(zhǔn)

設(shè)置非經(jīng)濟(jì)損害賠償?shù)呢?zé)任限額的初衷是為了減輕醫(yī)師負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)療索賠頻率，進(jìn)而降低保費(fèi)。但事實(shí)表明這種做法對(duì)保費(fèi)水平的影響有限。排除通貨膨脹的因素，將美國(guó)幾個(gè)州的保費(fèi)增長(zhǎng)水平進(jìn)行橫向比較，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)水平最高的幾個(gè)州：內(nèi)華達(dá)州、俄亥俄州、西弗吉尼亞州、密歇根州、佛羅里達(dá)州都實(shí)行了非經(jīng)濟(jì)損害賠償?shù)南揞~制度，而保費(fèi)增長(zhǎng)水平最低的州——俄克拉何馬州卻沒(méi)有設(shè)置經(jīng)濟(jì)損害賠償限額。[18]這種現(xiàn)象較為清晰地揭示了非經(jīng)濟(jì)損害賠償限額并沒(méi)有根除保費(fèi)增加的誘因。

在美國(guó)學(xué)者思考非經(jīng)濟(jì)損害賠償限額制度去留的問(wèn)題的時(shí)候，同樣面臨嚴(yán)重醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)危機(jī)的奧地利卻發(fā)展出了“最極端案例模型”并成功付諸司法實(shí)踐，取得了良好的效果。[19]所謂“最極端案例模型”，是指醫(yī)療損害賠償案件中，對(duì)于損害最為嚴(yán)重，賠償數(shù)額最高的案件進(jìn)行分類，從而“舉重以明輕”，粗略估算同類醫(yī)療損害的合理賠償數(shù)額。美國(guó)學(xué)者Carrie Lynn Vine將“最極端案例模型”總結(jié)以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：第一，避免基于類似損害引發(fā)的糾紛同案不同判，減少了損害賠償?shù)牟淮_定性；第二，按比率確定賠償額使得個(gè)案損害的確定更精細(xì)化。避免了那些僅受到輕微損害的患者獲得與其所受損害不符的賠償。第三，“最極端案例模型”提供了可供回收的損害賠償?shù)拈T(mén)檻數(shù)額，從而降低了醫(yī)療侵害人的整體責(zé)任。[19]

四、關(guān)于我國(guó)強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度的思考

（一）合理定位商業(yè)保險(xiǎn)公司的角色

我國(guó)尚處在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的普及階段，各方法律主體都參與其中，商業(yè)保險(xiǎn)公司也被視為醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)普及過(guò)程中的重要一環(huán)。然而，我國(guó)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例（送審稿）》第四十九條以“保本微利”原則對(duì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的承保機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)進(jìn)行限制，本身就是一種對(duì)保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營(yíng)的干預(yù)，在一定程度上也限制了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)承保機(jī)構(gòu)對(duì)高額利潤(rùn)的追求。在宏觀層面，積極發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司的作用的作法并無(wú)不妥，也是商業(yè)保險(xiǎn)公司職責(zé)所在。但是，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作為一種社會(huì)制度，其確立過(guò)程不能偏離經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)律。北京市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)《北京市“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》的通知中曾指出，在確立繳費(fèi)參保政策時(shí)，要厘清政府、單位、個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，政府履行?；?、兜底線義務(wù)，逐步建立穩(wěn)定可持續(xù)、同經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)的多渠道醫(yī)保籌資機(jī)制。由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)中的主旋律，以保險(xiǎn)機(jī)制創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式的做法值得鼓勵(lì)。①作為保險(xiǎn)資金聚攏的諸多手段之一，商業(yè)保險(xiǎn)公司并非獲得醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的唯一渠道，考慮到現(xiàn)階段我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和各方主體的承受能力，強(qiáng)制性的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也僅應(yīng)在被保險(xiǎn)人履行投保義務(wù)層面需要體現(xiàn)出較強(qiáng)的行政命令色彩，被保險(xiǎn)人仍對(duì)采取何種方式轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)享有自由選擇的權(quán)利，開(kāi)辦自保公司也可以被納入到考慮的范疇。

（二）強(qiáng)制參保模式下政府負(fù)擔(dān)部分保費(fèi)的必要性

《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例（送審稿）》第四十七條，從風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分擔(dān)的層面將醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的義務(wù)加以明確，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)全覆蓋的目標(biāo)在地方的各類法律文件中均有體現(xiàn)。②作為一種政策導(dǎo)向的制度設(shè)計(jì)，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)由各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一強(qiáng)制參保的方案已經(jīng)由原來(lái)的試點(diǎn)變?yōu)楝F(xiàn)階段漸進(jìn)式地普及。我國(guó)目前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的參保主體主要是公立醫(yī)院和一些大型醫(yī)院，這些醫(yī)院積極響應(yīng)政策號(hào)召，也有能力參保。[20]但是對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室而言，受限于資金短缺和地區(qū)的財(cái)政水平，主動(dòng)參保難度較大。有研究表明，在商業(yè)保險(xiǎn)失敗的情況下，社會(huì)保險(xiǎn)方案或政府的其他形式可以對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制，使保費(fèi)與財(cái)富相關(guān)聯(lián)，通過(guò)強(qiáng)制性成員資格克服逆向選擇，進(jìn)而預(yù)防道德風(fēng)險(xiǎn)。[21]考慮到完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)保費(fèi)的方案在商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)普及過(guò)程中會(huì)伴隨有抵觸情緒，筆者認(rèn)為，下一階段可以考慮由政府建立醫(yī)療援助基金，替鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室負(fù)擔(dān)一部分醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的保費(fèi)。同時(shí)，政府若采取行政命令而不是市場(chǎng)自發(fā)演進(jìn)的方式推進(jìn)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的普及，設(shè)計(jì)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度時(shí)，需要將地方醫(yī)療資源配置不均衡的因素納入考量。

（三）建構(gòu)科學(xué)合理的醫(yī)療侵權(quán)訴訟體系，完善司法裁量標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大，離不開(kāi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)供給側(cè)與需求側(cè)兩方面的配合，在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的需求側(cè)，通過(guò)政府負(fù)擔(dān)一部分保費(fèi)的方式調(diào)動(dòng)潛在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的積極性。而在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的供給側(cè)一端，又需要一定程度上調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司承保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的積極性。所以，從商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)角度出發(fā)，增強(qiáng)判決結(jié)果可預(yù)測(cè)性顯得極為重要。商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)同類群體出現(xiàn)過(guò)往案件風(fēng)險(xiǎn)的概率進(jìn)行的保險(xiǎn)精算，影響著保費(fèi)水平的厘定、責(zé)任準(zhǔn)備金的確定和對(duì)主營(yíng)業(yè)務(wù)的選擇。在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)領(lǐng)域，損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的不確定性，醫(yī)師群體較高的敗訴風(fēng)險(xiǎn)和冗長(zhǎng)的訴訟期間，使得保險(xiǎn)公司不得不面臨著“高賠付風(fēng)險(xiǎn)、低保險(xiǎn)營(yíng)收”的考驗(yàn)。為了緩解保險(xiǎn)公司對(duì)司法判決層面信息傳遞不對(duì)稱的憂慮，我國(guó)不妨效仿歐美國(guó)家的“最極端案例模型”，量化各類醫(yī)療損害案件的司法裁量標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)提升判決結(jié)果的可預(yù)測(cè)性，調(diào)動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)公司承保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的積極性，形成良性的醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)。

[注釋]

①中國(guó)保監(jiān)會(huì)、浙江省人民政府關(guān)于印發(fā)《浙江省寧波市保險(xiǎn)創(chuàng)新綜合試驗(yàn)區(qū)總體方案》的通知，北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、中國(guó)保監(jiān)會(huì)北京監(jiān)管局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)與醫(yī)療意外險(xiǎn)管理的通知，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)江蘇監(jiān)管局、江蘇省衛(wèi)生廳、江蘇省司法廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的通知，重慶市衛(wèi)生局、重慶保監(jiān)局關(guān)于在全市二級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一推行醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的通知，福建省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳、福建保監(jiān)局關(guān)于實(shí)施醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)意見(jiàn)的通知.

②筆者僅以“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)全覆蓋”為關(guān)鍵詞在北大法寶的法律法規(guī)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到地方規(guī)范性文件9篇，地方工作文件9篇.

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[責(zé)任編輯：趙磊]