李強(qiáng) 汪濤 文雅琳 張鉦

心房主動(dòng)導(dǎo)線在歐美應(yīng)用較普遍,與心房被動(dòng)導(dǎo)線相比,具有可進(jìn)行多位點(diǎn)選擇性植入、易于拔除和脫位率低等優(yōu)點(diǎn)。隨著生理性起搏的需求和起搏系統(tǒng)感染后需要拔除導(dǎo)線等情況在國內(nèi)日見增加,國內(nèi)心房主動(dòng)導(dǎo)線的應(yīng)用也逐漸增多。但關(guān)于心房主動(dòng)導(dǎo)線植入右心耳的方法,既往文獻(xiàn)討論不多,而且沒有標(biāo)準(zhǔn)的、簡單的植入方法可供起搏器植入術(shù)者參考。筆者根據(jù)自己的實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn),整理了心房主動(dòng)導(dǎo)線植入右心耳的改良技術(shù),以及與被動(dòng)導(dǎo)線對照的臨床研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 入選2015年5月至2016年3月在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心臟中接受心臟起搏器植入的患者191例。其中主動(dòng)導(dǎo)線組(主動(dòng)組)入選88例,使用改良技術(shù)將主動(dòng)導(dǎo)線植入右心耳;被動(dòng)導(dǎo)線組(被動(dòng)組)入選103例,使用被動(dòng)導(dǎo)線植入右心耳。入選患者中房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)85例,病竇綜合征(SSS)106例。年齡42～85歲,男性120例,女性71例。兩組患者年齡、男女構(gòu)成比、起搏相關(guān)疾病及合并心血管疾病情況比較均無差異(P＞0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

入選患者具備永久性心臟起搏器植入的Ⅰ類或Ⅱa類適應(yīng)證。排除右心耳切除、永久性心房顫動(dòng)或心房靜止等不能實(shí)現(xiàn)有效右心耳起搏的患者。本研究通過蘭州大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,患者在術(shù)前均簽署了知情同意書。

1.2心房導(dǎo)線植入右心耳的方法 被動(dòng)組心房被動(dòng)導(dǎo)線植入右心耳的方法同常規(guī)方法。經(jīng)鎖骨下/腋靜脈途徑送入J形導(dǎo)線至右房中部,回撤數(shù)厘米鋼絲,使導(dǎo)線頂端J形恢復(fù),頂端指向頭側(cè)。同時(shí)緩慢推送導(dǎo)線,使頂端進(jìn)入右心耳。如不成功,可調(diào)整導(dǎo)線頂端在右房的位置,包括導(dǎo)線頂端在右房的高低和導(dǎo)線指向,重復(fù)上述操作。

主動(dòng)組筆者采用的改良植入技術(shù)具體如下:分為三步:①經(jīng)過鎖骨下/腋靜脈途徑,將心房導(dǎo)線頂端送至右房下部或送入右室;② 撤出直的導(dǎo)引鋼絲,經(jīng)導(dǎo)線內(nèi)腔送入廠家自帶的J形指引鋼絲(可以根據(jù)右房大小和形態(tài),調(diào)整指引鋼絲J彎的大小,絕大多數(shù)情況不需要),這時(shí)導(dǎo)線頂端可隨指引鋼絲的插入自動(dòng)彈入右室流入道(圖1A)。如未彈入右室流入道,則提示導(dǎo)線頂端在右房中的位置偏高或偏低,可適度調(diào)整導(dǎo)線頂端位置高低后再次插入J形指引鋼絲,使心房導(dǎo)線頂端彈入右室流入道;③ 緩慢回撤并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線(圖1B),導(dǎo)線退出三尖瓣口的同時(shí)會(huì)彈入右心耳(圖1C),輕柔前送導(dǎo)線,使頂端與右心耳壁接觸。這時(shí)通常可以看到導(dǎo)線頂端呈水平方向鐘擺樣運(yùn)動(dòng)。位置確定后將螺旋電極擰入心內(nèi)膜下,撤出指引鋼絲,通過深呼吸、咳嗽等動(dòng)作觀察導(dǎo)線是否脫位。確認(rèn)導(dǎo)線固定良好后使用心臟起搏分析儀或程控儀測定起搏電壓閾值、感知和阻抗等參數(shù),記錄心電圖。要求10V起搏無膈神經(jīng)刺激、心房感知幅值≥1.5 m V、起搏閾值≤1.5 V和阻抗在300～1 200Ω。參數(shù)不理想時(shí),微調(diào)導(dǎo)線頭端,尋找其它位置或按照上述方法重新植入。

圖1 改良技術(shù)的操作示意圖(左)和3例手術(shù)操作圖解(右)

1.3材料 植入的被動(dòng)心房導(dǎo)線為45根Medtronic公司CapSure Sense?4574、32根St.Jude公司IsoFlex?S 1642T、16根Boston Scientific的4480導(dǎo)線和10根Biotronik公司Selox?JT 53導(dǎo)線。植入的心房主動(dòng)導(dǎo)線為22根Medtronic公司CapSureFix?Novus 5076、32根St.Jude公司 Tendril?SDX Model 1888T、3根St.Jude公司的OptiSense?Model 1999和31根Boston Scientific的4471導(dǎo)線。

1.4觀察內(nèi)容 記錄手術(shù)總的X線曝光時(shí)間。術(shù)中使用心臟起搏分析儀(型號5318,美敦力公司)或程控儀(型號2290,美敦力公司),測量感知幅值、閾電壓和阻抗(導(dǎo)線參數(shù)均在單極狀態(tài)測試,設(shè)置起搏脈寬0.4 ms,在導(dǎo)線植入后1～3 min測試),記錄起搏心電圖。出院前詢問并記錄圍術(shù)期并發(fā)癥和完成起搏程控。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料用±s表示。參數(shù)比較時(shí)計(jì)量資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料、構(gòu)成比用χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)曝光時(shí)間 與被動(dòng)組比較,主動(dòng)組并不額外增加X線曝光時(shí)間[(6.87±4.02)min vs(6.79±3.82)min,P＞0.05]。

2.2術(shù)中測試的心房導(dǎo)線參數(shù) 與被動(dòng)組比較,主動(dòng)組感知幅值降低(P＜0.01)、阻抗降低(P＜0.05)、起搏閾值增加(P＜0.01),見表2。

表2 術(shù)中的心房導(dǎo)線參數(shù)

2.3手術(shù)操作成功率和并發(fā)癥 所有患者均順利完成導(dǎo)線和起搏器植入,2組心房導(dǎo)線均成功植入右心耳,成功率100%,術(shù)中無并發(fā)癥。住院期間主動(dòng)組未發(fā)生導(dǎo)線脫位、穿孔、起搏與感知不良、囊袋感染等并發(fā)癥。被動(dòng)組1例心房導(dǎo)線脫位,行導(dǎo)線復(fù)位術(shù)。

3 討論

目前普遍采用的心房主動(dòng)導(dǎo)線植入技術(shù)詳見文獻(xiàn)[1]。該技術(shù)首先將導(dǎo)線送至心房中部,使用J型鋼絲指引,轉(zhuǎn)動(dòng)并回撤導(dǎo)線,使導(dǎo)線頭端越過界嵴并“跳”入右心耳。如果初始導(dǎo)線位置較高,頭端指向較平,則嘗試推送導(dǎo)線,使其直接滑入右心耳,見圖1。

通過使用鋼絲塑形,反復(fù)嘗試后導(dǎo)線頭端仍不能“跳入”或推送“滑入”右心耳時(shí),多數(shù)術(shù)者只能被迫放棄最安全、最常用的心房植入部位——右心耳,而植入其它次選的位置,如房間隔植入,其操作難度較大,需要借助額外的鞘管,增加費(fèi)用;或植入游離壁,相關(guān)的并發(fā)癥,如穿孔、氣胸等風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增加。

臨床上也發(fā)現(xiàn),在不同側(cè)鎖骨下/腋靜脈途徑,將主動(dòng)導(dǎo)線植入右心耳的難度不同。通常右側(cè)靜脈途徑由于鎖骨下靜脈匯入上腔靜脈角度近似直角,這種解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)對導(dǎo)線操作有很大影響。使用傳統(tǒng)的主動(dòng)導(dǎo)線植入方法,將導(dǎo)線送至右房中部,撤出直鋼絲換用J形鋼絲插入后導(dǎo)線頭端往往指向游離壁,導(dǎo)線調(diào)整困難,植入右心耳難度很大。

本研究的導(dǎo)線操作改良技術(shù)與傳統(tǒng)操作的主要不同是首先把心房導(dǎo)線頭端彈入右室流入道,這也是改良技術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)。由于導(dǎo)線頭端彈入右室流入道的X線影像學(xué)極易辨識,且操作簡便,因此改良技術(shù)更容易標(biāo)準(zhǔn)化且有利于教學(xué)。同時(shí),左或右側(cè)鎖骨下/腋靜脈途徑對改良技術(shù)的操作無不同影響。改良技術(shù)充分利用了右心耳與三尖瓣環(huán)的解剖關(guān)系,右心耳在右房的前部,占心房容積的大部分,其前下方即為三尖瓣口。部分右心耳植入不成功,是因?yàn)樵谏舷虑恢g的心房“管道腔”較窄小,不能充分提供心房主動(dòng)導(dǎo)線操作的空間,強(qiáng)行推送或轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)線有一定風(fēng)險(xiǎn)。而本研究的方法,把導(dǎo)線頭端置入右室流入道,導(dǎo)線頭端的操作空間充分,只需要回撤并順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)線即可彈入心耳,見圖2。不需要用力操作,簡單安全。

圖2 傳統(tǒng)技術(shù)的操作示意圖

另外,導(dǎo)線彈入右室流入道時(shí),主動(dòng)導(dǎo)線頭端的螺旋尚未旋出或包被的保護(hù)栓未溶解,僅后撤并保持順時(shí)針旋轉(zhuǎn),無過多操作,理論上鉤掛、纏繞瓣膜或腱索的幾率極小。本研究中未見到三尖瓣或腱索纏繞導(dǎo)線。

本研究入選的患者使用改良技術(shù)均成功把主動(dòng)導(dǎo)線植入右心耳,未發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥。而且手術(shù)操作快捷,與被動(dòng)導(dǎo)線植入比較,并不增加X線曝光時(shí)間。

本研究中使用改良技術(shù)植入的主動(dòng)導(dǎo)線參數(shù)與被動(dòng)導(dǎo)線比較,感知幅值較低,起搏閾值較高,阻抗稍低。這種差異亦見于使用傳統(tǒng)方法植入的主動(dòng)導(dǎo)線和被動(dòng)導(dǎo)線之間[2－4],筆者認(rèn)為這種差異是主動(dòng)導(dǎo)線和被動(dòng)導(dǎo)線植入心耳后的起搏的電學(xué)差異,與導(dǎo)線結(jié)構(gòu)有關(guān),而與改良技術(shù)本身無關(guān)。而且,改良技術(shù)植入的右心耳主動(dòng)導(dǎo)線的起搏參數(shù)在臨床可接受的理想范圍內(nèi)。

主動(dòng)導(dǎo)線植入右心耳的改良技術(shù)的長期起搏參數(shù)變化,與被動(dòng)導(dǎo)線長期隨訪的差異,以及傳統(tǒng)主動(dòng)導(dǎo)線植入與改良技術(shù)植入右心耳的對比及長期參數(shù)變化,需要進(jìn)一步的深入研究和隨訪觀察。