張浩 劉俊 李曉楓 夏雨 方丕華 張澍

心腔內(nèi)血栓形成是心房顫動(簡稱房顫)患者發(fā)生血栓栓塞事件的重要原因。CHADS2和CHA2DS2-VASc積分系統(tǒng)是臨床最常用的預(yù)測房顫患者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險模型[1]。國內(nèi)外指南均指出高危(積分≥2分)患者應(yīng)長期口服抗凝藥物治療,以降低血栓栓塞事件發(fā)生風(fēng)險[1－2]。而對于已有心房血栓患者可通過口服華法林或新型口服抗凝藥物(novel oral anticoagulants,NOAC)進行溶栓治療[3－4]。筆者擬通過分析非瓣膜病房顫合并心房血栓患者的臨床病歷資料及其溶栓治療效果,探討此類患者血栓形成因素、溶栓治療效果及其與心臟基礎(chǔ)疾病的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2011年9月至2016年10月在本院住院期間首次發(fā)現(xiàn)心房血栓的非瓣膜病性房顫患者。心房血栓診斷依據(jù)為影像學(xué)檢查,包括經(jīng)胸/經(jīng)食管超聲或CT或MRI,在左或右房或心耳內(nèi)確定血栓形成。瓣膜病定義參考2016年歐洲心臟病學(xué)會制定《房顫患者處理指南》[2]。根據(jù)患者是否合并心肌病分為心肌病組和非心肌病組。心肌病的診斷參考2007年我國《心肌病的診斷與治療建議》[5]。

1.2臨床資料采集 根據(jù)住院病例資料提取臨床特征、心房血栓部位、確診前抗凝治療情況、確診后抗栓治療方案,計算CHADS2和CHA2DS2-VASc積分[1]。根據(jù)患者再次就診的影像學(xué)檢查結(jié)果判斷血栓是否溶解并計算血栓溶解時間。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差的形式表示,偏態(tài)分布采用中位數(shù)、四分位數(shù)表示。正態(tài)分布計量資料采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗,偏態(tài)分布資料采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗(χ2檢驗)或Fisher精確檢驗。采用Kaplan-Meirer法比較心肌病對溶栓治療的差異,采用Logstic回歸分析預(yù)測血栓溶解因素。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1基線特征 共入選78例,心肌病組38例,非心肌病組40例。心肌病組擴張型心肌病27例、肥厚型心肌病5例、限制型心肌病4例、致心律失常型心肌病1例、炎癥性心肌病1例。心肌病組體重指數(shù)低(P＝0.023 8)、左房內(nèi)徑大(P＝0.002 8)、左室內(nèi)徑大(P＝0.019 2)、左室射血分數(shù)偏低(P＜0.000 1)。兩組患者的基線特征詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2心房血栓分布 53例(67.9%)僅見于左心耳,5例(6.4%)僅見于左房,17例(21.8%)左房和左心耳均可見,3例(3.9%)僅見于右房。心肌病組單純左心耳血栓發(fā)生比例低于非心肌病組[52.6%(20/38)vs 62.3%(33/40),P＝0.004 7]。右房血栓均為心肌病組患者。

2.3血栓風(fēng)險評估積分 按照CHADS2積分系統(tǒng),0分12例(15.4%)、1分36例(46.2%)、≥2分30例(38.5%);而按照CHA2DS2-VASc積分系統(tǒng),0分7例(8.9%)、1分8例(10.3%)、≥2分63例(80.8%)。CHA2DS2-VASc積分識別血栓栓塞高危(≥2分)患者能力高于CHADS2積分(P＜0.000 1)。

2.4確診前抗栓治療 24例/(30.9%)未抗栓治療,17例/(21.8%)僅僅口服阿司匹林;33例/(42.3%)口服華法林,其中僅有7.7%患者國際標準化比率(INR)≥2.0;4例(5.1%)口服 NOAC,其中利伐沙班和達比加群各2例。兩組患者抗栓治療藥物比較無差異。

2.5確診后溶栓治療 確診前未抗栓患者中,78.1%(32例)選擇華法林抗凝,21.9%(9例)選擇NOAC。確診前口服華法林患者中81.8%(27例)采用華法林強化抗凝治療,18.2%(6例)改為NOAC。確診前4例口服NOAC治療患者中3例改為華法林抗凝治療。最終,62例(79.5%)口服華法林,16例(20.5%)采用NOAC。心肌病組患者選擇華法林治療比例高于非心肌病組(89.5%vs 70.0%,P＝0.033 3)。

2.6溶栓治療效果 72例(92.3%)患者抗栓治療后平均(6.5±4.2)個月的隨訪中重復(fù)同樣檢查,其中51例(71.8%)證實血栓溶解;另外6例(7.7%)患者失訪(兩組各3例)。華法林和NOAC溶栓成功率無差異(70.2%vs 78.6%,P＝0.531 5)。心肌病組血栓溶解成功率低于非心肌病組[60%(21/35)vs 81.1%(30/37),P＝0.049]。溶栓成功患者中,兩組患者所需抗凝治療時間無差異[(4.5±3.1)個月 vs(4.4±2.9)個月,P＝0.903 4]。生存分析亦證實心肌病組溶栓成功率低于非心肌病組(P＝0.032 4)(圖1)。將心肌病、性別、房顫類型、確診后抗栓治療方案納入回歸分析證實心肌病能獨立預(yù)測溶栓治療效果(OR＝－1.20±0.56,P＝0.028 9)。COX回歸分析亦提示心肌病是血栓溶解的獨立危險因素(χ2＝4.07,P＝0.043 6)。

圖1 兩組患者溶栓治療效果比較

3 討論

房顫合并腦卒中的血栓栓子70%～87%是心源性的。理論上,血栓可分布于左、右心耳和左、右房任何部位。非瓣膜病性房顫患者的尸檢資料顯示:90%血栓位于左心耳,而口服抗血小板治療的患者100%位于左心耳[6]。本研究結(jié)果顯示房顫合并血栓患者左心耳血栓發(fā)生率高達89.7%。因此,左心耳仍然是房顫患者血栓形成的主要部位。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)心肌病合并房顫的血栓分布與非心肌病患者不一致。非心肌病患者左心耳血栓發(fā)生率為82.5%,而心肌病患者僅為52.5%;心肌病患者左房和右房血栓形成發(fā)生率明顯高于非心肌病患者(P＝0.007);右房血栓僅見于心肌病患者。一項接受心臟外科手術(shù)患者的心耳活檢也提示結(jié)構(gòu)性心臟病患者右心耳纖維化程度高于左心耳[7]。因此,心肌病患者血栓形成病因不僅僅與房顫時心房內(nèi)血流動力學(xué)變化有關(guān),還可能與心肌病累及心房肌組織有關(guān)。心肌病合并房顫患者心房血栓形成部位更加多樣化,不僅僅局限于左心耳。

CHADS2積分和CHA2DS2-VASc積分系統(tǒng)均是目前常用的房顫患者卒中預(yù)測模型。CHADS2積分系統(tǒng)簡單,能快速篩查出最需要抗凝治療的對象;CHA2DS2-VASc積分系統(tǒng)相對較復(fù)雜,有助于篩查出真正低危、不需要抗凝治療的房顫患者,從而避免過度抗凝治療。本研究中采用CHADS2積分僅有61.5%的患者符合高危,而采用CHA2DS2-VASc積分可以將80.8%患者劃為高?；颊?。因此,推薦應(yīng)用CHA2DS2-VASc積分進行栓塞風(fēng)險分層,有助于篩查出更多血栓高危的房顫患者。

我國房顫現(xiàn)狀調(diào)查顯示房顫患者接受抗凝治療比例低和規(guī)范化抗凝治療低是一個重要問題。我國急診房顫患者注冊研究結(jié)果顯示:CHADS2積分≥2分患者中僅有18.6%患者口服華法林,而63.5%患者口服抗血小板藥物[8]。本研究結(jié)果亦顯示心房血栓確診前三成患者未接受任何抗凝或抗血小板治療,一半以上的患者未應(yīng)用抗凝藥物治療;即便是接受華法林抗凝治療的患者INR達標率不到一成。另一項針對中國房顫患者的研究顯示華法林達標患者卒中發(fā)生風(fēng)險明顯低于未達標患者[9]。因此,提高抗凝治療認識和規(guī)范化抗凝治療仍是我國目前卒中預(yù)防的重要任務(wù)。

強化抗凝治療是心房血栓患者溶栓治療的重要措施之一。對于未抗凝治療患者應(yīng)用華法林或大劑量NOAC能夠有效溶解心房血栓,而已接受華法林抗凝治療患者可采用提高INR目標值的強化抗凝治療方法。臨床研究亦證實NOAC與華法林標準化抗凝治療均能有效溶解心房血栓[3]。本研究結(jié)果顯示華法林與NOAC溶解左房血栓能力無差異。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)心肌病患者溶栓治療成功率低于非心肌病患者,心肌病是血栓溶解的獨立負因素。這進一步提示心肌病合并房顫患者血栓形成機制與非心肌病患者并不一致。心肌病患者通常合并心力衰竭,而心力衰竭是卒中風(fēng)險積分系統(tǒng)中的重要因素。此外,鑒于肥厚型心肌病合并房顫患者血栓風(fēng)險明顯高于非房顫患者,指南建議肥厚型心肌病患者一旦合并房顫均需要長期終身口服抗凝藥物治療,CHA2DS2-VASc積分系統(tǒng)不適用于此類患者[10]。