王也 胡尚民 梁兆光 謝榮盛 石銘宇 高善龍 陳佳磊 谷宏越

已證實特發(fā)性右室流出道(RVOT)起源的室性早搏(PVC)或室性心動過速(VT)通?？赏ㄟ^導管射頻消融成功治愈。局部激動時間的早晚、起搏圖形匹配度以及單極電圖形態(tài)均可輔助術(shù)者判斷靶點位置[1－2],另外三維標測系統(tǒng)的普及應用也有效提高了標測效率,縮短了手術(shù)時間[3－4]。然而RVOT-PVC/VT的標測有時面臨發(fā)作不頻繁、多出口形態(tài)等問題,新型多電極高密度標測導管的應用可以同步采集多點電信息[5－7],結(jié)合三維標測系統(tǒng)的定位和記憶,可能可以進一步提高標測效率。既往研究顯示[8],應用多電極標測導管進行高密度激動順序標測通常要求全心腔采點300個以上,當密度較高時,三維標測圖可以展示更多的電信息細節(jié),明確心律失常致病的精確靶點或關鍵峽部。

筆者旨在探尋多電極高密度標測結(jié)合三維標測系統(tǒng)在RVOT來源PVC/VT的臨床應用可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1研究對象 連續(xù)回顧2015年1月至2016年7月來本院心臟中心接受導管射頻消融手術(shù)的RVOT來源PVC/VT患者。按照術(shù)中標測方式分為多電極高密度標測(high density mapping,HDM)組和逐點標測(point By point,PBP)組。所有患者術(shù)前簽署知情同意書。每例患者均在EnSite Velocity三維標測系統(tǒng)(St.Jude Medical,MN,USA)指導下對臨床PVC或VT進行標測,其中HDM組使用20極多電極高密度標測導管Livewire DuoDeca(St.Jude Medical,MN,USA)進行高密度激動順序標測,PBP組使用4極消融導管進行逐點激動順序標測。

1.2電生理導管放置 常規(guī)穿刺左側(cè)股靜脈,置入可調(diào)彎十極冠狀靜脈竇電極(IBI,St.Jude Medical,MN,USA)做為EnSite Velocity三維標測系統(tǒng)的腔內(nèi)位置參考。穿刺右側(cè)股靜脈,置入20極高密度標測導管(HDM組)或CoolFlex冷鹽水灌注消融導管(St.Jude Medical,MN,USA)(PBP組),分別在EnSite Velocity三維標測系統(tǒng)指導下對臨床PVC/VT進行激動順序標測,標測完成后置入冷鹽水灌注導管對PVC/VT的起源點進行消融。

1.3RVOT建模和激動順序標測 在EnSite Velocity三維系統(tǒng)導航下,應用One MapTM技術(shù)移動多電極導管或消融導管進行同步RVOT建模與激動順序標測(圖1)。EnSite系統(tǒng)通過導管上金屬電極移動的軌跡形成云狀綠色點,構(gòu)成RVOT的三維模型,應用呼吸補償技術(shù)去除呼吸帶來的位移影響。

圖1 使用20極多電極導管經(jīng)EnSite One Map TM技術(shù)解剖建模與電標測同步采集

建模同時進行激動順序標測,通過標測導管記錄每個采集點的局部心內(nèi)膜電位,與參考電極的時相進行對比,得出局部激動時間(LAT),以不同的顏色表示。通過分析LAT推測激動的起始點、傳導方向、速度和途徑,明確心動過速的機制、關鍵部位。本研究RVOT-PVC/VT的激動順序標測均以胸導聯(lián)或肢導聯(lián)較銳利的波峰(Max)或波谷(Min)為時間零點,在RVOT內(nèi)移動多電極導管或消融導管進行激動順序標測,全心腔平均采點后完成標測圖(圖2)。

圖2 兩組標測圖

1.4射頻消融 根據(jù)激動順序標測的結(jié)果定位消融靶點,將4 mm頭端0.5-5-2 mm極間距的冷鹽水灌注消融導管送至靶點處放電消融,設置溫度上限43℃,最大輸出功率30 W,阻抗上限150Ω,放電上限時間240 s。即刻消融成功定義如下:臨床PVC/VT消失,且使用異丙腎上腺素或右室burst刺激誘發(fā)均不發(fā)作。觀察15 min無臨床形態(tài)的PVC/VT復發(fā)。

1.5觀察比較的指標 兩組分別完成手術(shù)后,統(tǒng)計以下信息并進行統(tǒng)計學分析比較:手術(shù)即刻成功率、總手術(shù)時間(血管穿刺至消融結(jié)束)、標測時間、采集激動點數(shù)目、X線曝光時間、X線曝光量、靶點領先時程。

1.6統(tǒng)計分析使用SPSS 17.0(SPSS 17.0 for Windows,LEAD Technologies,Inc.)統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料一般用均值±標準差來表示,計數(shù)資料用率表示。單因素分析用獨立樣本t檢驗(組間均數(shù)比較),率的比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

共入選266例,其中HDM組161例,PBP組105例。

2.1兩組患者基本臨床特征比較 兩組年齡、性別、病程等一般臨床特征無差異,見表1。

表1 臨床資料

2.2兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)成功率無差異(P＝0.168)。手術(shù)時間、標測時間HDM組顯著低于PBP組,采集激動標測點數(shù)目HDM組顯著多于PBP組。X線曝光時間HDM組顯著低于PBP組。X線曝光劑量HDM組顯著低于PBP組。靶點電位領先體表QRS起始時程無差異。見表2。

表2 手術(shù)參數(shù)

HDM組2例和PBP組4例消融失敗的患者中,均嘗試左側(cè)和右側(cè)的激動標測,其中4例(HDM組1例,PBP組3例)反復消融后無效,PVC頻率減少但不能完全消失,考慮起源部位較復雜。2例(HDM組1例,PBP組1例)標測時電壓較低,提示RVOT存在疤痕,消融后早搏形態(tài)多變,術(shù)前未行MRI,不能排除右室發(fā)育不良心肌病。

3 討論

早期無三維標測系統(tǒng)指導時,RVOT PVC/VT導管射頻消融的整體成功率約為90%左右[8],主要原因可能是X線定位靶點不夠精確,這通常是由于術(shù)中心臟搏動、呼吸、以及X光的采樣幀數(shù)的限制。另外,部分患者在靶點消融后PVC形態(tài)可能發(fā)生變化,往往伴隨心律失常起源點的出口發(fā)生輕微的改變,此時X線的定位作用有限,僅能依賴起搏標測或多次測量激動時間來指導導管移動,耗時費力,且往往增加曝光量。隨著近年來三維標測系統(tǒng)在心律失常中的應用逐漸廣泛,其對于心律失常靶點定位的價值越來越重要。既往研究表明[3－4]采用三維電解剖標測系統(tǒng)指導RVOT心律失常的標測時可以有效減少射線和手術(shù)時間,精確定位靶點。

本研究在三維標測系統(tǒng)基礎上,嘗試 使用多電極標測導管同步進行建模和電標測,該20極標測導管可以同步一次采集19個點的解剖信息和電信息。當多電極導管縱向擺放在RVOT入口至肺動脈瓣時,一次采點即可顯示RVOT自上而下的激動順序,快速判斷起源點的水平位置,找出興趣區(qū)域。完成標測圖后,高密度的電信息往往可定位起源點部位在局部較小的范圍內(nèi),精確定位靶點指導消融。大大縮短手術(shù)時間、標測時間、X線曝光時間。

本研究存在一些局限性,有部分患者由于到位困難或貼靠困難加用了長鞘做支撐,本研究并未衡量長鞘對手術(shù)參數(shù)可能的影響;在測量電位領先體表QRS起始的測量值時不同技師可能存在差異,但并不影響測量值的總體趨勢。另外,多電極導管不能完全保證所有電極均貼靠在心內(nèi)膜表面,我們的解決方法是在EnSite設置里將內(nèi)投射值設置在4 mm以內(nèi),確保只有貼靠足夠好的點被采集到。