李慶寬 覃紹明 胡昌興 韋開福

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT)是伴有機械心室收縮不同步的心力衰竭(簡稱心衰)患者的一種有效的治療措施。然而,雖然經(jīng)過嚴格的病例篩選,仍有部分患者出現(xiàn)CRT不應答現(xiàn)象而影響療效,其中很大部分原因是由于左室導線起搏位點選擇不恰當所致[1]。新型的左室四極導線,由于其更多的左室起搏位點、最小化膈神經(jīng)刺激等特點,使其在CRT中具有明顯優(yōu)勢,并有取代傳統(tǒng)左室導線的趨勢。筆者就新型左室四極電極導線在CRT中的療效進行臨床觀察。

1 資料與方法

1.1研究對象

收集2016年5月至2017年6月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科使用新型左室四極導線行CRT的心肌病心衰患者共5例(表1),病因均為擴張型心肌病,其中男性2例,女性3例,均行CRT-D植入術,其手術指征均符合《2016年ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[2]中關于CRT的推薦,同時也符合埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)植入的推薦。收集患者基本臨床特征、血生化指標及臨床用藥情況。

表1 患者基本臨床特征

1.2CRT-D植入術

①首先在局部麻醉下進行左側(cè)胸前皮下切口 ,穿刺左鎖骨下靜脈,經(jīng)左鎖骨下靜脈植入電極,左鎖骨下行起搏器囊袋制作;②使用冠狀竇電極或Amplatz導管尋找冠狀竇,使用球囊封堵后行冠狀靜脈竇逆行造影,顯示冠狀靜脈竇血管分支情況,使用左室四極導線(Quartet,St.Jude);③右室電極植入心尖部;④右房采用被動電極,植入右心耳。

1.3評估與隨訪

術前對患者進行充分評估,術后1、3及6個月囑患者返院進行起搏器程控,術后6個月進行隨訪,評估和隨訪的內(nèi)容包括:①用藥情況,包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑(ACEI/ARB)及醛固酮受體拮抗劑使用情況;②功能狀態(tài),明尼蘇達生活質(zhì)量評分(MLHFQ)和6 min步行實驗(6MWT);③心衰進展指標,左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、二尖瓣返流量(MR)及血漿N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)濃度;④心衰預后,6個月內(nèi)的再住院率。

2 結果

2.15例患者均成功完成CRT-D植入術,左室電極的植入:其中4例植入左室側(cè)壁,1例植入左室后側(cè)壁,見圖1。術中左室電極閾值、阻抗及感知良好。手術時間95～135 min,曝光時間60～90 min,無感染、電極移位等并發(fā)癥發(fā)生。術前及術后心電圖見圖2。

2.2隨訪結果

圖1 患者胸部影像

2.2.1程控結果 新型左室四極導線具有自動測試右室-左室傳導時間,可以檢測左室電極傳導最延遲的位點,再結合閾值及有無膈肌起搏等選擇最佳起搏位點,5例左室導線程控結果見表2。隨訪第1個月,患者4因左室起搏位點閾值升高(3.25V、0.5ms),而改變起搏位點(由中間3-右室線圈改為中間2-右室線圈),改變起搏位點后閾值為1.75V、0.5ms。患者1術前伴有頻發(fā)室性早搏(簡稱室早)(24 h 22 467搏),雙心室起搏比例為78.9%,術后一個月室早減少為24 h 8 894搏,后聯(lián)合使用胺碘酮治療室早明顯減少(24 h 2 349搏),雙室起搏比例達90%以上。具體程控結果見表2及圖3。

2.2.2用藥情況 5例患者術前均使用有利尿藥物及螺內(nèi)酯,由于血壓偏低,使用的美托洛爾緩釋片及培哚普利劑量偏少(不使用至一片不等),2例患者需使用地高辛(每日半片)治療。術后均繼續(xù)優(yōu)化藥物治療,均使用托拉塞米10 mg每日一次、螺內(nèi)酯20 mg,每日1次,培哚普利4～8 mg,每日1次、美托洛爾緩釋片95～142.5 mg,每日1次(逐漸加量)。血壓110～120/60～85 mm Hg,靜息心率55～65次/分,術后復查腎功能及電解質(zhì)均未見明顯異常。

2.2.3功能狀態(tài) 術后6個月患者MLHFQ減低和6MWT增加,具體結果見表3。

2.2.4心衰進展指標 術后6個月5例患者心臟彩超各指標及血漿NT-proBNP濃度均較前明顯改善,具體結果見表3。

圖2 患者5術前及術后心電圖

表2 CRT左室電極程控結果

圖3 患者5的程控結果

表3 CRT治療后6個月各指標改變情況

2.2.5心衰預后 5例患者術前因心衰年均住院2～3次,術后6個月內(nèi)均未因心衰再次入院。

3 討論

傳統(tǒng)的左室電極僅有兩極,起搏位點的選擇有限,因此要求術者術中盡量選擇良好的起搏位點,加上膈神經(jīng)刺激、左室導線不穩(wěn)定及有可能出現(xiàn)的心尖部起搏等因素導致手術難度的增大,同時還要面臨術后可能會出現(xiàn)閾值升高的問題,等等這些因素都會影響CRT的療效。新型左室電極具有四極,分別為遠端頭端電極D1、中部電極環(huán)2-M2、中部電極環(huán)3-M3及近端電極環(huán)-P4,借助四極電極,CRT-D可以從10個向量測試左室起搏閾值,從而獲得更多的左室起搏位點。術中可以將導線的頭端固定于選定血管的遠端,以獲得更好的穩(wěn)定性,而起搏使用中部或近端的環(huán)狀電極以求獲得無膈神經(jīng)刺激及非心尖部的起搏位點。其還可以自動測量右室-左室四個電極位點的電學延遲,作為左室起搏位點選擇的依據(jù),這種簡化的方式可以改善CRT血流動力學和提高CRT療效[3－4]。而更多的左室起搏位點的選擇,可以通過非介入方法解決術后面臨的閾值升高問題。

我們觀察的5位患者均使用左室四極電極完成CRT-D術,手術時間及X線曝光時間較傳統(tǒng)的左室二極導線明顯縮短。手術均順利完成,沒有并發(fā)癥發(fā)生。術后共隨訪6個月,這5位患者術前年人均因心衰入院2～3次,CRT治療后隨訪的6個月內(nèi)無一患者因心衰再次入院,患者生活質(zhì)量提高、心衰進展延緩、再住院率及病死率降低,與國內(nèi)馬繼芳等[5]的研究結果一致。5位患者隨訪期間,患者4術后1個月出現(xiàn)左室電極閾值升高,經(jīng)過程控后選用新的閾值良好的起搏位點,后續(xù)隨訪,起搏閾值保持穩(wěn)定?；颊?術前伴有頻發(fā)多源室早,經(jīng)CRT治療1個月后,室早較前明顯減少。室早的減少考慮與患者血流動力學改善及心功能提高有關,這與In-Sync-III Marquis研究結論相似,即CRT治療可以減少室早發(fā)生,提高室早及室性心動過速/心室顫動的治療率[6]。但是殘余的頻發(fā)室早,會減少CRT雙心室起搏的百分比,從而降低CRT療效,因此我們加用胺碘酮協(xié)同治療,隨訪6個月室早明顯減少,CRT雙心室起搏百分比達90%以上?；颊?經(jīng)CRT治療后療效極為顯著,心臟彩超結構及功能參數(shù)恢復正常范圍,心功能明顯改善,是CRT超反映者。CRT術后超反映的發(fā)生率約為8%～30%,對于這類患者術后是否仍需繼續(xù)雙心室起搏研究偏少,尚無定論。少數(shù)研究認為,CRT帶來的左室結構與功能的的改善是一種緩解狀態(tài)而非痊愈[7－8],因此對于超反映者仍需持續(xù)的雙心室起搏以保持改善后的狀態(tài),因此對于患者4我們?nèi)岳^續(xù)開通CRT-D功能。

使用CRT治療輕度或重度心衰均可顯著改善臨床療效和預后,但最佳藥物治療是應用CRT治療的先決條件。5位患者術前均使用“金三角”藥物治療,由于心功能欠佳,血壓偏低,β受體阻滯劑及ACEI類藥物均為小劑量使用,術后由于心功能改善,逐漸加大上述藥物劑量,術后6個月β受體阻滯劑(美托洛爾緩釋片)劑量為每日95～142.5 mg?；颊咝g后治療藥物劑量的逐漸增加,說明CRT可以短時間內(nèi)改善患者血流動力學、提高患者心功能,而長期最大耐受劑量藥物的使用則能與CRT協(xié)同改善患者的預后,兩者在心衰患者的治療中起協(xié)同作用,缺一不可。

我們的觀察證實新型左室四極電極在CRT治療中是安全有效的,且能夠很好地解決傳統(tǒng)左室電極所遇到的膈神經(jīng)起搏、左室電極不穩(wěn)、心尖部起搏及閾值升高等問題,同時能夠縮短手術時間,提高手術成功率,這與國內(nèi)李楊等[9]的研究結果一致,值得臨床推廣應用。而且采用左室四極導線具有自動測量右室-左室四個電極位點的電學延遲功能,作為左室起搏位點選擇的依據(jù),可以改善CRT血流動力學和提高CRT療效。本研究的局限在于研究例數(shù)偏少,但我們相信,隨著臨床應用經(jīng)驗的增多,在不久的將來,左室四極導線必將成為CRT治療的標配。