古嶺梅　溫曲英　萬曉英

[摘要] 目的 探討妊娠期糖尿病對母嬰結(jié)局的影響。 方法 選取2014年6月～2016年8月于惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院住院分娩的妊娠期糖尿病孕婦92例作為研究組，同期分娩的92名健康孕婦作為對照組。記錄兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和圍生兒結(jié)局的差異。孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥包括胎盤早破、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、剖宮產(chǎn)、自然流產(chǎn)、感染；圍生兒結(jié)局包括新生兒低血糖、巨大兒、新生兒窒息、新生兒膽紅素血癥、圍生兒死亡。 結(jié)果 孕產(chǎn)婦并發(fā)癥：研究組胎盤早破、妊娠期高血壓疾病、羊水過多，剖宮產(chǎn)、自然流產(chǎn)、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。圍生兒結(jié)局：研究組新生兒低血糖、巨大兒、新生兒窒息發(fā)生率和圍生兒死亡率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 妊娠糖尿病會影響母嬰的健康，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)和治療，以便獲得良好的妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿??；母嬰；妊娠結(jié)局；臨床分析

[中圖分類號] R714.256 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（b）-0071-04

Effect of gestational diabetes mellitus on maternal and infant outcome

GU Lingmei1 WEN Quying2 WAN Xiaoying1 LIU Caihong1

1.Department of Obstetrics， People′s Hospital of Zhongkai Hi-tech Indutrial Development Zone of Huizhou City， Guangdong Province， Huizhou 516229， China； 2.Operation Room， Huizhou Central People′s Hospital， Guangdong Province， Huizhou 516008， China

[Abstract] Objective To explore the effect of maternal and neonatal outcomes of gestational diabetes mellitus. Methods From June 2014 to August 2016， 92 gestational diabetes mellitus pregnant women hospitalized in People′s Hospital of Zhongkai Hi-tech Indutrial Development Zone of Huizhou City were randomly selected as the study group， and 92 healthy pregnant women in the same period were used as the control group. The differences between the two groups of pregnant and parturition and perinatal outcome were recorded. The complications of pregnant and lying-in women included premature rupture of placenta， hypertension of pregnancy， excessive amniotic fluid， cesarean section， spontaneous abortion and infection. Perinatal outcomes included neonatal hypoglycemia， giant infants， neonatal asphyxia， fetal anoxia， neonatal bilirubinemia， and perinatal mortality. Results The incidences of premature rupture of placenta， hypertension of pregnancy， excessive amniotic fluid， cesarean section， spontaneous abortion， infection and other complications were significantly higher than those in the control group respectively， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Perinatal outcome： the rate of neonatal hypoglycemia， giant infants， neonatal asphyxia and perinatal mortality were significantly higher than those in the control group respectively， with statistically significant difference （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of hyperbilirubinemia between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Gestational diabetes mellitus can affect the health of mother and infant， and should be discovered in time， early intervention and treatment in order to obtain good pregnancy outcome.

[Key words] Gestational diabetes mellitus； Pregnancy； Pregnancy outcome； Clinical analysis

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指孕婦在妊娠前糖代謝正常而在妊娠期間第一次發(fā)生糖耐量降低或糖尿病。由于人群分布差異及各地飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣的不相同，GDM的發(fā)生率為1%～5%[1]，隨著人民生活水平的提高，其發(fā)病率正呈逐年增高趨勢[2]。GDM可引起胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、剖宮產(chǎn)、自然流產(chǎn)、感染、巨大兒（出生體重≥4 kg）、新生兒窒息、胎兒缺氧、新生兒膽紅素血癥等，嚴(yán)重威脅孕婦和圍生兒的生命安全，是其死亡率增高的主要危險因素之一，應(yīng)該引起妊娠期婦女的足夠重視。GDM對母嬰結(jié)局的影響也引起越來越多專家學(xué)者的重視，在妊娠期間發(fā)現(xiàn)GDM及早干預(yù)治療不但能夠改善妊娠的結(jié)局，而且能夠降低母嬰的遠(yuǎn)期并發(fā)癥[3-5]。本研究分別從孕婦和圍生兒兩個方面來探討GDM相關(guān)的妊娠影響，為制訂預(yù)防妊娠糖尿病的發(fā)生，改善母嬰預(yù)后的方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2014年6月～2016年8月于廣東省惠州仲愷高新區(qū)人民醫(yī)院住院分娩的GDM孕婦92例作為研究組，同期分娩的92名健康孕婦作為對照組。研究組孕婦年齡22～42歲，平均（30.4±2.6）歲；分娩孕齡35～41周，平均（37.8±1.2）周；初產(chǎn)婦80例，經(jīng)產(chǎn)婦12例。對照組孕婦年齡21～40歲，平均（29.8±2.4）歲；分娩孕齡36～41周，平均（37.7±1.3）周；初產(chǎn)婦79例，經(jīng)產(chǎn)婦13例。兩組孕婦的基本資料、平均孕齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本次研究獲得倫理機(jī)構(gòu)審查委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》妊娠期糖尿病臨床診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：此次妊娠前有心血管、高血壓或糖尿病等疾??；合并內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂卓旱龋?、肝臟疾??；存在心理或精神疾病。

1.3 診斷方法

1.3.1有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在妊娠24～28周及以后，應(yīng)對所有尚未被診斷為糖尿病的孕婦，進(jìn)行75 g OGTT。OGT的方法：OGTT前1日晚餐后禁食至少8 h至次日晨（最遲不超過上午9時），OGTT試驗(yàn)前連續(xù)3 d正常體力活動、正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150 g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 mL，分別抽取服糖前、服糖后1、2 h的靜脈血（從開始飲用葡萄糖水計算時間），放入含有氟化鈉的試管中采用葡萄糖氧化酶法測定血漿葡萄糖水平。75 g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1、2 h的血糖值分別為5.1、10.0、8.5 mmo/L。任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。

1.3.2醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查空腹血糖（FPG）。FPG≥5.1 mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75 g OGTT；而4.4 mmoL/L≤FPG<5.1 mmoL/L者，應(yīng)盡早做75 g OGTT；FPG<4.4 mol/L，可暫不行75 g OGTT。

1.3.3孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時在妊振晚期重復(fù)OGTT。未定期孕期檢查者，如果首次就診時間在妊娠28周以后，建議初次就診時進(jìn)行75 g OGTT或FPG檢查

1.4 處理措施

確診為GDM的孕婦，醫(yī)生給予合理的飲食指導(dǎo)和運(yùn)動指導(dǎo)，血糖控制不佳的孕婦可給予胰島素治療。采集臍血、新生兒出生后1、2、4、8 h血液進(jìn)行血糖測定，出生后24 h內(nèi)動態(tài)監(jiān)測新生兒血糖，若<2.2 mmol/L，則診斷為新生兒低血糖，并給予口服10%葡萄糖液3～5 mL/（kg·h）治療。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥和圍生兒結(jié)局的差異，孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥包括胎膜早破、妊娠期高血壓疾?。ㄑ獕骸?40/90 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）、羊水過多（羊水量>2000 mL）、剖宮產(chǎn)、自然流產(chǎn)、感染；圍生兒結(jié)局包括新生兒低血糖、巨大兒（出生體重≥4 kg）、新生兒窒息（Apgar評分1 min<7分）、新生兒膽紅素血癥（出生后24 h血膽紅素 > 102 μmol/L）、圍生兒死亡率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2或Fisher確切概率法，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕產(chǎn)婦相關(guān)并發(fā)癥的比較

研究組胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、羊水過多，剖宮產(chǎn)、自然流產(chǎn)、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組圍生兒結(jié)局的比較

研究組新生兒低血糖、巨大兒、新生兒窒息發(fā)生率和圍生兒死亡率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組新生兒高膽紅素血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

GDM提高了孕產(chǎn)婦和圍生兒相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率已經(jīng)越來越引起相關(guān)專家學(xué)者的重視。伴隨著物質(zhì)生活水平的不斷改善，產(chǎn)婦多是高脂肪、高蛋白、高熱量攝入，另外由于自身生理的限制導(dǎo)致勞動、運(yùn)動強(qiáng)度相應(yīng)的減少，使得GDM的發(fā)生率逐年升高[7]。有學(xué)者指出，肥胖是導(dǎo)致GDM發(fā)生的一項(xiàng)獨(dú)立風(fēng)險因素，并對圍生期孕產(chǎn)婦和圍生兒造成諸多不利的影響[8-10]。如果在產(chǎn)前沒有發(fā)現(xiàn)并治療，可能造成胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、自然流產(chǎn)、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危害母嬰的生命安全。

3.1 GDM對孕產(chǎn)婦的影響

本研究中研究組孕產(chǎn)婦的胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、剖宮產(chǎn)、自然流產(chǎn)、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于對照組（P < 0.05），分析原因：①由于產(chǎn)婦羊水中的含糖量較高，使羊膜分泌羊水增加而導(dǎo)致羊水過多，羊水過多進(jìn)一步引起胎膜早破，導(dǎo)致早產(chǎn)；②糖尿病產(chǎn)婦的血糖高，血液黏稠度高，血管阻力變大，而且糖尿病能夠引起腎臟損害，糖尿病腎損害也可致血壓升高，這些因素都使GDM孕婦的妊娠高血壓綜合征發(fā)生率比正常妊娠婦女高[11-13]；③如果產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)，術(shù)前要調(diào)整血糖在理想范圍，因?yàn)楦咛黔h(huán)境易致機(jī)體免疫力下降、細(xì)菌生長繁殖，導(dǎo)致傷口愈合延遲[14]；④GDM導(dǎo)致免疫細(xì)胞的功能缺陷，滅菌作用明顯降低，容易引發(fā)感染，更有甚者發(fā)展成為敗血癥；⑤GDM產(chǎn)婦對葡萄糖的利用率降低，易引起產(chǎn)程延長，從而引起宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

3.2 GDM對于圍生兒的影響

本研究中研究組新生兒低血糖、巨大兒、新生兒窒息發(fā)生率和圍生兒死亡率明顯高于對照組（P < 0.05），分析原因：①孕產(chǎn)婦血糖供應(yīng)不足，圍生兒的肝糖原儲存不足，出生后的消耗過大導(dǎo)致體內(nèi)肝糖原迅速分解，引起反應(yīng)性低血糖，新生兒的腦組織代謝需要葡萄糖，低血糖可導(dǎo)致腦細(xì)胞的能量失調(diào)，進(jìn)而影響腦細(xì)胞的發(fā)育，長期的低血糖可能會造成腦細(xì)胞的不可逆性損傷[15-16]；②孕婦血液中的葡萄糖可通過胎盤進(jìn)入胎兒的血循環(huán)系統(tǒng)，高糖狀態(tài)導(dǎo)致胰島細(xì)胞增生肥大產(chǎn)生胰島素，促進(jìn)蛋白脂肪的合成，抑制脂肪的分解，導(dǎo)致巨大胎兒；③產(chǎn)婦血糖過高引起胎盤的血氧供應(yīng)量降低，胎兒的胰島素升高使氧耗量增加，引起慢性宮內(nèi)缺氧及酸中毒，孕晚期胎兒宮內(nèi)窘迫和胎死宮內(nèi)的發(fā)生率增加。此外，胰島素具有拮抗糖皮質(zhì)激素促進(jìn)肺Ⅱ型肺泡表面活性物質(zhì)合成及誘導(dǎo)釋放的功能，引起圍生兒肺的成熟時間延遲，因此新生兒窒息發(fā)生也相應(yīng)增多[17-20]；④GDM孕產(chǎn)婦的圍生兒血循環(huán)系統(tǒng)中的有核紅細(xì)胞增多，胎兒娩出后有很多的有核紅細(xì)胞被破壞，進(jìn)而引發(fā)新生兒高膽紅素血癥。如若不及時治療，則可能進(jìn)一步導(dǎo)致膽紅素腦病以致死亡或遺留嚴(yán)重的后遺癥[21-23]；⑤有學(xué)者提出圍生兒的死亡可能與胎盤的發(fā)育相關(guān)，胎盤的血供非常豐富，絨毛數(shù)量較多，絨毛間隙相應(yīng)縮小，導(dǎo)致母嬰間血循環(huán)屏障加寬，蛻膜小動脈狹小，而GDM孕產(chǎn)婦潛在存在的微血管病變，在一定程度上加重絨毛干中胎兒側(cè)小動脈阻塞，引起胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致發(fā)育遲緩或突然窒息死亡[24-28]。

綜上所述，GDM對妊娠結(jié)局有較大的影響，可引起胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、剖宮產(chǎn)、自然流產(chǎn)、感染、新生兒低血糖、巨大兒、新生兒窒息等，因此對于GDM的孕婦要及早進(jìn)行干預(yù)，有效的飲食控制，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動。妊娠期婦女也應(yīng)該對血糖的檢測引起重視，如若發(fā)現(xiàn)及時治療，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低GDM對母嬰的損害，爭取獲得良好的妊娠結(jié)局。

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