李鴻杰　常峰

[摘要] 為實現(xiàn)我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制深化改革，高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊伍建設(shè)是重中之重。但在我國現(xiàn)行的醫(yī)師培訓(xùn)體制中，缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范，補(bǔ)貼保障機(jī)制不到位，臨床學(xué)習(xí)機(jī)會少，使得醫(yī)師的參與積極性不高。本文在總結(jié)國內(nèi)外醫(yī)師培養(yǎng)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，針對上述問題提出建立統(tǒng)一治療手冊制度、健全經(jīng)費(fèi)保障體制以及明確醫(yī)務(wù)范圍的對策建議，旨在完善我國醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，從而有助于分級診療模式的推進(jìn)，最終實現(xiàn)我國醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 住院醫(yī)師；?？漆t(yī)師；培養(yǎng)；均質(zhì)化

[中圖分類號] R192.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（b）-0173-04

Comparison and countermeasure research on physician training methods at home and abroad

LI Hongjie CHANG Feng

School of International Pharmaceutical Business， China Pharmaceutical University， Jiangsu Province， Nanjing 211198， China

[Abstract] In order to deepen reform of medical and health system in China， the cultivation of high quality health personnel and the construction of the team are the most important. Lacking of unified treatment standards， inadequate of subsidy mechanism and fewer clinical learning opportunities make the participant enthusiasm of physicians less. On the basis of summarizing the experiences of domestic and foreign physicians training， this article proposes countermeasures and suggestions for the establishment of a unified treatment manual system， a sound financial guarantee system， and a clear definition of medical scope. The aim is to improve the standardized training of physicians in China， which contributes to the advancement of grading diagnosis and treatment models， and ultimately realizes the healthy development of China′s pharmaceutical industry.

[Key words] Resident doctor； Diplomate； Training； Homogenization

近年來，我國相繼出臺了《全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《助理全科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《關(guān)于開展專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》等一系列文件，旨在完善我國醫(yī)師培養(yǎng)體制，提高我國醫(yī)療水平以及縮小各地區(qū)的差異，促進(jìn)分級診療有序進(jìn)行。但是，最終結(jié)果卻差強(qiáng)人意。究其原因是在我國現(xiàn)行的培訓(xùn)體制中，某些常見病沒有全國統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院間差異較大，導(dǎo)致各醫(yī)師的醫(yī)療水平參差不同，而且醫(yī)師的待遇補(bǔ)貼不到位以及臨床學(xué)習(xí)機(jī)會少，使得醫(yī)師的參與積極性不高。以上出現(xiàn)的問題嚴(yán)重阻礙了我國分級診療模式的進(jìn)一步實行。為改善上述問題，本文在總結(jié)國內(nèi)外醫(yī)師培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，針對我國存在的問題，提出相應(yīng)對策建議，希望有助于我國分級診療模式的推進(jìn)，最終實現(xiàn)衛(wèi)生體制改革。

1 國外醫(yī)師培養(yǎng)概況

1.1 具有全國嚴(yán)格的培訓(xùn)規(guī)范制訂機(jī)構(gòu)

美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)可委員會、英國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會、中國香港的醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)會，這三個委員會的職責(zé)是制訂住院醫(yī)師培訓(xùn)和?？漆t(yī)師培訓(xùn)的培養(yǎng)規(guī)范、考核和審評工作[1-3]。這一全國性的培訓(xùn)規(guī)范制訂機(jī)構(gòu)，使得醫(yī)師可以順暢地在不同醫(yī)院間調(diào)動。只要通過某一醫(yī)院的培訓(xùn)，在其他醫(yī)院都可獲得認(rèn)可，并且對于一般性疾病的治療方案統(tǒng)一。

1.2 醫(yī)師的補(bǔ)貼水平較高

根據(jù)美國司法部統(tǒng)計，美國住院醫(yī)師薪酬是其所在地區(qū)的中等收入水平[4]。據(jù)Medscape統(tǒng)計，2016年全美第1年住院醫(yī)師的薪酬在53 000美元左右（約353 961元，本文如無特殊說明“元”均指人民幣單位）[5]。根據(jù)2016年的標(biāo)準(zhǔn)，英國公立醫(yī)院醫(yī)師培訓(xùn)第1年的薪酬平均為27 818英鎊（約246 515元），與英國社會薪酬平均水平持平[6]。香港公立醫(yī)院實習(xí)醫(yī)師的2016年最低薪酬在54 220港幣（約47 215元），遠(yuǎn)高于香港平均水平（19 714元）[7]。

1.3 各級醫(yī)師醫(yī)務(wù)關(guān)系明確，學(xué)習(xí)時間充裕

在發(fā)達(dá)國家或地區(qū)，各科室醫(yī)師的責(zé)任分工明確，常見病和慢性病的診斷和護(hù)理工作一般都是交由?？漆t(yī)師培訓(xùn)學(xué)員和住院醫(yī)師，主治醫(yī)師只負(fù)責(zé)指導(dǎo)教學(xué)和特殊疾病。

住院醫(yī)師并不是總值夜班，不負(fù)責(zé)叫患者，不負(fù)責(zé)內(nèi)科的會診和危重患者的搶救，甚至連排班也另有專人負(fù)責(zé)[8]。高年級的醫(yī)師在查房中要給低年級講課，主治醫(yī)師同樣也要盡可能地進(jìn)行教學(xué)。在門診中，教授和住院醫(yī)師針對數(shù)個病例進(jìn)行詳細(xì)的病例討論[9]，并以一名臨床醫(yī)師的規(guī)范嚴(yán)格要求住院醫(yī)師。這樣可以使得住院醫(yī)師對于一般性疾病和慢性疾病有充足的臨床經(jīng)驗。

2 我國醫(yī)師培養(yǎng)方式

現(xiàn)階段，我國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育分為全科醫(yī)師/助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，具體見圖1。

全科醫(yī)師：我國全科醫(yī)師培養(yǎng)模式即“5+3”和“3+2”。其中“5+3”是指先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，再進(jìn)行為期3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或?qū)I(yè)學(xué)位研究生的全科臨床培養(yǎng)；“3+2”是專門針對經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，即臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)3年制的?？飘厴I(yè)生+2年的助理全科醫(yī)師培訓(xùn)。

?？漆t(yī)師：主要培訓(xùn)模式是“5+3+X”。即5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育和3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，通過培訓(xùn)審核后，再依據(jù)各類專科培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)與要求進(jìn)行為期2～4年的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

2.1 院校教育

為滿足基層對于全科醫(yī)師的大量需求，全科醫(yī)師在招生方面比專科醫(yī)師門檻低，全科醫(yī)師招收5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育并獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位及以上學(xué)歷或者接受3年的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)?？平逃?；而?？漆t(yī)師僅招5年制的醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科畢業(yè)生及以上學(xué)歷。

2.2 醫(yī)師畢業(yè)后教育

我國根據(jù)不同類型的醫(yī)師情況，分為全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師畢業(yè)后教育。再依照醫(yī)師的職業(yè)特點(diǎn)，在培訓(xùn)過程中有針對性地對其所需技能進(jìn)行訓(xùn)練，包括臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)、基層實踐培訓(xùn)以及理論培訓(xùn)。

全科醫(yī)師是以生物心理社會醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的以患者為中心的合作型診療模式，注重與患者建立長期信賴關(guān)系，在培訓(xùn)中需要重點(diǎn)掌握全科醫(yī)師在工作崗位上對于患者的病史采集、病歷書寫、全科醫(yī)師的臨床思維與工作方式、常見慢性非傳染性疾病健康管理與評價、疾病相關(guān)檢查方法以及雙向轉(zhuǎn)診的基本原則等操作技能[10]，主要是針對患者個體進(jìn)行的培養(yǎng)。

專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，針對疾病專科工作臨床需要所進(jìn)行的必要途徑，普通?？婆嘤?xùn)時常約為3年，亞?？聘鶕?jù)不同科室的要求培訓(xùn)時常為2～4年[11]。?？漆t(yī)師是立足于生物醫(yī)學(xué)、以疾病為中心的權(quán)威型診療模式，注重于疾病本身的診斷與治療，所以專科醫(yī)師在培訓(xùn)中更注重某一疾病的病因、發(fā)病機(jī)制及其臨床表現(xiàn)特征等內(nèi)容，主要是針對疾病本身進(jìn)行的培養(yǎng)。

2.3 繼續(xù)教育

我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的對象是完成畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)或具有中級以上（含中級）專業(yè)技術(shù)職務(wù)從事衛(wèi)生技術(shù)工作的人員[12]。

繼續(xù)教育與國際上一致實行學(xué)分制。一般分為Ⅰ類學(xué)分（Ⅰ類學(xué)分是參加國家級、省級繼續(xù)教育項目，一般多為培訓(xùn)班）和Ⅱ類學(xué)分（Ⅱ類學(xué)分是醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自行舉辦并得到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局許可備案的各類繼續(xù)教育活動，一般為病案討論、學(xué)術(shù)活動等），醫(yī)師每年獲得繼續(xù)教育學(xué)分不得低于25分。其中，Ⅰ類學(xué)分5～10分，Ⅱ類學(xué)分15～20分，才算合格，并由當(dāng)?shù)匦l(wèi)計委驗證發(fā)給當(dāng)年度的繼續(xù)教育合格證明。繼續(xù)教育學(xué)分和職稱直接掛鉤，只有連續(xù)5年合格者才能有資格晉升高一級的職稱。

3 我國醫(yī)師培養(yǎng)過程中存在的問題

3.1 缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范

由于目前我國在醫(yī)師培養(yǎng)方面沒有全國的規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)加以約束，致使各醫(yī)院、科室對于某一疾病都是各自訂立治療標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同醫(yī)院、同一科室的培訓(xùn)可能完全不同，甚至相反，使得全國醫(yī)師質(zhì)量均質(zhì)化難以實現(xiàn)[13]。例如，在兒科輪轉(zhuǎn)時，廣州的部分醫(yī)院關(guān)于早產(chǎn)兒呼吸不暢的治療方法是：先使用呼吸機(jī)緩解其呼吸困難后，再進(jìn)行肺表面活性物質(zhì)治療，而在北京的某些醫(yī)院則完全相反[14-15]。

3.2 補(bǔ)貼保障機(jī)制不到位

2014年底，財政部、原國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于下達(dá)2014年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)補(bǔ)助資金的通知》（財社[2014]177號）中規(guī)定：中央財政按每人每年3萬元的標(biāo)準(zhǔn)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作予以補(bǔ)助，由所在?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）統(tǒng)籌安排撥付，主要用于對單位委派和面向社會招收的培訓(xùn)對象補(bǔ)助及培訓(xùn)基地教學(xué)實踐活動[16]。

但是該補(bǔ)貼的實際發(fā)放卻有較大出入。例如，衛(wèi)計委在推行“5+3”模式時，明確規(guī)定住院醫(yī)師的補(bǔ)貼來源主要有四部分：由國家撥付給每位住院醫(yī)師3萬元/年/人+地方財政至少補(bǔ)貼2萬元/年/人+委派單位的工資和保險+培訓(xùn)基地的獎金績效[17]。經(jīng)過粗略估計，每人每月應(yīng)當(dāng)至少有4100元的補(bǔ)貼。但實際上有些地方的醫(yī)院每人每月只有2000～3000元的補(bǔ)貼，甚至在一些地區(qū)參加規(guī)范化培訓(xùn)的前3個月沒有補(bǔ)貼，而3個月后每人每月只有800元[18]。由丁香園網(wǎng)站發(fā)起的規(guī)范化培訓(xùn)補(bǔ)貼調(diào)查結(jié)果顯示，有56.9%的住院醫(yī)師補(bǔ)貼金額在1500元以下，其中45%來自二線城市，86%來自三級甲等醫(yī)院[19]。

3.3 學(xué)習(xí)的知識有限

大部分住院醫(yī)師表示，在規(guī)范化培訓(xùn)過程中和實習(xí)生沒有區(qū)別，學(xué)習(xí)到的知識很少[20]。我國住院醫(yī)師主要是在充當(dāng)廉價勞動力的角色，例如寫病歷、換藥、手術(shù)拉鉤等。如住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師一起開展手術(shù)，進(jìn)行手術(shù)操作的是主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師，而住院醫(yī)師就只能進(jìn)行一般性的輔助工作，導(dǎo)致住院醫(yī)師臨床經(jīng)驗不足[21]。

在我國的醫(yī)院體系中，專家的權(quán)威性無可厚非。所有的病患都希望專家來給自己診治。而專家出于自身需要的考慮，也不愿將患者交給住院醫(yī)師。又由于近幾年來的醫(yī)患關(guān)系問題，院方更愿意將患者交給經(jīng)驗更多、風(fēng)險更低的專家。另外，在大多數(shù)醫(yī)院里，都有對醫(yī)師臨床工作量以及科研成果的考核，但對教學(xué)的考察較少。這些就導(dǎo)致了醫(yī)院規(guī)范化培訓(xùn)的師資力量強(qiáng)大，但是實際上卻無人指導(dǎo)培訓(xùn)的尷尬境地。以考代訓(xùn)的情況時有發(fā)生[22]。最終導(dǎo)致了規(guī)范化培訓(xùn)流于形式，住院醫(yī)師得不到應(yīng)該具備的知識和經(jīng)驗。

4 針對我國醫(yī)師培養(yǎng)問題的建議

4.1 建立統(tǒng)一治療手冊制度

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是以循證醫(yī)學(xué)為依托、建立在大量病理臨床實踐基礎(chǔ)之上的科學(xué)。應(yīng)以循證醫(yī)學(xué)為中心，在全國或部分省市范圍內(nèi)實行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、專業(yè)化的臨床治療手段，建立統(tǒng)一的臨床治療手冊指導(dǎo)醫(yī)師。住院醫(yī)師在培訓(xùn)過程中實行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有利于實現(xiàn)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療質(zhì)量的均質(zhì)化，使得社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于一般性疾病達(dá)到與綜合醫(yī)院等同的治療效果，有助于分級診療的實施。另一方面還有利于我國醫(yī)保制度改革。建立了統(tǒng)一的治療手冊制度后，對于疾病的治療就有一般性的標(biāo)準(zhǔn)可循。如果再加以量化、分析和完善后，最終可實現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。

4.2 健全經(jīng)費(fèi)保障體制

經(jīng)費(fèi)是保障全科醫(yī)師與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素。無論是發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，還是公立醫(yī)院改革，培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)師隊伍都是衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的基礎(chǔ)和重點(diǎn)。

住院醫(yī)師培訓(xùn)1年后可參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，取得執(zhí)業(yè)證書即可從事臨床診療活動。因此，住院醫(yī)師的身份特殊，一方面是接受培訓(xùn)的學(xué)生；另一方面又是從事大量的臨床醫(yī)療工作的醫(yī)生。可以看出保證醫(yī)學(xué)生參加規(guī)范化培訓(xùn)的積極性是規(guī)范化培訓(xùn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，可以通過設(shè)立專項資金，?？顚Ｓ茫员Ｕ献≡横t(yī)師補(bǔ)貼按時到位發(fā)放。

4.3 明確醫(yī)務(wù)范圍

在我國現(xiàn)有的醫(yī)院制度下，各醫(yī)師之間缺乏明確的醫(yī)務(wù)界限。而在美國等發(fā)達(dá)國家，專家通常只負(fù)責(zé)教學(xué)，不直接會診。門診及手術(shù)一般都是由住院醫(yī)師單獨(dú)負(fù)責(zé)，3年的住院醫(yī)師要主刀中等以上手術(shù)如膽囊切除、乳房切除等，并且一個外科住院醫(yī)師必須在其培養(yǎng)年限內(nèi)完成500例手術(shù)才能畢業(yè)。而我國3年培訓(xùn)期內(nèi)平均每人做幾十例而已[23]。

應(yīng)在全國或醫(yī)院層面明確不同職稱醫(yī)師的醫(yī)務(wù)范圍。專家應(yīng)當(dāng)更偏向于教學(xué)，給予住院醫(yī)師更多的臨床診療以及動手的實踐經(jīng)驗的機(jī)會。必要條件下，可建立教學(xué)審評機(jī)制，督促其教學(xué)活動的展開，使住院醫(yī)師在培訓(xùn)中獲得充分的知識和臨床經(jīng)驗。

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[22] 鄧曉濤，周誠.住院醫(yī)師培訓(xùn)中外對比研究[J].放射學(xué)實踐，2013，28（6）：610-612.

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（收稿日期：2018-02-28 本文編輯：張瑜杰）