胡舟揚， 李新華， 姜 倍， 趙衛(wèi)東， 譚 軍， 李立鈞

(同濟大學附屬東方醫(yī)院脊柱外科，上海 200120)

脊柱結(jié)核是骨結(jié)核中最常見的形式，也是引起脊髓神經(jīng)功能損害和繼發(fā)畸形、截癱的主要原因之一。Hodgson等最早倡導(dǎo)以經(jīng)典的徹底病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療脊柱結(jié)核。顯然這并不適用于所有的脊柱結(jié)核患者，徹底的病灶清除將導(dǎo)致術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性下降，嚴重者甚至繼發(fā)后凸畸形[2-3]。目前，隨著診斷技術(shù)的提高，脊柱結(jié)核的早期診斷和治療成為可能。許多脊柱結(jié)核病例病灶破壞較輕，脊柱穩(wěn)定性尚可維持。對于這部分患者，并不需要行徹底的病灶清除術(shù)。近年來，后路經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)對于脊柱結(jié)核治療的有效性和安全性逐漸獲得認可。有效的內(nèi)固定可矯正畸形、維持脊柱穩(wěn)定及保護受損的脊髓，對于胸腰段受累的結(jié)核患者意義重大[5-7]。本研究回顧分析采用單純后路經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療的64例胸、腰椎結(jié)核患者的臨床資料，討論并總結(jié)該方法的早期療效、安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年4月至2016年7月同濟大學附屬東方醫(yī)院共選擇收治64例可行單純后路經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)的胸腰椎結(jié)核患者?；颊咭话闱闆r詳見表1。患者主要臨床表現(xiàn)： 腰背部疼痛伴雙下肢疼痛、麻木無力、后凸畸形。影像學檢查表現(xiàn)為： 椎體輕度破壞或塌陷、椎間隙變窄、椎旁寒性膿腫形成、后凸畸形及輕度脊髓壓迫。根據(jù)患者的臨床癥狀與體征、實驗室檢查、影像學表現(xiàn)并結(jié)合病變組織的病理學診斷確診為脊柱結(jié)核。

病例納入標準： (1) 活動性胸腰椎結(jié)核且無其他部位活動性結(jié)核病灶者;(2) 美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association, ASIA)分級D級及以下的胸腰段結(jié)核患者;(3) 椎體破壞，但仍能提供有效支撐者。排除標準： (1) 入院ASIA分級為C級以上，脊髓或神經(jīng)根壓迫嚴重者；(2) 椎體破壞塌陷嚴重，需行前路結(jié)構(gòu)重建恢復(fù)支撐者；(3) 伴有嚴重貧血、心肺功能低下、無法耐受麻醉及手術(shù)打擊者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者術(shù)前均行至少2周規(guī)范的四聯(lián)抗結(jié)核治療(異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇或吡嗪酰胺)，待患者中毒癥狀明顯改善，紅細胞沉降率(ESR)正?；蛎黠@下降。本組患者入院時ESR為22～110mm/h，平均為48.6mm/h；術(shù)前控制至12～54mm/h，平均38.4mm/h。加強營養(yǎng)，全面評估呼吸、循環(huán)等全身狀況，控制血糖、血壓，無手術(shù)禁忌后行手術(shù)治療。

1.2.2 內(nèi)固定術(shù)操作 患者取俯臥位全身麻醉。經(jīng)皮椎弓根置入螺釘固定： C臂機下透視定位，于手術(shù)節(jié)段體表放置橫行及縱行垂直交叉克氏針，交叉投影點位于椎弓根外緣中點(3點或9點位)，標記，皮膚切口位于標記點外側(cè)1cm。透視下行穿刺，于標記處做橫行切口長約1.5cm，正位像上穿刺針尖端位于椎弓根外緣中點，輕敲穿刺針尾部進入骨性結(jié)構(gòu)少許，控制達理想位置。撤去穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，透視下輕輕敲入，達到合適深度后退去穿刺套管。逐級插入擴展套管，沿導(dǎo)針插入開口器，于開口處沿導(dǎo)絲攻絲。同時透視觀察攻絲深度。置入螺釘，拔出導(dǎo)針，透視下監(jiān)測螺釘深度并保證釘尾處于同一平行線。對于骨質(zhì)疏松的患者，對螺釘行適當強化。安裝合適鈦棒，低切跡穿入，避開肌肉間隙。當?shù)竭_一枚螺釘時，向外擺動鈦棒，套管向外隨動時表明棒位于螺釘內(nèi)側(cè)，反之亦然。雙向隨動則證明鈦棒已成功穿釘。上帽鎖釘，移除延長器，透視下確認位置滿意后，沖洗閉合切口。皮質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定： 以上關(guān)節(jié)突內(nèi)下緣向下、內(nèi)各2mm處椎板為進釘點，以磨鉆開槽進釘，進釘方向冠狀位由內(nèi)向外傾5°～15°，矢狀位尾傾30°～-10°。螺釘長度為螺釘前端通過椎弓根即可，螺釘直徑3.5～5.0mm。

1.2.3 術(shù)后處理 矚患者在術(shù)后3d在支具保護下離床活動。繼續(xù)行抗結(jié)核治療： 異煙肼采用靜脈給藥，鏈霉素常規(guī)肌內(nèi)注射，同時靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防混合感染，利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺口服。1周后，異煙肼恢復(fù)口服?？诜悷熾?、利福平、乙胺丁醇或吡嗪酰胺，規(guī)則化療持續(xù)18個月，其間應(yīng)警惕藥物副作用。復(fù)查ESR，若持續(xù)半年以上正常，無發(fā)熱、局部無疼痛或叩擊痛，X線片提示骨性融合，則停止抗結(jié)核藥物治療。

1.3 隨訪及療效評價標準

術(shù)后隨訪臨床癥狀變化，定期復(fù)查血常規(guī)、ESR、C反應(yīng)蛋白，術(shù)后隨訪評價疼痛視覺模擬評分(VAS評分)及ASIA評分。每3個月復(fù)查X線片或CT，觀察結(jié)核治療情況，了解內(nèi)固定物的位置及穩(wěn)定性。根據(jù)側(cè)位X線片測量后凸畸形Cobb角，采用Rajasekaran等提出的測量標準，即患椎上位椎體的上終板平行線和下位椎體的下終板平行線兩垂線的夾角。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)后隨訪

平均手術(shù)時間為115.8min(81～135min)，平均手術(shù)出血量為125.4mL(90～163mL)?；颊咝g(shù)后均獲隨訪，隨訪時間平均19.4個月(12～39個月)。39例患者術(shù)后ASIA評分由D級改善為E級。所有患者病情穩(wěn)定，病灶有鈣化及吸收趨勢。術(shù)后2例出現(xiàn)尿路感染，在及時拔出導(dǎo)尿管、調(diào)整使用敏感抗生素4周后好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)切口淺表感染，予以加強換藥、用敏感抗生素及多側(cè)臥位，2周后傷口愈合。無嚴重神經(jīng)、血管損傷及內(nèi)固定松動、移位等嚴重并發(fā)癥。未出現(xiàn)瘺道形成、結(jié)核復(fù)發(fā)或播散，無內(nèi)固定斷裂、移位、植入失敗等相關(guān)的并發(fā)癥，見表1。

表1 納入64例胸腰椎脊柱結(jié)核患者的臨床資料

2.2 術(shù)前及隨訪過程中ESR、VAS、后凸畸形角及丟失角度

術(shù)后ESR改善至平均32.8mm/h(12～40mm/h)，術(shù)后3個月為平均25.3mm/h(13～34mm/h)，術(shù)后6個月為平均18.9mm/h(8～24mm/h)，末次隨訪則改善至平均10.5mm/h(4～18mm/h)，術(shù)后各時點與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后VAS評分改善至平均3.2分(1～5分)，術(shù)后3個月為平均2.6分(1～4分)，術(shù)后6個月為平均1.8分(0～3分)，末次隨訪改善至平均0.9分(0～2分)，術(shù)后各時點與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)后后凸Cobb角平均為6.6°(3°～10°)，術(shù)后3個月平均為6.9°(3°～11°)，術(shù)后6個月平均為7.3°(3°～11°)，末次隨訪時平均為8.7°(5°～12°)。

2.3 典型病例

患者術(shù)前增強MRI均顯示病灶節(jié)段椎間隙變窄，椎體破壞，膿腫形成;術(shù)后隨訪中，可見CT下椎弓根螺釘固定位置良好，隨訪中椎間隙破壞逐漸終止、病灶椎邊緣骨質(zhì)硬化，內(nèi)固定位置良好，無斷釘、松動；病灶逐漸愈合，見圖1、2。

圖1 L2/3結(jié)核病例術(shù)前、術(shù)后MRI/CT Fig.1 Pre- and post-operational MRI/ CT of a case with L2/3 tuberculosis患者，男，66歲，L2/3結(jié)核；術(shù)前增強MRI T1、T2加權(quán)像顯示L2/3椎間隙變窄，椎體破壞，椎體前方膿腫形成(A、B);經(jīng)皮椎弓根螺釘固定置入T12、L1、L4、L5椎體，術(shù)后CT平掃，椎弓根螺釘固定位置良好(C);術(shù)后3個月復(fù)查CT，可見椎間隙破壞終止(D)；術(shù)后6個月復(fù)查CT，可見病灶椎邊緣骨質(zhì)硬化(E)；術(shù)后12個月復(fù)查，正側(cè)位X線片，見內(nèi)固定位置良好，無斷釘、松動(F、G)；術(shù)后24個月復(fù)查，正側(cè)位X線片見椎體缺損進一步修復(fù)，內(nèi)固定位置良好(H、I)；術(shù)后48個月復(fù)查CT，L2/3椎體骨性愈合(J)

圖2 L4/5結(jié)核病例術(shù)前、術(shù)后MRI/CTFig.2 Pre-and post-operational MRI/CT of a case with L4/5 tuberculosis患者女，43歲，L4/5結(jié)核；術(shù)前增強MRI T1、T2加權(quán)像可見椎間盤破壞、膿腫形成(A、B)；術(shù)前CT示L2/3椎體破壞(C)；術(shù)中X線正側(cè)位片確定內(nèi)固定位置良好(D、E)；術(shù)閉，逐層關(guān)閉切口，放置引流管(F)；術(shù)后3個月復(fù)查，內(nèi)固定位置良好(G、H)；術(shù)后6個月復(fù)查CT，冠狀位、矢狀位重建后影像，可見病灶逐漸愈合，螺釘內(nèi)固定位置良好(I、J)

3 討 論

對于治療胸腰椎結(jié)核，大多學者采用前路或前后路聯(lián)合的病灶清除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)。這些術(shù)式能對病灶進行充分顯露，直視下行徹底的病灶清除、椎管減壓、植骨融合及重建穩(wěn)定性。然而，前路術(shù)手術(shù)打擊大、融合率低、術(shù)后并發(fā)癥多等問題常導(dǎo)致患者預(yù)后不良[10]。雖然有些學者認為，病灶破壞和后凸畸形并不嚴重的患者，僅在規(guī)范化療藥物的治療下，也可獲得滿意療效[11]。但是，單純的保守治療可帶來諸多問題。首先，患者長期臥床制動，翻身活動導(dǎo)致的劇痛嚴重影響生活質(zhì)量；其次，長期臥床造成褥瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。同時，若療效不佳，患椎破壞持續(xù)進展、膿腫死骨大量形成將增加后凸畸形、截癱的風險。

國內(nèi)外有大量文獻[12-14]報道以單純后路經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定術(shù)式治療胸腰椎結(jié)核的可行性。這種術(shù)式較傳統(tǒng)前路術(shù)有以下優(yōu)勢： 無需剝離腰背部肌肉、手術(shù)出血量小且術(shù)后疼痛輕；置釘感染、松動、斷裂發(fā)生率低。但不能盲目擴大后路手術(shù)的適應(yīng)證，以導(dǎo)致病灶清除不徹底，出現(xiàn)病灶復(fù)發(fā)。故在納入病例時需謹慎評估。通過治療及術(shù)后的隨訪，同時結(jié)合國內(nèi)外文獻，作者認為此術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證為： (1) 結(jié)核膿腫相對局限，病灶及椎體破壞較輕；(2) 無大范圍跳躍式的病灶累及；(3) 伴有后凸畸形的單節(jié)段結(jié)核患者；(4) 老年、消瘦、對手術(shù)創(chuàng)傷耐受力差的患者。

本研究64例患者平均手術(shù)時間為115.8min,平均失血量為125.4mL。相比之下，傳統(tǒng)前路或前后路聯(lián)合的病灶清除術(shù)，失血量在220～1560mL不等[2-3,5-6,15]。而因固定失敗、植骨重吸收、后凸畸形進展等并發(fā)癥造成的翻修術(shù)，給患者造成更大的經(jīng)濟損失和手術(shù)打擊[2,4-5,15]。本研究對于ASIA評分為E的患者沒有進行病灶清除和植骨融合，而對于ASIA評分為D的患者在病灶局部進行病灶清除，膿腫引流，避免了由于大面積清創(chuàng)、植骨融合而造成的局部血腫、感染、慢性疼痛、影響穩(wěn)定性等并發(fā)癥。

脊柱結(jié)核手術(shù)是否均需徹底清創(chuàng)加植骨目前尚存爭論。Qian等[12]將74例Frankel評分D、E的胸腰椎結(jié)核患者分為兩組： 一組行徹底病灶清除、植骨融合加內(nèi)固定；另一組僅行單純內(nèi)固定，不行清創(chuàng)、植骨。發(fā)現(xiàn)單純固定組手術(shù)時間、失血量、近期VAS評分、ESR恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生率均優(yōu)于前組。他們認為，單純后路內(nèi)固定術(shù)式用于胸腰椎結(jié)核具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可獲自發(fā)骨性融合等優(yōu)點。缺點是手術(shù)適應(yīng)證狹窄，遠期療效需大樣本、多中心、隨機對照試驗予以判斷。Yang等[16]對后路單純固定加局部化療藥治療的34例腰椎結(jié)核病例進行回顧性分析。對于沒有明顯椎管內(nèi)膿腫的病例行單純固定，不行清創(chuàng)，行植骨，末次隨訪未發(fā)現(xiàn)嚴重神經(jīng)癥狀，療效滿意。Shen等[13]對11例多節(jié)段胸腰椎結(jié)核的患者行病灶清除、椎管減壓、后路內(nèi)固定治療，但不行植骨融合。術(shù)后及隨訪過程中，所有患者神經(jīng)功能明顯改善，均獲得骨性融合，后凸畸形獲得明顯糾正，且沒有Cobb角的丟失。因此，僅行單純后路內(nèi)固定、病灶清除和椎管減壓，即使不植骨，椎間融合也可獲得；而植骨融合術(shù)后可出現(xiàn)骨吸收、植骨塊塌陷、死骨及假關(guān)節(jié)形成。但納入病例時，需嚴格控制適應(yīng)癥，對有嚴重脊髓、神經(jīng)壓迫，甚至合并截癱的病例非本術(shù)式的適應(yīng)證。

本研究納入患者術(shù)后及隨訪的VAS評分顯著減小，患椎在化療藥和內(nèi)固定的支持下獲得穩(wěn)定。末次隨訪Cobb角平均為8.7°(5～12)，平均糾正7.6°。對于Cobb角的矯正大小，依據(jù)入路和固定方式的不同而報道各異。對于后路術(shù)而言，術(shù)后矯正度數(shù)在5.16°～9.6°均有報道[5-6,9,17-19]，這與本研究結(jié)果接近。對于Cobb角的丟失角度，根據(jù)不同文獻，后路術(shù)角度丟失為1.2°～4.9°[6,10]。本研究在術(shù)后隨訪過程中，患者的平均后凸角度丟失約為2.1°，與文獻報道接近。

本研究表明，采用一期后路單純經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)式治療胸腰椎結(jié)核可獲得良好療效： (1) 能夠穩(wěn)定患椎，獲得更好的制動效果，有利于結(jié)核病灶的局限;(2) 內(nèi)固定提供牢靠支撐，有助于防止后凸畸形的發(fā)生及進展;(3) 早期離床活動,避免了長期臥床帶來的并發(fā)癥；(4) 創(chuàng)傷小，術(shù)后置釘感染、松動、斷裂發(fā)生率低。然而，仍需要更大樣本的、多中心對照研究以及更長的隨訪觀察以進一步證實本研究的有效性。