王紅兵， 徐劍慧， 周 琴， 蔡 臻

(1. 上海市第四康復醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海 200040； 2. 上海市靜安區(qū)婦幼保健所兒童保健科，上海 200042)

情緒和社會性的發(fā)展貫穿人的一生，嬰幼兒早期社會情感的發(fā)展更是形成健康人格特征和良好社會適應性的基礎[1]。嬰幼兒的社會情感發(fā)展受到圍產(chǎn)期因素、父母養(yǎng)育方式，生長環(huán)境，親子互動等多種因素的影響。調查[2-7]顯示，高危兒常因為先天和后天的不利因素增加了罹患各類功能障礙的危險性，如多動、注意力障礙、學習困難和情緒調節(jié)問題等，嚴重影響了這類兒童的生活質量，并給家庭和社會增添了負擔。研究表明，大腦的發(fā)育具有可塑性的特點，如果能在生后至3歲的發(fā)育關鍵期內(nèi)，進行早期干預，將大大提升高危兒的生活質量。本研究采用《年齡與發(fā)育進程問卷： 社交-情緒》量表(Ages & Stages Questionnaires： Social-Emotional, ASQ： SE)，篩查4月齡嬰兒的情緒和社會性發(fā)展現(xiàn)況，探索高危兒與正常同齡兒童的差異及可能的影響因素，以便給予早期干預。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月—2016年10月上海市靜安區(qū)婦幼保健所和轄區(qū)內(nèi)五家街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心兒童保健門診定期健康檢查的4月齡嬰兒作為篩查對象，根據(jù)入組標準確定高危兒組和正常兒組。入組標準如下。高危兒組： 母親高齡初產(chǎn)、孕期妊娠合并癥或并發(fā)癥、早產(chǎn)、雙胎，新生兒低出生體質量、巨大兒、出生缺陷、病理性剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗娩出、新生兒高膽紅素血癥(總膽紅素>18mg/L)；嬰兒營養(yǎng)不良或中度以上肥胖等；正常兒組(對照組)： 排除高危兒組所有高危因素。

1.2 研究方法

采用6月齡ASQ： SE作為篩查工具，由主要養(yǎng)育者(父母或祖輩)在醫(yī)務人員幫助下完成問卷。專業(yè)人員評估問卷質量后上機輸入問卷，得到篩查結果。

1.3 篩查工具

ASQ： SE是評估從3個月到66個月兒童社交與情緒發(fā)育狀況的一種篩查問卷，最小適用年齡為3個月，每6個月為1個月齡組，問卷由基本信息頁、行為發(fā)育問卷頁篩查和信息匯總頁3個部分組成。本研究采用6月齡ASQ： SE問卷(可測試的年齡為3～9個月，涉及了5個能區(qū)，分別為自我調控、溝通、適應能力、情感和人際互動共計22個問題，其中包含3個開放性的問題。每個問題都有3個備選答案并賦予分值： “多數(shù)時間是”賦予分值0分、“有時是”賦予分值5分、“很少或從不”賦予分值10分，如對孩子的某些行為等感到擔憂，可以同時勾選“擔憂”選項并賦予分值5分，匯總后得出問卷總分。問卷總分界值為45分，總分<45分表明社交和情緒行為正常，總分≥45分表明有社交與情緒問題，需要進一步隨訪或轉介?？漆t(yī)院做診斷性心理評估。

ASQ： SE問卷中的5個能區(qū)因子分別體現(xiàn)了孩子以下的一些社交-情緒技能： (1) 自我調控能力主要體現(xiàn)孩子使自己安靜，安頓下來或適應生理或環(huán)境狀況的能力或意愿；(2) 溝通能力主要體現(xiàn)孩子響應或發(fā)出言語或非言語信號來表示感覺、感情或內(nèi)部狀態(tài)的能力和意愿；(3) 適應能力主要體現(xiàn)孩子成功地解決或應對生理需要(例如，吃飯、睡覺、排泄和安全)能力；(4) 情感能區(qū)主要體現(xiàn)孩子展示感情和對他人的同情心的能力和意愿；(5) 人際互動能區(qū)主要反應孩子回應或啟動與父母、其他成人和同齡兒童的社交反應的能力和意愿。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

共收集4月齡嬰兒有效問卷833例，其中正常對照組533例(男/女，371/162)、平均孕周(39±1)周、出生平均體質量(3360±3312) g；高危兒組300例(男/女，206/94)、孕周(38±1)周、出生平均體質量(3368±592) g；高危兒組中有40例早產(chǎn)兒(男/女，28/12)、平均孕周(35±1)周、出生平均體質量(2677±405) g；另有低出生體質量兒20例，雙胎16例，巨大兒67例，出生缺陷9例，新生兒高膽紅素血癥6例，嬰兒營養(yǎng)不良4例；母親病理性剖宮產(chǎn)45例，產(chǎn)鉗3例，高齡初產(chǎn)71例、妊娠高血壓疾病17例、孕期感染史2例。正常對照組和高危兒組的男女比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 正常兒和高危兒ASQ： SE不同能區(qū)得分及組間比較

采用非參數(shù)秩和檢驗的方法將高危兒與對照組的社交情緒各做比較，結果顯示，高危兒在各能區(qū)的得分均較正常兒童高，尤其在適應能力、情感和總體擔憂這3個方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3 正常兒和早產(chǎn)兒ASQ： SE不同能區(qū)得分及組間比較

采用非參數(shù)秩和檢驗的方法將早產(chǎn)兒與對照組的社交與情緒篩查涉及能區(qū)得分做比較，結果顯示，早產(chǎn)兒的溝通能力較正常對照組削弱(P<0.05)，其余能區(qū)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 高危兒與正常兒的社交情緒發(fā)育狀況比較

表中的合計是指自我調控、溝通、適應能力、情感、人際互動、總體擔憂六個能區(qū)評分之和

表2 早產(chǎn)兒與正常兒社交情緒發(fā)育狀況比較

表中的合計是指自我調控、溝通、適應能力、情感、人際互動、總體擔憂六個能區(qū)評分之和

2.4 影響社交情緒發(fā)展的相關因素分析

以社交情緒發(fā)育篩查高于或等于界值為因變量，以嬰兒的性別、孕周、病理性剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)、母親年齡、父親年齡為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示出生時情況是嬰兒社交情緒發(fā)展狀況的影響因素，其中出生時順產(chǎn)是嬰兒社交與情緒發(fā)育的保護因素(P<0.05)，見表3。

表3 4月齡嬰兒的社交與情緒發(fā)育情況的多因素Logistic回歸分析

表中的B表示統(tǒng)計模型常數(shù)項的系數(shù)值，S.E.表示標準誤，Wals表示卡方值，Exp(B)表示B的指數(shù)函數(shù)

3 討 論

3.1 ASQ： SE問卷的篩查意義

兒童心理健康的標準，是指孩子能成功地調控自己的情緒，以自己和他人都能接受的方式進行社會交往。能夠管理好自己的情緒和社交行為的孩子被認為是有能力的，而那些社交或情緒行為不恰當和不能被所在家庭或社區(qū)接受的孩子則被視為有問題的兒童。如果可以早期識別嬰幼兒和學齡前兒童的社交和情緒問題，將有利于幫助孩子建立情緒和社交能力，降低他們進入特殊教育項目，住院治療甚至成年后不良行為的產(chǎn)生。然而，需要測量嬰幼兒和學齡前兒童的情緒和社交能力，是一項復雜的任務，因為衡量什么是可接受的行為參數(shù)受到年齡，文化和家庭價值觀以及環(huán)境的影響。

ASQ： SE的理論基石包括社會學習理論，主張兒童在日常生活中通過社會互動進行社會學習。另外，還有發(fā)展組織結構理論以及邊緣偏離理論。這些理論表明，當重要的社會、情緒、認知和社會-認知過程不能有意義地整合為更高級的復雜功能時，發(fā)育軌跡就會偏離正常軌道。在生命早期的問題或不恰當?shù)纳鐣W習將可能導致日后持久的、較嚴重的問題。

使用ASQ： SE是經(jīng)濟的，因為它是依賴父母或養(yǎng)育者完成的簡單易讀問卷。這種方法確保父母有意義的參與。本研究中，父母報告，一般只需花費10～15min即可完成問卷，而且問卷的設計十分簡單，可以由非專業(yè)人員從事，結果的解釋非常簡單，只需要將孩子的分數(shù)與界值對比就可以清楚地知道孩子是否需要進一步評估。這些優(yōu)勢都十分有利于在醫(yī)療資源相對不足的社區(qū)實施兒童的社交情緒篩查工作。

3.2 高危兒社交情緒發(fā)展

本研究結果提示4月齡高危兒在適應能力、情感互動領域較正常兒童薄弱，同時家長對這類兒童發(fā)展的憂慮性也偏高。研究提示，在生命早期出現(xiàn)的自我調適不良常預示著幼兒期應對環(huán)境變化時難以自我安撫。根據(jù)德國兒童青少年心理協(xié)會的建議，嬰兒如果在3～4月齡后仍有持續(xù)的過渡的哭鬧，會影響到與人的互動交往。超過4月齡后仍有過度哭吵會對嬰兒日后的發(fā)展不利，影響領域從飲食睡眠的調節(jié)障礙延展到其他領域進而影響社交情緒和認知發(fā)育[8-9]。在排除疾病狀態(tài)下，小年齡段嬰兒的持續(xù)哭鬧，睡眠和喂養(yǎng)問題很常見，很難將這類表現(xiàn)同適應能力和情感互動障礙聯(lián)系起來，然而應用ASQ： SE量表就可以發(fā)現(xiàn)，體格發(fā)育并沒有表現(xiàn)出明顯遲滯的高危兒，在自我調適和情感互動方面卻弱于正常兒童。本研究提示，這部分高危嬰兒薄弱的適應能力和情感互動技巧不足易被保健醫(yī)生和家長忽略，如果通過ASQ： SE問卷實現(xiàn)早期篩查，也許就可以為他們提供更具有針對性的干預和持續(xù)的監(jiān)測。

3.3 早產(chǎn)兒社交情緒發(fā)展

本研究中的晚期早產(chǎn)兒在糾正4月齡時的溝通能力不如正常足月兒。既往研究提示，這類早產(chǎn)兒的生存率和遠期預后較32周以下的早產(chǎn)兒有所改善，其生后體格生長指標也可追趕上同齡正常兒童。不過，在生后遠期評估這類早產(chǎn)兒的發(fā)育水平，仍提示在溝通、精細動作、解決問題和個人社會能力方面低于同齡正常兒童[10]。本研究也同樣顯示了，這類晚期早產(chǎn)兒在溝通能力方面略顯不足。由于，這些能力不如體格增長和大運動發(fā)展來的顯而易見，且變化細微、不易被家長和醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)，但是它們都與神經(jīng)發(fā)育息息相關，更會影響到這類兒童學齡前期、學齡期甚至成年期的學業(yè)發(fā)展、同伴交往等等。如若缺失早期常規(guī)篩查，這些隱匿問題很容易被家長忽視，錯失干預的窗口期，從而產(chǎn)生長遠的負面影響[11]。然而，通過ASQ： SE就可以篩出這類兒童存在的隱匿不足，從而通過生活化的場景游戲，定期的父母培訓講座，以及門診醫(yī)生的指導，為這些孩子提供幫助。

3.4 影響嬰幼兒社交情緒發(fā)展的因素

本研究通過多元回歸分析顯示順產(chǎn)是嬰兒社交情緒發(fā)展的保護因素。國內(nèi)幾項研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，順產(chǎn)的兒童在溝通、精細動作和個人-社會性領域發(fā)育均比剖宮產(chǎn)嬰兒好。這可能與順產(chǎn)嬰兒，受產(chǎn)道擠壓，接受了觸、味、痛及本體覺的鍛煉相關。自然分娩，助于大腦及前庭功能發(fā)展，利于運動協(xié)調能力及良好性格的形成。

本研究顯示高危兒在生命早期的社交情緒發(fā)展削弱，尤其表現(xiàn)在適應能力，情感互動和溝通方面，推薦ASQ： SE量表應用于兒童保健門診，有助于早期識別兒童的情緒和社會性發(fā)育障礙。有助于為這類孩子提供更具正對性的早期干預。

本研究局限性在于研究為橫斷面的研究，只能反應4月齡時高危兒的社會情感發(fā)育現(xiàn)況，期待給與相關干預后，繼續(xù)縱向隨訪至幼兒期，探索他們的遠期發(fā)展水平。