后外側(cè)微創(chuàng)入路與后外側(cè)常規(guī)入路行高齡雙極頭人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較

叢銳軍， 張瓅韞， 王 苗， 宋 雨， 陶 坤

(1. 同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072； 2. 上海長征醫(yī)院影像科，上海 200003)

雙極頭人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)廣泛應(yīng)用于各種髖關(guān)節(jié)疾病，目前該手術(shù)存在多種手術(shù)入路。后外側(cè)入路作為最常用的手術(shù)入路為大多數(shù)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所接受，該入路暴露充分，視野清晰，術(shù)中假體安放空間較大，學(xué)習(xí)曲線較短，但同時該術(shù)式暴露過程中需切斷外旋肌群，部分手術(shù)甚至傷及股方肌表面血管，影響關(guān)節(jié)周圍血供和圍手術(shù)期出血量，增加臨床用血，切口較長帶來恢復(fù)周期和住院時間的延長，而后方關(guān)節(jié)囊切除和正常肌肉解剖結(jié)構(gòu)的改變，除增加后脫位的幾率外，對遠期關(guān)節(jié)磨損的影響存在爭議。Penenberg等改良并報道了后外側(cè)微創(chuàng)(posterolateral minimally invasive approach)入路體現(xiàn)了減少軟組織破壞，減少出血量，保留關(guān)節(jié)囊和外旋肌群減少恢復(fù)和住院時間等設(shè)計理念，但較長的學(xué)習(xí)曲線對術(shù)者提出了更高的要求。對于初學(xué)者手術(shù)視野的限制，以致假體安裝困難、假體前傾角放置不正確、神經(jīng)損傷風(fēng)險增加，限制了該術(shù)式的推廣。通過文獻檢索和會議交流，目前國內(nèi)沒有針對這一入路的大樣本病例研究，同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院骨科中心開展后外側(cè)微創(chuàng)雙極頭人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，并針對這一術(shù)式和傳統(tǒng)入路的差異設(shè)計了隨機臨床對照試驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年9月—2014年9月，本中心實施雙極頭人工髖關(guān)節(jié)置換的32例患者，其中15例采用后側(cè)SPPUR入路(實驗組)，17例采用后側(cè)常規(guī)入路(對照組)。納入標準： (1) 年齡60～80歲，男女不限；(2) 初次髖關(guān)節(jié)置換者；(3) 體質(zhì)量指數(shù)(body index mass, BMI)低于30kg/m2；(4) 有髖關(guān)節(jié)置換指征的股骨頭壞死、骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折患者。排除標準： (1) 合并糖尿病、代謝綜合征、血友病等影響手術(shù)預(yù)后的內(nèi)科疾病的病例；(2) 既往髖部感染、骨折畸形愈合、內(nèi)固定手術(shù)等病例；(3) BMI高于30kg/m2；(4) 認知功能障礙、不能配合實驗者；(5) 其他疾病不能耐受手術(shù)者；(6) 復(fù)雜髖關(guān)節(jié)疾病，如骨性關(guān)節(jié)炎合并Ⅳ度先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者，影響手術(shù)操作者。各組患者的一般情況和基線齊性見表1，各組年齡、性別、病因等基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 各組病例基本資料

1.2 手術(shù)方法

實驗組采用雙極生物假體及后外側(cè)微創(chuàng)入路專用手術(shù)器械，對照組采用進口雙極頭生物假體系統(tǒng)，兩組均采用全身麻醉，由同一組醫(yī)生完成。后外側(cè)微創(chuàng)手術(shù)方法： 側(cè)臥位，術(shù)側(cè)肢體向上，大轉(zhuǎn)子上方入路，起于大粗隆頂點，向上沿股骨軸線延伸6～8cm。切開皮膚及深筋膜，向后牽開臀大肌，向前牽開臀中肌，沿臀小肌與梨狀肌間隙平行主切口方向切開關(guān)節(jié)囊，按術(shù)前設(shè)計的位置完成股骨頸截骨，髓腔銼成型后植入假體，見圖1。對照組采用經(jīng)典后外側(cè)入路完成關(guān)節(jié)置換。

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)前預(yù)防性使用頭孢呋辛2.26g一次，圍手術(shù)期不再使用抗生素。術(shù)前指導(dǎo)患者適應(yīng)性功能鍛煉，均不放置引流，術(shù)后第1天下地行走并指導(dǎo)患者功能鍛煉。術(shù)后立即拍攝雙髖正位片，患髖側(cè)位X線片。記錄術(shù)后6、12、24h鎮(zhèn)痛藥使用量和術(shù)前、術(shù)后24h VAS評分，是否使用嗎啡由患者疼痛評分決定并由同一組護理人員評價、給藥。兩組采用相同的物理和藥物方法預(yù)防深靜脈血栓。

圖1 后外側(cè)微創(chuàng)手術(shù)入路Fig.1 Posterolateral minimally invasive approachA: 手術(shù)設(shè)計切口自大粗隆上方沿股骨長軸方向延伸6～8cm，延臀小肌與梨狀肌間隙平行主切口方向進入關(guān)節(jié)囊；B: 術(shù)中可見專用拉鉤向后方牽開臀大肌，向前方牽開臀中肌，臀小肌與梨狀肌切口能清楚顯露股骨頸基底部，截骨方向根據(jù)股骨頸和梨狀窩判斷，術(shù)中不需要關(guān)節(jié)脫位

1.4 指標的觀察

手術(shù)時間由盲法控制的統(tǒng)計人員完成記錄，并記錄術(shù)中出血量，術(shù)前、術(shù)后第3天紅細胞壓積差值，圍手術(shù)期失血量的計算應(yīng)用Gross方程： 失血量(blood loss, BL)=PVB×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)，和Nadler-Hidalgo-Bloch方程： 患者血容量(patient blood volume, PVB)=K1×身高height(m)3+K2×體質(zhì)量(kg)+K3(男性： K1=0.3669、K2=0.03219、K3=0.6041，女性： K1=0.3561、K2=0.03308、K3=0.1833)以切開皮膚到縫合完畢作為計時標準。切口長度為術(shù)后2周拆除縫合線時測量得到的傷口長度。實驗者單盲統(tǒng)計非骨折患者術(shù)前、術(shù)后2周、6周的Harris評分，所有患者術(shù)前、術(shù)后2周、6周的SF-36評分(綜合8個子項后遞歸到0～100分值參與研究)。統(tǒng)計術(shù)后所有并發(fā)癥的發(fā)生率，主要包括切口周圍感染、假體周圍感染、深靜脈栓塞、肺栓塞、假體位置不良、脫位、假體松動等。

1.5 倫理學(xué)

本實驗由我院倫理委員會批準并監(jiān)督執(zhí)行，患者及家屬均簽訂知情同意書，并允許隨時退出。實驗未增加患者負擔(dān)，未對患者造成額外傷害。因系老年患者均告知全髖關(guān)節(jié)置換與半髖關(guān)節(jié)置換之間的區(qū)別與各自優(yōu)勢，患者選擇半髖關(guān)節(jié)置換者入組。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床指標比較

實驗組患者的切口長度(圖2)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和圍手術(shù)期出血量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗組在術(shù)后第2周的Harris評分、SF-36評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后6周，各組間評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

圖2 術(shù)后切口情況Fig.2 The incisionof postoperation拆線時關(guān)節(jié)周圍腫脹消失，此時測量的切口長度能更準確的反應(yīng)真實情況，大體觀察，后外側(cè)微創(chuàng)手術(shù)入路較傳統(tǒng)入路較小，切口周圍敷貼的痕跡直觀的反應(yīng)了切口的差異；A： 實驗組采用后外側(cè)微創(chuàng)入路，切口位于大粗隆上方，平行大粗隆方向長度為6～8cm；B： 改良的傳統(tǒng)入路，即使盡量控制切口長度，由于切除外旋肌群的需求，大粗隆水平的切口是必須的，長度為10～12cm；C： 縫合結(jié)束時測量后側(cè)微創(chuàng)入路手術(shù)切口長度

項目對照組實驗組tP切口長度/cm15.27±1.838.47±1.1311.290.000術(shù)中出血量/ml296.58±156.74208.61±36.382.100.044圍手術(shù)期出血量/ml949.85±154.89845.88±108.262.240.033手術(shù)時間/min64.80±7.0255.93±7.543.550.001SF36評分/分 術(shù)前49.13±9.9751.00±9.330.120.907 術(shù)后2周67.07±3.4770.00±3.612.160.039 術(shù)后6周72.33±1.6872.73±1.580.860.396Harris評分/分 術(shù)前30.14±8.6728.60±9.790.240.811 術(shù)后2周37.37±8.5437.62±10.043.220.003 術(shù)后6周83.01±3.5776.17±3.440.990.329嗎啡使用量/mg 6h6.00±4.716.33±3.520.320.754 12h8.67±7.194.33±4.582.020.052 24h7.33±4.585.33±4.811.430.164 總量22.00±10.4916.00±5.732.090.045VAS評分/分 術(shù)前5.13±2.504.93±2.600.060.955 術(shù)后4.13±1.605.20±2.401.170.252

2.2 兩組并發(fā)癥比較

截止實驗結(jié)束各組均未觀察到感染、脫位、深靜脈血栓和假體周圍骨折等并發(fā)癥。術(shù)后X線射片各組假體位置均滿意，見圖3，無因假體位置翻修的病例。

圖3 圍手術(shù)期髖關(guān)節(jié)攝片F(xiàn)ig.3 The radiology of the hipA： 術(shù)前骨盆平片提示股骨頸骨折(頭下型)；B、C： 關(guān)節(jié)置換術(shù)后正、側(cè)位片，提示人工關(guān)節(jié)位置可，后外側(cè)微創(chuàng)入路不影響集體置入；D： 髖關(guān)節(jié)正位片，提示骨折是唯一的病變，不合并髖臼側(cè)的病損，不需要處理髖臼

3 討 論

后路微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，較傳統(tǒng)的后外側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更強調(diào)從肌間隙進入關(guān)節(jié)，有較少的軟組織干擾，特別是保留了外旋肌群，對恢復(fù)髖關(guān)節(jié)原始的力學(xué)特征有較大優(yōu)勢。單就切口長度分析，后外側(cè)微創(chuàng)入路和微創(chuàng)入路較傳統(tǒng)人工關(guān)節(jié)前、后入路均具有明顯優(yōu)勢，與國內(nèi)外的文獻觀點一致[1,6-9]。雖然Goldstein入路[10]和Hardinge入路等小切口(MIS)入路改良了原有切口長度，但這僅限于皮膚切口，暴露過程中依然要切斷外旋肌群，切除后方關(guān)節(jié)囊，并沒有實現(xiàn)全面的微創(chuàng)[8,11-12]。后外側(cè)微創(chuàng)入路由梨狀肌和臀小肌間隙進入關(guān)節(jié)，注重保留關(guān)節(jié)囊，一方面，軟組織創(chuàng)傷較輕，最大程度的恢復(fù)了關(guān)節(jié)周圍軟組織的解剖特征，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，另一方面，對關(guān)節(jié)囊上的本體感覺神經(jīng)感受器破壞輕微，有利于關(guān)節(jié)感覺和運動功能的重塑。術(shù)后2周，Harris評分、SF-36評分展示了后外側(cè)微創(chuàng)入路在關(guān)節(jié)術(shù)后的快速恢復(fù)和更好的患者滿意度方面較傳統(tǒng)入路的顯著優(yōu)勢。對關(guān)節(jié)囊的保留并縫合是本術(shù)式實現(xiàn)快速康復(fù)的重要保證，類似的術(shù)式如直接前側(cè)入路有與我們相似的主張，這一主張在國內(nèi)外日漸受到重視[13]。

后外側(cè)微創(chuàng)微創(chuàng)入路與傳統(tǒng)入路相比，術(shù)中和圍手術(shù)期出血量存在顯著差異，此前一些微創(chuàng)入路與傳統(tǒng)入路的比較研究此結(jié)果存在爭議[9,14-16]。后外側(cè)微創(chuàng)入路在暴露過程中軟組織損傷較小，導(dǎo)致在術(shù)中的顯性出血較少，這在Chow等的研究中得到證實。雙極頭關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血主要集中在股骨頸截骨和股骨髓腔成型階段，即使是股骨頸骨折的患者，在截骨和成型時依然會有大量出血，熟練地操作并盡量減少該步驟的時間是減少術(shù)中出血量的重要保證，術(shù)前手術(shù)設(shè)計、等比列髖關(guān)節(jié)射片和測量對縮短該操作具有意義。

無痛關(guān)節(jié)置換是近年來關(guān)注的焦點，髖關(guān)節(jié)疾病在靜息狀態(tài)下的VAS評分較低，因此術(shù)前和術(shù)后兩組的VAS評分均無法客觀反映關(guān)節(jié)疼痛的改善[17]。本研究術(shù)后無論是后外側(cè)微創(chuàng)入路組和傳統(tǒng)入路組，患者的VAS評分均在6分以下，疼痛均在可以耐受的范圍內(nèi)。嗎啡使用量在各個時間點差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義，與患者的接觸發(fā)現(xiàn)，更多的患者愿意忍受疼痛而不愿意使用曲馬多、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥，這與教育宣講不足和患者對鎮(zhèn)痛藥物的畏懼有關(guān)。在嗎啡使用總量統(tǒng)計中，本研究發(fā)現(xiàn)對照組的使用量超過了后外側(cè)微創(chuàng)入路組，并具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這說明局部肌肉和關(guān)節(jié)囊的保留對減少早期功能鍛煉引發(fā)的疼痛是有意義的，同樣的累計用量與各時間點用量的差異，反應(yīng)了擴大本實驗樣本量的意義，更多中心的數(shù)據(jù)對圍手術(shù)期疼痛控制是有意義的。

在本實驗過程中沒有遇到感染、脫位、深靜脈血栓等并發(fā)癥，沒有患者因假體位置不良而翻修，而外旋肌群和關(guān)節(jié)囊的保留是否會在遠期降低假體的磨損和髖臼侵蝕的發(fā)生率，相信更大樣本量的實驗更長期的隨訪會帶來更多的信息。

根據(jù)Murphy等[18]的經(jīng)驗，后外側(cè)微創(chuàng)入路組切口較小，暴露不如傳統(tǒng)入路充分，特別是放置假體前傾角的參考辨識非常困難，因此該術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線較長，術(shù)前需做充分的分析測量，學(xué)習(xí)階段使用模板技術(shù)和三維CT重建對準確安放假體是有幫助的，本研究未使用模板技術(shù)，術(shù)前常規(guī)行髖關(guān)節(jié)三維CT重建。復(fù)位相對困難是后外側(cè)微創(chuàng)入路的另一個特點，要求術(shù)者團隊的熟練配合，一些復(fù)位技巧的掌握是必要的。但是這些困難并沒有增加假體安放角度的差錯率和術(shù)中假體周圍骨折的發(fā)生率，不會增加額外的手術(shù)時間，而后外側(cè)微創(chuàng)入路的暴露和縫合節(jié)約了整體手術(shù)時間，與傳統(tǒng)入路差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義。

筆者所在的中心在學(xué)習(xí)曲線和實驗中沒有遇到前外側(cè)微創(chuàng)入路中常見的假體位置不良，國外有報道稱早期開展前外側(cè)微創(chuàng)入路時容易出現(xiàn)股骨和大粗隆骨折[6,19-21]，但沒有類似報道出現(xiàn)在后外側(cè)微創(chuàng)入路相關(guān)的研究中。后者是否能避免前外側(cè)微創(chuàng)入路的不足，需要更多的樣本量的多中心實驗證實。

總之，后外側(cè)微創(chuàng)入路較傳統(tǒng)的后外側(cè)入路具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥使用量較少等優(yōu)勢，但較長的學(xué)習(xí)曲線和更有限的手術(shù)視野對術(shù)者團隊帶來了巨大挑戰(zhàn)，需要有更多的數(shù)據(jù)和更長的隨訪對這一術(shù)式給予評價。