趙 娟 周 閣 談 勇 鄒奕潔

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

女子以陰血為主，月經(jīng)胎產(chǎn)以陰血為用，故屬陰體，推動這類物質(zhì)活動的在于陽氣。陰陽互根互用，孤陰則不生，獨陽則不長，陰為偶數(shù)，陽為奇數(shù)，陽奇數(shù)是推動陰發(fā)展的數(shù)律。國醫(yī)大師夏桂成教授潛心研究“7、5、3”奇數(shù)律多年，并認為奇數(shù)律時間指標與女性生殖機能的生長發(fā)育有著密切的關(guān)系。多囊卵巢綜合征（PCOS）是生殖障礙性疾病之一，促排卵治療為其主要治療手段之一，如何準確預測患者的卵巢反應(yīng)性是促排卵治療中極為重要的環(huán)節(jié)。目前預測卵巢反應(yīng)性的常用指標有血清卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、抗苗勒管激素（AMH）等，而利用中醫(yī)藥手段預測卵巢反應(yīng)性的研究尚少，本研究創(chuàng)新性地將“7、5、3”奇數(shù)律與卵巢反應(yīng)性相結(jié)合用于評估促排卵效應(yīng)，旨在探討“7、5、3”奇數(shù)律與卵巢反應(yīng)的相關(guān)性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究所收集的90例病例均來自2015年6月至2016年10月間就診于南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科門診的PCOS患者。將90例符合診斷標準且知情同意的PCOS患者采用隨機數(shù)字表法分為3組：治療組、對照1組、對照2組各30例。3組在年齡、不孕年限、不孕類型、體重指數(shù)（BMI）等方面比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組一般資料比較（±s）

表1 3組一般資料比較（±s）

組 別 例數(shù) 平均年齡（歲）平均不孕年限（月）原發(fā)性不孕癥（例）繼發(fā)性不孕癥（例）B M I（k g/m 2）治療組 3 0 2 8.2 4±1.8 4 1 2 5.6 7±8.8 5 3 1 4 1 4 2 1.9 5±3.2 0對照1組 3 0 2 8.7 7±2.2 8 6 2 5.9 6±1 0.1 8 1 6 1 4 2 1.6 9±2.7 9對照2組 3 0 2 8.7 4±2.0 6 3 2 5.7 9±9.1 7 1 5 1 5 2 1.7 9±2.8 7

1.2 PCOS診斷標準 月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件。另外同時符合下列2項中的1項可確診：（1）高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；（2）超聲表現(xiàn)為PCO。并排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵異常的疾病。[1-3]

1.3 納入標準 （1）符合PCOS診斷標準，年齡大于20歲，小于35歲者；（2）研究前經(jīng)臨床干預對癥治療；（3）2個自然周期B超或BBT監(jiān)測均顯示無排卵；（4）子宮輸卵管碘油造影檢查或?qū)m、腹腔鏡檢查顯示雙側(cè)輸卵管通暢；（5）配偶精液常規(guī)檢查正常；（6）知情同意。

1.4 排除標準 （1）經(jīng)陰道B超檢查合并其他卵巢病變（巧克力囊腫、皮樣囊腫、漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤以及其他卵巢異?；芈暎?；（2）合并有心血管、腎、肝和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾?。唬?）精神病患者；（4）過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；（5）不符合納入標準，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2 治療方法

2.1 對照1組 采用滋陰補陽中藥序貫療法。（1）滋陰方：月經(jīng)周期第5日或口服孕酮類藥物撤藥性出血第5日起口服此方。方藥組成：當歸10g，白芍10g，熟地黃10g，山茱萸10g，菟絲子10g、淮山藥10g。口服至B超監(jiān)測成熟卵泡排出。（2）補陽方：B超監(jiān)測成熟卵泡排出后改服此方。方藥組成：黨參10g，巴戟天10g，續(xù)斷10g，補骨脂10g，淫羊藿10g，淮山藥10g。排卵后服用12d。中藥煎劑每日1劑，早晚分服200mL。

2.2 對照2組 采用COS周期（CC+HMG+HCG）療法。于月經(jīng)周期第4日起口服克羅米芬（CC）50mg/d，連服5d，周期第4日起加用尿促性腺激素注射劑（HMG）75U隔日肌注，第10日陰道B超監(jiān)測卵泡大小及子宮內(nèi)膜厚度，酌情調(diào)整HMG用量，直至卵泡發(fā)育成熟，成熟卵泡直徑大于18mm當日肌注絨促性素（HCG）10000U，指導同房，HCG注射48h后B超監(jiān)測成熟卵泡是否排出。排卵后予以健黃體治療。排卵后12d查血β-HCG，確定妊娠后予以保胎治療，直至B超檢查顯示孕囊和胎心搏動，則判斷為臨床妊娠。

2.3 治療組 滋陰補陽中藥序貫療法聯(lián)合COS周期（CC+HMG+HCG）療法。

3 療效觀察

3.1 內(nèi)分泌指標 所有患者治療前早卵泡期檢查血清卵泡刺激素（FSH）、抗苗勒管激素（AMH）。

3.2 有效性指標 臨床妊娠周期數(shù)、周期妊娠率、FORT指數(shù)。

3.3 數(shù)律時間指標 3數(shù)律者：經(jīng)后期天數(shù)為3的倍數(shù)；5數(shù)律者：經(jīng)后期天數(shù)為5的倍數(shù)；7數(shù)律者：經(jīng)后期天數(shù)為7的倍數(shù)；以上時間數(shù)律均為奇數(shù)，排除偶數(shù)。偶數(shù)律者：經(jīng)后期天數(shù)為偶數(shù)，并排除與3、5、7的倍數(shù)重合的數(shù)[4]。

3.4 療效判定標準 痊愈：血β-HCG陽性，B超檢查顯示孕囊和胎心搏動好；有效：治療周期中B超監(jiān)測，有成熟卵泡排出但未受孕；無效：治療周期中B超顯示無成熟卵泡發(fā)育。[5]

3.5 統(tǒng)計學方法 結(jié)果采用SPSS 21.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，F(xiàn)ORT指數(shù)與FSH、AMH間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析和多元線性回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.6 治療結(jié)果

3.6.1 3組臨床療效比較 見表2。

表2 3組臨床療效比較 例

3.6.2 數(shù)律時間指標比較 根據(jù)數(shù)律時間指標將患者分成4組，3、5、7數(shù)律組與偶數(shù)律組的FORT指數(shù)由高到低依次是5數(shù)律組＞7數(shù)律組＞3數(shù)律組＞偶數(shù)律組。奇數(shù)律組、偶數(shù)律組的FORT指數(shù)與FSH進行Pearson相關(guān)分析均提示P＞0.05，不能認為FORT指數(shù)與FSH之間具有相關(guān)性。奇數(shù)律組、偶數(shù)律組FORT指數(shù)與AMH進行相關(guān)性分析（P＜0.05），可以認為FORT指數(shù)與AMH之間具有相關(guān)性。奇數(shù)律組FORT指數(shù)與周期妊娠率進行相關(guān)性分析（P＜0.05），可以認為FORT指數(shù)與周期妊娠率之間呈正向直線相關(guān)。見表3。

表3 數(shù)律時間指標比較

4 討論

PCOS是目前無排卵性不孕癥的最主要原因之一。PCOS患者因卵泡發(fā)育停滯，無成熟卵泡而不孕，故治療重點在于如何恢復PCOS排卵功能或成功促排卵，而準確預測患者的卵巢反應(yīng)性是促排卵治療中極為重要的環(huán)節(jié)。滋陰補陽中藥序貫是談勇教授結(jié)合夏桂成教授中藥調(diào)周法理論并遵循現(xiàn)代生殖醫(yī)學卵巢周期性變化，創(chuàng)新性地將中藥調(diào)周四期理論簡化為經(jīng)后滋陰、經(jīng)前補陽兩階段論治。經(jīng)過多年的臨床和實驗研究，滋陰補陽中藥序貫與促排卵結(jié)合治療多種生殖障礙性疾病療效顯著。

《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。三七，腎氣平均，故真牙生而長極。四七，筋骨堅，發(fā)長極……”[6]，女子一生經(jīng)歷腎氣“盛”“壯”“衰”“竭”的生理變化，此即最早提出女子“七”的生殖數(shù)律理論，而此與西方生理學規(guī)律不謀而合。女子以陰血為主，月經(jīng)胎產(chǎn)以陰血為用，故屬陰體，此與男子相對立。夏桂成教授潛心研究“7、5、3”奇數(shù)律多年，前期大樣本臨床研究中發(fā)現(xiàn)以行經(jīng)天數(shù)而論，女子行經(jīng)以“7天”“5天”“3天”者居多，而為偶數(shù)如“2天”“4天”“6天”者較少，符合“7、5、3”奇數(shù)律規(guī)律[4，7]。因此“7、5、3”奇數(shù)律最大的意義在于女性生殖機能中特別是月經(jīng)周期中陰長形式的時數(shù)規(guī)律。而月經(jīng)周期存在陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律，陰長期即經(jīng)后期，亦即西醫(yī)學的卵泡期，為腎陰、天癸滋長的階段，此階段亦普遍存在“7、5、3”奇數(shù)律，因此“7、5、3”奇數(shù)律在推斷演算陰長數(shù)律依據(jù)的同時可預測卵泡發(fā)育成熟的時間，預測卵巢反應(yīng)性。

AMH是由卵巢顆粒細胞分泌合成，在卵泡募集中具有重要作用，同時參與了優(yōu)勢卵泡的選擇，且能較FSH更早地反映卵巢功能。AMH在提示卵巢功能上具有更強的特異性、可靠性和穩(wěn)定性。目前大量研究顯示，AMH與3～8mm的卵泡正相關(guān)且重復性好。卵泡輸出率（FORT）是另一反映卵巢反應(yīng)性的客觀指標，是研究卵泡反應(yīng)調(diào)節(jié)的有效工具。FORT計算方式是指HCG注射日直徑在16～22mm之間的卵泡個數(shù)（即PFC）除以基線時直徑在3～8mm的卵泡（即AFC）個數(shù)。本研究顯示奇數(shù)律組FORT指數(shù)高于偶數(shù)律組，且周期妊娠率隨FORT指數(shù)的升高而升高，奇數(shù)律組、偶數(shù)律組FORT指數(shù)與AMH之間具有相關(guān)性，且奇數(shù)律組FORT指數(shù)與周期妊娠率之間呈正向直線相關(guān)。提示符合“7、5、3”奇數(shù)律者妊娠率相對較高，且符合“7、5、3”奇數(shù)律者AMH與FORT指數(shù)之間具有相關(guān)性。故可推測符合“7、5、3”奇數(shù)律者，可在改善卵巢反應(yīng)性的同時提高妊娠率。但是具體提高卵巢反應(yīng)性的機制有待做進一步臨床和實驗研究。本研究從臨床療效指標、奇數(shù)律時間指標科學評價夏桂成教授“7、5、3”奇數(shù)律，并將“7、5、3”奇數(shù)律與卵巢反應(yīng)性相結(jié)合用于評估促排卵效應(yīng)，為科學探討卵巢反應(yīng)與奇數(shù)律時間指標相關(guān)性提供科學依據(jù)，但還有待于臨床更大樣本深入考證。