“黃柏敗毒湯”保留灌腸治療大腸濕熱型潰瘍性直腸炎30例臨床研究

丁照亮 胡海華 曹 軍 杜少慶 許 倩 范宜堂 都美杰

（日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東日照276800）

潰瘍性直腸炎屬于炎癥性腸病的一種，炎癥病變局限于直腸，50%的潰瘍性直腸炎患者起病較輕，但是癥狀難以控制，易于復發(fā)，很難根治，不同患者之間進展差異很大，常見治療方法如氨基水楊酸、激素以及免疫抑制劑、生物制劑等，因其肝腎毒性、依賴性高以及高額費用等問題給患者帶來較大困擾[1]。本病屬臨床難治病。我科應用自制中藥黃柏敗毒湯對大腸濕熱型潰瘍性直腸炎患者30例進行灌腸治療取得了較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究觀察對象為本院肛腸科2017年1月至2018年1月治療的輕中度潰瘍性直腸炎患者，選取60例患者采用數(shù)字表法隨機分為2組，每組各30例。治療組：男14例，女16例；平均年齡（43.2±10.9）歲；病程（11.2±1.3）月；病情程度輕度13例，中度17例。對照組：男16例，女14例；平均年齡（45.1±11.6）歲；病程（12.6±1.2）月；病情程度輕度15例，中度15例。2組患者性別、年齡、病程、病情程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照2012年中華醫(yī)學會消化道分會制定的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[2]制定以下診斷標準：（1）持續(xù)或反復發(fā)作的泄瀉，每日4～6次，可伴有黏液膿血便或合并里急后重、腹痛，并可伴隨全身癥狀；（2）結腸鏡檢查：直腸黏膜散在充血、紅斑，可有接觸性出血或自發(fā)性出血；（3）病理可見隱窩結構、上皮異?；蜓仔越?。具備以上條件（1）及（2）或（3）項中任何一項可擬診為本病。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 根據(jù)2010年中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病委員會制定的《潰瘍性結腸炎中西醫(yī)結合診療指南（草案）》[3]擬定：大便帶黏液膿血，時有腹痛，伴里急后重，肛門墜脹不適，舌紅、苔黃膩，脈弦滑或濡數(shù)。

1.3 納入標準 （1）符合潰瘍性直腸炎診斷標準和中醫(yī)證型診斷標準，病變范圍局限于直腸者；（2）1周內(nèi)電子結腸鏡檢查支持診斷；（3）年齡在18～70歲，性別不限。

1.4 排除標準 （1）有嚴重心肺疾病等重大內(nèi)科疾病者；（2）妊娠期、經(jīng)期婦女；（3）重度腸炎者；（4）伴有其他嚴重肛周疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組 取復方黃柏液（山東漢方制藥有限公司，國藥準字Z10950075，100mL/瓶）50mL，用溫開水調(diào)勻至100mL，藥物溫度在31～33℃之間，灌腸方法：每天睡前患者排空大便后，將一次性吸痰管以石蠟油潤滑后插入肛門內(nèi)12cm左右，患者取左側臥位，緩慢注入100mL，灌藥完畢后左側臥位30分，再右側臥位30分，再仰臥30min，囑患者保留2h以上，使藥液充分吸收。每晚保留灌腸1次。

2.2 治療組 采用黃柏敗毒湯保留灌腸。藥物組成：黃柏18g，敗醬草30g，馬齒莧12g，白頭翁12g，苦參15g，黃連9g，赤石脂12g，白花蛇舌草12g，赤芍9g，三七9g，地榆炭9g，白及9g，生甘草6g。煎藥方法：將藥物置于砂鍋中，加入超過藥物2cm左右的涼水浸泡30分鐘，武火煮開，再轉文火煎煮20分即可，濾出第1次藥液。同法煎煮濾出第2次藥液，將2次藥液混勻，將藥液溫度保持在31～33℃。灌腸方法同對照組。每晚保留灌腸1次。

2組療程均為4周，治療期間停用其他治療腸炎的藥物。所有患者入院后均采取清淡飲食，并給予心理疏導。

3 療效觀察

3.1 療效標準 根據(jù)2012年中華醫(yī)學會消化病學組《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[2]制定的療效標準擬定：（1）治愈：臨床癥狀消失，鏡檢直腸黏膜正常；（2）顯效：主要臨床癥狀基本消失，鏡檢直腸黏膜散在充血水腫，大便常規(guī)正常；（3）有效：主要臨床癥狀、中醫(yī)癥候改善，鏡檢直腸黏膜可見紅斑；（4）無效：臨床癥狀、鏡檢無變化或加重。

3.2 觀察指標 主要包括患者治療前后的以下指標：（1）腹痛程度；（2）腹瀉次數(shù)；（3）黏液膿血便；（4）肛門墜脹；（5）白介素6水平；（6）鏡下評分。

臨床癥狀評分按照2012年中華醫(yī)學會消化病學組《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[2]擬定。按照腹瀉：無癥狀，正常，計0分；3～4次/d，輕度，計1分；4～6次/d，中度，計2分；6次以上/d，重度，計3分。黏液膿血便：無癥狀，計0分；少量計1分；中等量，計2分；大量，計3分。腹痛及肛門下墜程度分為：無、輕度、中度、重度，分別計0分、1分、2分、3分。

腸鏡下黏膜病變評分參考修正的Baron標準制定[4]。0級：正常黏膜，0分；Ⅰ級：黏膜充血、血管紋理減少，1分；Ⅱ級：黏膜紅斑，接觸性出血，2分；Ⅲ級：黏膜自發(fā)性出血，3分；Ⅳ級：黏膜散在潰瘍，4分。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，根據(jù)觀察指標和數(shù)據(jù)的不同，計量資料采用（±s）表示；計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為有差異，具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組臨床療效比較 見表1。

3.4.2 2組癥狀積分、腸鏡評分及炎癥介質(zhì)比較 見表2。

3.5 不良反應 兩種方法未見嚴重不良反應，均是安全有效的治療方式。

表1 治療組與對照組患者臨床療效比較 例

表2 治療組與對照組治療前后的癥狀積分、鏡檢情況及白介素6水平比較

4 討論

潰瘍性直腸炎是黏膜病變局限于直腸的一種炎癥性腸病，近年來臨床發(fā)病率呈逐年增高趨勢，而且發(fā)病人群趨向年輕化，發(fā)病特點為起病較輕，病程呈現(xiàn)復發(fā)和緩解交替，很難根治，生活質(zhì)量較正常人群嚴重下降，給病人和家屬帶來大量與疾病相關的軀體和社會心理負擔。

本病的發(fā)病機制可歸納為濕遏脾陽，腸胃損傷，致運化失常，清濁不分。濕盛則濡泄，濕熱下迫致大腸脈絡受損，腐敗為膿血。中藥黃柏敗毒湯方中以黃柏清利大腸濕熱而止泄痢，重用敗醬草，通暢陽明氣機，排膿止痢而解腹痛，二藥共為君藥。馬齒莧解熱毒而止痢，白頭翁為治陽明熱毒血痢之要藥；苦參、黃連清熱燥濕；赤石脂可澀腸止瀉生肌止血；白花蛇舌草助黃柏清解熱毒；以上諸藥可助君藥清熱毒而止瀉痢，排膿血而止腹痛，并有生肌止血之功，共為臣藥。配以苦微寒之赤芍可清熱涼血活血散瘀，可解陽明熱毒壅盛；甘溫三七可止血、散瘀定痛，二藥寓止血于活血之中，是為“止血而不留瘀”；地榆炭擅止血斂瘡治便血證；白及可止血生肌，為收斂止血之要藥；以上諸藥為佐，可涼血止血，兼有生肌化瘀之功。甘草補益脾氣可緩諸藥之寒涼為使。全方苦寒為主、酸澀為輔、功擅清熱解毒，燥濕止痢，集涼血止血、收斂止血、祛瘀止血于一身，使?jié)駸岬们?，瀉痢得止，腹痛得消，墜脹得解，并止血而不留瘀。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)本方中諸多藥物可降低炎癥性腸病的炎癥介質(zhì)，修復腸道潰瘍，對本病有較好的治療作用。如黃柏具有抗菌作用，能殺滅腸道多種致病菌，能促進潰瘍創(chuàng)面愈合，并可降低促炎因子的含量。敗醬草可降低患者炎癥介質(zhì)如白介素6水平。白頭翁可調(diào)節(jié)炎癥因子，保護直腸黏膜屏障，白及、地榆、三七具有明顯的促進潰瘍修復的作用。[5-8]

直腸病變的患者采取中藥保留灌腸后，直腸局部可保持較高的中藥藥液濃度，提高中藥作用時間，減少中藥用量，在保證療效的同時降低藥物不良反應的發(fā)生。我科以保留灌腸的方式對潰瘍性直腸炎進行治療，通過腸壁黏膜吸收藥物，作用更直接，效果更明顯。而且本治療方法費用較低，操作簡單，而本病常見治療方法如氨基水楊酸、激素以及免疫抑制劑生物制劑等，具有肝腎毒性、依賴性以及費用高等缺陷，中藥灌腸很好地提高了患者治療的依從性及生活質(zhì)量。同時本研究發(fā)現(xiàn)本藥對于腹瀉次數(shù)的治療與復方黃柏液相比，無明顯差異，因此在今后的臨床實踐中應進一步增加對減少腹瀉次數(shù)方面的研究，以期提高療效。